1 Topographie générale de l'abdomen (parois et contenu) L'abdomen représente la partie du tronc située au-dessous du diaphragme.

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1 1 Topographie générale de l'abdomen (parois et contenu) L'abdomen représente la partie du tronc située au-dessous du diaphragme. 7

2 Fig Vue antérieure du cadre osseux 1. Colonne lombaire 2. Os coxal* (aile iliaque) 3. Symphyse pubienne 4. Sacrum 5. Promontoire 6. Ligne arquée* de l'ilium* 8

3 1 - LES PAROIS Fig. 2 - Vue antérieure du cadre osseux Les parois de l'abdomen sont ostéo-musculaires et aponévrotiques. 1. LE CADRE OSSEUX (Fig. 1 et 2). 1. Il est constitué par : en arrière (et sur la ligne médiane) : la colonne vertébrale (1) (soit, à ce niveau, la 12 9 vertèbre thoracique et les 5 vertèbres lombaires), flanquée par la très volumineuse masse des muscles spinaux extenseurs ; en haut : la partie inférieure de la cage thoracique, avant tout les 7 ou 8 dernières côtes (et le processus xiphoïde*) où s'insèrent les muscles pariétaux de l'abdomen; en bas : le bassin, c'est-à-dire les 2 os coxaux* (2), réunis en avant par la symphyse pubienne (3) et articulés en arrière avec le sacrum (4). 2. Dans son ensemble, le bassin (pelvis) a la forme d'un entonnoir: dont la partie supérieure, comprise entre les 2 ailes iliaques (fosses iliaques, droite et gauche), constitue le cc grand bassin»; et dont la partie inférieure constitue un récessus : cc le petit bassin» (ou cavité pelvienne vraie), communiquant avec le reste de la cavité abdominale par le détroit supérieur, limité par: - le promontoire (5) en arrière ; - la symphyse pubienne (3) en avant ; - et la ligne arquée* de l'ilium* (6) latéralement. 2. LES MUSCLES ET FASCIAS* (APONÉVROSES) Fixés sur ce cadre osseux, des muscles et des fascias* circonscrivent la cavité abdominale. A. En bas : le périnée (Fascicule «Petit bassin»). C'est une cloison musculo-aponévrotique comportant 3 plans successifs. Les muscles élévateurs de l'anus (1 ), très puissants, constituent le plan inférieur et représentent la limite inférieure de l'abdomen. B. En haut : le diaphragme (2) (Fascicule«Thorax»). C'est une cloison musculo-aponévrotique mobile, jouant un rôle majeur dans la physiologie respiratoire. Ayant la forme d'une coupole inserrée sur le pourtour inférieur de la cage thoracique, elle remonte à l'intérieur même du thorax osseux. Fig Coupe frontale Ainsi, les viscères abdominaux les plus hauts situés (rate, foie, estomac) sont masqués par le thorax osseux et méritent le nom d'organes thoraco-abdominaux, particuliers par leur pathologie traumatique (ils peuvent être lésés lors des traumatismes du thorax), et leur abord chirurgical (souvent assez malaisé). 9

4 C. Latéralement : une sangle musculo-aponévrotique. Tendue entre le squelette thoracique (partie inférieure) et la ceinture pelvienne, elle ferme la cavité abdominale ; on lui reconnaît 2 segments : 1. Un segment antéro-latéral, constitué lui-même de 2 portions : une portion latérale, formée de chaque côté par la superposition de 3 muscles plats et lar~es : oblique externe* (1 ), oblique interne* (2) et transverse de I abdomen (3) ; une portion antérieure, formée de chaque côté de la ligne médiane par les muscles droits de l'abdomen* (4) (et les inconstants muscles pyramidaux de l'abdomen). 4 4 Fig Vue antérieure (schéma) 2. Un segment postérieur, ou lombaire, constitué par la superposition de 4 plans musculo-aponévrotiques : 1 "' plan, superficiel : muscle oblique externe* (1) et muscle grand dorsal (5) avec son aponévrose d'insertion, l'aponévrose lombaire (6) ; 2 plan : muscle oblique interne* (2) et muscles dentelé postérieur* et inférieur* ; 3 plan : aponévrose postérieure du muscle transverse (3) et masse des muscles spinaux extenseurs (7) (débordant sur les plans adjacents) ; 4 plan : muscle carré des lombes (8). Au total, on peut individualiser à l'abdomen 6 parois : 2 parois antéro-latérales ; 2 parois postérieures ; 1 paroi supérieure le diaphragme (fascicule «Thorax»); Fig Coupe horizontale 1 paroi inférieure : le plancher pelvien (fascicule «Petit Bassin»). 10

5 Il - LE CONTENU La cavité abdominale est subdivisée en 2 grandes régions : la cavité péritonéale, en avant ; l'espace rétro-péritonéal, en arrière. 1. LA CAVITÉ PÉRITONÉALE. A. Définition, généralités. Fig. 6 - Coupe horizontale en L Le péritoine. C'est une membrane séreuse, constituée de 2 feuillets : - feuillet pariétal (1) (péritoine pariétal), tapissant la face profonde des parois (antérieure et postérieure) ; - feuillet viscéral (2) (péritoine viscéral), tapissant la face superficielle des viscères abdominaux (tube digestif et annexes). Ces feuillets délimitent ainsi une cavité virtuelle : la cavité péritonéale (3). 2. Mésos, ligaments et replis. Mésa (4) : c'est une réflexion péritonéale reliant à la paroi un segment du tube digestif. Ligament : c'est une réflexion péritonéale reliant 2 organes entre eux, ou reliant à la paroi un organe (autre que le tube digestif). Pli (ou repli) : c'est une réflexion péritonéale possédant un bord libre. Omentum* (5) (épiploon) : c'est un terme en principe réservé à une grande lame péritonéale. Fig. 7 - Coupe parasagittale droite. 3. Évolution embryologique. La disposition initiale, simple chez l'embryon (tube digestif sagittal, relié à la paroi par 1 méso dorsal), est considérablement modifiée au cours du développement par 3 mécanismes principaux ; tout se passe comme s'il se produisait : - un allongement important du tube digestif; - une rotation de certaines portions (rotation de 270 de l'anse ombilicale) ; - enfin, un accotement de certains segments au péritoine pariétal postérieur (6). Ainsi, on peut opposer : - Les viscères «fixés» au péritoine pariétal postérieur «primitif» (7) ; le feuillet péritonéal, qui les recouvre en avant, constitue finalement le péritoine pariétal postérieur «définitif» (8) ; - les viscères «libres», reliés au péritoine pariétal postérieur par un méso libre (4). 11

6 B. Topographie générale. a. VISCÈRES FIXES ET VISCÈRES LIBRES. 1. Viscères fixes. Divers viscères apparaissent fixes, «accolés» aux plans postérieurs : - face postérieure du foie, dans l'aire du ligament coronaire (1) ; - œsophage abdominal (2) et fundus* (3) ; - duodénum (4) (sauf le segment initial) ; - pancréas (5) (sauf la queue) ; - côlon ascendant (6), angles droit (7) et gauche (8), côlon descendant (9) Fig. 8 - Vue antérieure des accotements péritonéaux. Tous ces plans d'accotement peuvent être clivés chirurgicalement (ces organes pouvant être mobilisés), notamment : - le mésoduodénum* accolé (fascia de Treitz), fixant le duodénum (4) et la tête du pancréas (5) ; - le mésocôlon ascendànt* accolé (fascia de Toldt droit), fixant le côlon ascendant (6) et l'angle droit (7) ; - le mésocôlon descendant* accolé (fascia de Toldt gauche), fixant l'angle gauche (8), le côlon descendant (9) et le corps du pancréas (prolongement supérieur du fascia). 2. Viscères libres : divers viscères apparaissent << libres», reliés soit aux plans postérieurs, soit aux viscères voisins : foie (10), rate (11), estomac (12) (sauf le fundus*), queue du pancréas (13), jéjuno-iléum*, caecum (14) (totalement libre), côlon transverse, côlon sigmoïde. b. ÉTAGES SUS ET SOUS-MÉSOCOLIQUES. L'importance du mésocôlon transverse (15), unissant à la paroi postérieure le côlon transverse, est considérable : il subdivise en 2 étages la cavité abdominale : 1. L'étage sus-mésocolique, avec la rate, le foie, l'œsophage abdominal, l'estomac, les 2 ~remières parties du duodénum, la quasitotalité du pancréas (à I exception du processus uncinatus). Fig. 9- Coupe horizontale en L1 (sus-mésocolique). 2. L'étage sous-mésocolique, avec le côlon (latéralement), le jéjuno iléum* (relié à la paroi par le mésentère), le processus uncinatu: (du pancréas) et les 2 dernières portions du duodénum. 12

7 c. BOURSE OMENTALE* (ARRIÈRE-CAVITÉ DES ÉPIPLOONS). 1. Les divers organes de l'étage sus-mésocolique sont reliés entre eux par différentes formations péritonéales : Petit omentum* (1) (petit épiploon), tendu entre la petite courbure gastrique (2), la partie supérieure du duodénum (3) et le hile du foie (4). Fig Vue antérieure d'ensemble. Grand omentum* (5) (grand épiploon) : - constitué par 4 feuillets péritonéaux (les 2 feuillets antérieurs prolongeant vers le bas les 2 feuillets péritonéaux de l'estomac), il adhère au bord antérieur du côlon transverse (6); ~ - sa portion supérieure, située entre grande courbure gastrique (7) et côlon transverse (6), porte le nom de ligament gastro-colique (8). Ligament gastro-splénique* (9), reliant la partie haute de la grande courbure gastrique au hile de la rate (versant antérieur). 8 5 Ligament phrénico-splénique* (10) (pancréatico-splénique), reliant la queue du pancréas au hile de la rate (versant postérieur) et contenant le pédicule vasculaire de la rate (il constitue donc son véritable «méso»). Fig Coupe parasagittale gauche. 2. Toutes ces formations délimitent, entre la face postérieure de l'estomac (11 ), le mésocôlon transverse (12) et le péritoine pariétal postérieur (13), un diverticule de la grande cavité péritonéale : la bourse omentale* (14) (ou arrière-cavité des épiploons). Limites. Aplatie d'avant en arrière (cavité yirtuelle), elle est limitée par : - en arrière : le péritoine pariétal postérieur (13) ; - en avant : l'estomac (11 ), la partie supérieure du duodénum (mobile), le petit omentum* (1) (à droite), et le ligament gastro-colique (8) (en bas) ; - en bas : le mésocôlon transverse (12); Fig Coupe horizontale en L1. - à gauche : le-s ligaments gastro-splénique* (9) (en avant) et phrénico-splénique* (10) (en arrière). 13

8 Foramen épiploïque* (1) (hiatus de Winslow) : la bourse omentale* est ouverte à droite et communique avec la grande cavité péritonéale par un orifice, le foramen épiploïque*, compris entre : - en avant : la partie droite du petit omentum* (2) (contenant le pédicule hépatique), ou ligament hépato-duodénal ; - en arrière : le péritoine pariétal postérieur (3) ; - en haut : le lobe caudé du foie (4). Fig Coupe parasagittale droite (par le foramen épiploïque*) Subdivisions de la bourse omentale* : - entrée de la bourse omentale* (foramen bursae omentalis) : o 2 vaisseaux (nés de l'aorte et gagnant la grande cavité péritonéale) soulèvent le péritoine : artère gastrique gauche* (en haut et à gauche) ; artère hépatique (5) (en bas et à droite); o des artères déterminent ainsi 2 «faux» vasculaires, limitant une zone rétrécie marquant l'entrée de la bourse omentale*; - vestibule de la bourse omentale* : c'est la partie droite de la bourse omentale* située entre le foramen épiploïque* et l'entrée de la bourse omentale* ; - récessus omental inférieur* : c'est la partie gauche de la bourse omentale*, située à gauche de l'entrée de la bourse omentale*; - récessus omental supérieur* : c'est le prolongement supérieur de la bourse omentale*, situé entre œsophage et veine cave inférieure. 2. L'ESPACE RETRO-PÉRITONÉAL. 1. Définition. C'est l'espace situé en arrière du péritoine pariétal postérieur (primitif) (3). 2. Contenu. Il contient (englobés dans un tissu conjonctif cellulograisseux plus ou moins abondant) : Latéralement (régions rétro-péritonéales latérales) : les reins (6) les uretères et les surrénales (7). Dans la région médiane (région rétro-péritonéale médiane) : les gros vaisseaux prévertébraux (aorte abdominale à gauche (8), veine cave inférieure à droite (9); les lymphatiques sous-diapragmatiques et les chaînes nerveuses ganglionnaires sympathiqueà. CONCLUSION Fig Coupe horizontale en L 1. On peut opposer : - les organes rétro-péritonéaux, situés en arrière du péritoine pariétal postérieur primitif ; - les viscères digestifs cc accolés», situés entre le péritoine pariétal postérieur primitif et le péritoine postérieur définitif, chirurgicalement décollables (dans le plan des fascia d'accolement). 14