Tachycardies à complexe large. S KNECHT CHU Brugmann
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- Didier Plamondon
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1 Tachycardies à complexe large S KNECHT CHU Brugmann
2 GUIDELINES Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77
3 GUIDELINES Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77
4 Tachycardies à complexes larges Tachycardie ventriculaire TPSV/FA avec aberration de conduction (fonctionnelle ou préexistante) Tachycardie de réentrée A-V antidromique TPSV avec faisceau accessoire FA avec faisceau accessoire
5 QRS élargis: Exclusion de causes non cardiaques Gazométrie (acidose, troubles ioniques, ). Surdosage médicamenteux (antiarythmiques)
6 Surdosage flécaïnide / hyperkaliémie
7 Règle d or Une tachycardie à complexes larges est d origine ventriculaire jusqu à preuve du contraire Traiter TV comme TPSV: (adénosine, isoptine) => collapsus Traiter TPSV comme TV (amiodarone, Classe I, DCC) => peu de risque DD en aigu: être sensible = ne pas rater une TV quitte à traiter une TPSV comme une TV mais pas l inverse
8 Principes généraux 85 % tachy QRS large = TV (>120 ms) >90 % si ancien infarctus Pas d algorithmes complexes Dissociation AV => TV (ne pas prendre en compte les crochetages dans le QRS) Capture, fusion => TV Si pas bloc de branche classique => TV Moins utile: tolérance, fréquence, régularité
9 Critères diagnostiques Antécédents de cardiopathie ischémique? Analyse de l ECG antérieur Ondes Q de nécrose (cardiopathie ischémique) Bloc de branche Même aspect (supraventriculaire) Différent (ventriculaire) Onde delta (90 % TPSV)
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11 Principes généraux 85 % tachy QRS large = TV (>120 ms) >90 % si ancien infarctus Pas d algorithmes complexes Dissociation AV => TV (ne pas prendre en compte les crochetages dans le QRS) Capture, fusion => TV Si pas bloc de branche classique => TV Moins utile: tolérance, fréquence, régularité
12 Dissociation A-V? Relation entre l activité des oreillettes et des ventricules P>QRS : en faveur d une origine supraventriculaire (attention aux bi-tachycardies) QRS>P : en faveur d une origine ventriculaire (VPP =1) QRS=P : impossible de faire la différence
13 Dissociation A-V? TV avec conduction rétrograde 2/1
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15 Complexes de capture et/ou fusion On distingue : Capture : complexe ventriculaire d origine «sinusale» Fusion : complexe ventriculaire résultant de l activité supraventriculaire et ventriculaire Très bonne valeur prédictive en faveur d une TV
16 Critères diagnostiques
17 Critères diagnostiques
18 Critères diagnostiques
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20 Aspect de bloc de branche typique?
21 Bloc de branche droit
22 Bloc de branche gauche
23 Critères diagnostiques Si aspect de retard droit En V1 0,95 Signe des oreilles de lapin 0,90 0,95 0,78 En faveur d une tachycardie ventriculaire En faveur d une aberration de conduction
24 Critères diagnostiques En V6 Si aspect de retard droit R/S<1 0,87 1,0 0,93 1,0 1,0 En faveur d un tachycardie ventriculaire En faveur d une aberration de conduction
25 Critères diagnostiques TSV avec aberration de conduction à type de BBD (aspect de BBD typique)
26 Critères diagnostiques Onde monophasique en V1 et R/S < 1 en V6
27 Critères diagnostiques Onde monophasique en V1 et QS en V6
28 Critères diagnostiques En V1 Si Aspect de retard gauche Onde r étroite Onde R large >30ms crochetage Pente raide > 60ms (0,96) En faveur d une tachycardie ventriculaire En faveur d une aberration de conduction
29 Critères diagnostiques En V6 Si Aspect de retard gauche QR QS 1,0 Se 1,0 En faveur d une tachycardie ventriculaire En faveur d une aberration
30 Critères diagnostiques TSV avec aberration de conduction à type de BBG (aspect de BBG typique)
31 Critères diagnostiques TV avec morphologie de BBG (BBG «bizarre»)
32 Autres critères utiles
33 Critères diagnostiques Concordance: rarement dans les TSV avec aberration Concordance négative (QS de V1 à V6) Concordance positive (R ou Rs de V1 à V6) NB: concordance positive dans les TSV antidromiques sur voie accessoire postérieure G
34 Critères diagnostiques TV avec concordance négative (QS de V1 à V6)
35 TV avec concordance positive (R ou Rs de V1 à V6)
36 European Heart Journal (2007) 28,
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38 TV idiopathique, chambre de chasse du VD
39 TV idiopathique du VG
40 DONC: TV jusque preuve du contraire Qu est ce qui pourrait permettre de se diriger plus vers un diagnostic de tachycardie supraventriculaire cas de tachycardie à complexes larges: La présence d un QRS identique en rythme sinusal La présence d un aspect de bloc de branche typique La présence d un faisceau accessoire connu
41 Tachycardie antidromique
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45 Traitement TV Amiodarone>lidocaïne (Am J Cardiol. 2002;90: ) 150 mg 10 minutes, à répéter, max 2.2G/24 heures Procaïnamide CEE synchrone sous sédation (toujours prêt)
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48 QT long/torsades de pointe Facteurs favorisants: Diurétique Antiarythmique (sotalex, cordarone) Antidépresseurs, neuroleptiques Quinolones, méthadone Souvent non soutenu (< 30 sec) Peut enchaîner sur une vraie FV S.D (2)
49 Mesures QT
50 Mesures QT LE: LQTS experts; S1: students during first test; S2: students during second test; AE: arrhythmia experts; C: cardiologists; NC: noncardiologists.
51 Traitement torsades de pointe sur QT long CEE Stop médicaments prolongeant le QT (!pas de cordarone!) Potassium/ Magnésium Accélérer le rythme >120 bpm (isuprel, pace externe)
52 CONCLUSION Quelle arythmie?
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