BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SALARIE

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1 BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SALARIE Contrat Frais de Santé facultatif individuel de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants À RETOURNER IMPÉRATIVEMENT DÛMENT COMPLÉTÉ À GPS ROMORANTIN CEDEX Informations souscripteur (salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR) Cadre réservé : Mme Mlle M. Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse :... Code postal : Ville :... Téléphone : (recommandé) :...@... N de Sécurité sociale : Date de naissance : / / Régime Sécurité sociale : Général Alsace - Moselle Situation de famille : Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Nom de votre employeur : N SIRET(voir dernier bulletin de paie) : Adhésion (je coche les cases correspondant à mon choix) OUI, je demande à souscrire pour moi-même l option : SURCO 1 SURCO 2 OUI, je demande à souscrire pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint et/ou enfants à charge) la formule : Base CCN Base CCN + SURCO 1 Base CCN + SURCO 2 Ticket Modérateur Noms, Prénoms Date de naissance N de Sécurité sociale Régime Sécurité sociale Conjoint... / / Général Alsace - Moselle 1 er enfant... / / Général Alsace - Moselle 2 e enfant... / / Général Alsace - Moselle... / / Général Alsace - Moselle Le contrat prend effet au tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription Date d effet : 0 1 / / 2 0 sous réserve que le salarié souscripteur ait au moins un mois civil complet d ancienneté dans son entreprise. Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion que je vais recevoir après l enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d adresser dans ce délai à : GPS ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : «Je déclare renoncer à l adhésion au contrat Santé individuel HCR n et demande le remboursement de la somme que j ai versée». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce courrier par GPS. Toutefois, si des prestations m ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. J autorise le transfert d informations entre la Sécurité Sociale et GPS afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE). Important : Si vous y renoncez vous devez envoyer à GPS les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission» : Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur au 01/01/2011, valant note d information. Fait à :... Le : / / Signature du souscripteur : Ces information sont nécessaires à la gestion de votre dossier et peuvent être transmises à d'autres entités du Groupe Audiens. Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant, et d'opposition à leur transmission, auprès d'audiens Prévoyance, à exercer en écrivant à Groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen Vanves Cedex AUDIENS PRÉVOYANCE Institution de Prévoy ance du Group e Audiens : 74 rue Jean Bleuzen, VANVES Autorisation de prélèvement mensuel J autorise GPS Gestion Prestation Service à prélever sur mon compte bancaire ou postal le montant des cotisations, pour le compte de l organisme assureur compétent. En cas de non-exécution, je serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à annulation de ma part, à vous notifier en temps utile. Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis, à la condition qu il présente la provision nécessaire, du montant de tout avis de prélèvement qui sera remis à mon nom par GPS Gestion Prestation Service SAS. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrais régler le différent avec l organisme ci-dessus désigné. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution desdites opérations hors de l extrait de compte que vous m adressez, ni éventuellement, de leur non-exécution. TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER : Nom :.Prénom :. Adresse :.. Code Postal : Ville :.. DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER : Établissement Code N de compte Clé Guichet N national d émetteur ORGANISME CRÉANCIER GPS - Gestion Prestation Service SAS Siège Social : 51 avenue Hoche Paris cedex 08 NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER : Nom :..... N et Rue : Code Postal : Ville :.... Date : Signature : TRÈS IMPORTANT, REMPLIR CE COUPON INTÉGRALEMENT en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire

2 COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE AU 01/01/2011 à la charge exclusive du salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR Cotisations mensuelles pour le salarié Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 6,40 Surco 1 5,30 Surco 2 10,60 Surco 2 8,50 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 2 4,20 Surco 2 4,20 Cotisations mensuelles pour les ayants droit du salarié (non couverts par le régime de l entreprise) FORMULES moins FORMULES moins ( ) TM 23,30 40,00 15,90 TM 15,90 27,00 10,60 Base CCN 44,40 62,20 26,40 Base CCN 30,70 43,00 19,10 Base CCN + Surco 1 51,80 72,50 30,70 Base CCN + Surco 1 37,10 51,90 22,10 Base CCN + Surco 2 57,10 79,90 33,10 Base CCN + Surco 2 41,30 57,80 24,40 Cotisations mensuelles pour les ayants droit du salarié (déjà couverts par le régime de l entreprise) Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié + ayants droit Surco 1 6,40 10,30 3,80 Surco 1 5,30 8,90 3,20 Surco 2 10,60 17,70 6,40 Surco 2 8,50 14,80 5,10 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Surco 2 4,20 7,40 2,60 Surco 2 4,20 7,40 2,60 RAPPEL DES MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un bénéficiaire, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. Pièces à fournir pour souscrire Votre relevé d identité bancaire. Copie de l attestation sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE de vos ayants droit. Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale. Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant,

3 SALARIE SOUSCRIPTEUR CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTE DE LA BRANCHE DES HOTELS-CAFES RESTAURANTS Vous êtes salarié d une entreprise entrant dans le champ d application de l Accord Collectif du 6 octobre 2010 relatif à la mise en place d un régime professionnel de frais de santé dans la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants. A ce titre, vous bénéficiez au minimum du régime obligatoire conventionnel de frais de santé mis en place par cet Accord. Dans le cadre du dispositif HCR Santé, il est possible qu un régime complémentaire au régime conventionnel ait été mis en place dans votre entreprise (SURCO 1 ou SURCO 2 pour vous seul ou pour vous et vos ayants droit). Dans ce cas, le montant des cotisations tient compte du régime «surcomplémentaire» dont vous bénéficiez par l intermédiaire de votre entreprise. Si vous souhaitez améliorer vos garanties, étendre votre couverture aux membres de votre famille ou souscrire des garanties différentes pour ces derniers, vous avez la possibilité de le faire en remplissant le bulletin de souscription ci-joint. Les contrats sont directement liés au régime professionnel dont vous bénéficiez en qualité de salarié d une entreprise relevant du champ d application de l accord nommé ci-dessus. Ils sont assurés par Audiens Prévoyance. GPS Gestion Prestation Service est le gestionnaire administratif de ces contrats pour la souscription, le remboursement des prestations et le prélèvement des cotisations. GPS ROMORANTIN CEDEX Téléphone : gestion@gpam.fr DATE D EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D OPTION (sous conditions) Pour une souscription au bénéfice d ayant(s) droit : Les garanties prennent effet au 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. La souscription pour un nouveau bénéficiaire (conjoint/enfant) est considérée comme une nouvelle souscription et entraîne l'application du délai de carence d'un mois sur l'optique et le dentaire. Tous les ayants droit bénéficient du même contrat. DURÉE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT Le contrat prend effet au 1 er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription (sous réserve que le dossier soit complet). Le contrat expire le 31 décembre suivant. Sous réserve des dispositions prévues au titre de la «cessation des garanties», il se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année. Document non contractuel A noter : la souscription d un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au tôt, qu à compter du 1er jour du mois suivant un mois civil complet d ancienneté dans l entreprise à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. Pour une souscription améliorant les garanties du salarié et/ou de ses éventuels ayants droit : Les garanties prennent effet au 1 er jour du mois civil suivant la réception de la demande de souscription, à l exception des postes optique et dentaire dont les garanties entrent en vigueur à l issue d un délai de carence fixé à un mois. Pour les salariés ayant au moins un mois civil complet d ancienneté dans l entreprise au 1 er janvier 2011 il ne sera appliqué aucun délai de carence pour la souscription d un contrat individuel avant le

4 POUR QUELLES PERSONNES POUVEZ-VOUS SOUSCRIRE DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES FACULTATIVES? Vous pouvez souscrire un contrat de frais de santé à titre personnel pour les personnes ci-dessous désignées en contrepartie d une (des) cotisation(s) supplémentaires(s) en fonction des contrats choisis : Vous-même, au titre d une amélioration des garanties Surco 1 ou Surco 2 ; Et / ou votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de PACS ; Et/ ou vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint : - considérés par la sécurité sociale comme à votre charge ou à celle de votre conjoint, en application de l article L du Code de la Sécurité sociale ; - âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l Union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ; - âgés de moins de 28 ans, sous contrat d apprentissage ; - âgés de moins de 26 ans à condition qu ils soient à la recherche d un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et qu ils soient fiscalement à charge ; - handicapés, quel que soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21ème anniversaire de la carte d invalide civil. Le conjoint ou les enfants adhèrent en tant que membre de la famille d un salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR. LES CONDITIONS DU BÉNÉFICE DES OPTIONS Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. ci-dessous «Cessation des garanties»). L amélioration de garantie est possible à tout moment. Le changement pour une option moins forte n est possible qu à l issue d une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1 er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l issue de la période de 2 ans. CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants : Cessation des garanties du régime de base professionnel en cas de rupture du contrat de travail ou de cessation du maintien des garanties au titre de l article 14 de l accord national interprofessionnel du 11 janvier Dans ces deux cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus. Il appartient alors à l ancien salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR de souscrire pour lui seul ou pour lui et ses ayants droit un contrat individuel pour continuer à bénéficier des garanties. Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions décrites dans les conditions générales. Résiliation volontaire à la date d échéance du contrat. À la seule initiative du salarié souscripteur, il est possible de résilier par anticipation le contrat souscrit dans les situations suivantes : changement de situation de famille ou chômage total du salarié ou en cas d'adhésion à un régime obligatoire d'entreprise (concerne le conjoint ou le salarié). La résiliation prend effet à la fin du mois qui suit la réception de la demande. Toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans à compter de la date d'adhésion à la précédente couverture (Cf. ci-dessus «Les conditions du bénéfice des options»). 2

5 TABLEAU DES GARANTIES Contrats Frais de Santé facultatifs individuels de la Branche des Hôtels-Cafés-Restaurants NATURE DES FRAIS BASE CCN BASE CCN + SURCO 1 BASE CCN + SURCO 2 Ticket modérateur HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE - Frais et honoraires chirurgicaux 110% BRSS 400% BRSS - Frais de séjour 110% BRSS 400% BRSS - Forfait hospitalier - Chambre particulière 25 par jour 35 par jour 50 par jour - Frais de lit d accompagnant 15 par jour 20 par jour 30 par jour MEDECINE COURANTE - Consultations, Visites de généralistes et spécialistes 50% BRSS 80% BRSS - Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux 50% BRSS 80% BRSS - Analyses médicales - Radiologie - Auxiliaires médicaux - Prothèses autres que dentaires 65% BRSS 65% BRSS 65% BRSS - Petit appareillage - Ostéopathie, chiropractie, étiopathie 20 / consultation 20 / consultation 20 / consultation (limité à 80 / an) (limité à 80 / an) (limité à 80 / an) PHARMACIE - Frais pharmaceutiques DENTAIRE - Soins dentaires - Inlays, Onlays 250% BRSS 300% BRSS - Prothèses dentaires prises en charge par la SS 250% BRSS 300% BRSS - Prothèses dentaires non prises en charge par la SS sur la base 250% BRSS sur la base 300% BRSS sur la base (pilier de bridge sur dent saine, à l exception des implants) d un SPR 50 d un SPR 50 d un SPR 50 - Orthodontie acceptée par la SS 166% BRSS 216% BRSS 266% BRSS - Orthodontie non prise en charge par la SS sur la base 150% BRSS sur la base sur la base (assuré de moins de 25 ans) d un TO 90 d un TO 90 d un TO 90 OPTIQUE - Verres (par verre) 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3,5% PMSS 3% PMSS + selon la correction du verre : Unifocaux (selon la dioptrie) de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS + selon la correction du verre : Unifocaux (selon la dioptrie) de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS + selon la correction du verre : Unifocaux (selon la dioptrie) de 0 à 4 : + 1,75% PMSS de 4,25 à 6 : + 2,65% PMSS pour l appareillage optique par an et par bénéficiaire (verres, monture, lentilles correctrices) de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS de 6,25 à 8 : + 3,50% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS à partir de 8,25 : + 5,25% PMSS Multifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) Multifocaux (selon la dioptrie) de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 0 à 4 : + 4,40% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 4,25 à 6 : + 5,60% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS de 6,25 à 8 : + 5,95% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS à partir de 8,25 : + 6,30% PMSS - Monture 100 tous les 140 tous les 160 tous les 2 ans / bénéficiaire 2 ans / bénéficiaire 2 ans / bénéficiaire - Lentilles correctrices prises en charge 126 / an / bénéficiaire 140 / an / bénéficiaire 190 / an / bénéficiaire par la Sécurité sociale (y compris jetables) - Lentilles correctrices non prises en charge 126 / an / bénéficiaire 140 / an / bénéficiaire 190 / an / bénéficiaire par la Sécurité sociale (y compris jetables) CURES THERMALES acceptées par la Sécurité sociale, y compris transport et hébergement MATERNITE - Forfait maternité ou adoption 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant 8% PMSS / enfant Néant - Chambre particulière (8 jours maximum) 1,5% PMSS / jour 1,5% PMSS / jour 2% PMSS / jour Non remboursable AUTRES REMBOURSEMENTS - Transport accepté 35% BRSS 35% BRSS 35% BRSS - Pilule et patch contraceptif non remboursés 1% PMSS / an / bénéficiaire 1% PMSS / an / bénéficiaire 1% PMSS / an / bénéficiaire ACTES DE PREVENTION - Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la SS) 80 / an / bénéficiaire 90 / an / bénéficiaire 95 / an / bénéficiaire - Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale BRSS : Base de remboursement de la Sécurité sociale. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou des bénéficiaires ci-dessus visés, après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit (hors forfait maternité ou adoption). Les actes inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique (cf. Conditions générales). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les salariés ayant un mois civil complet d emploi dans l Entreprise Adhérente bénéficient des garanties de façon rétroactive pour les soins engagés à compter de leur date d embauche sauf pour les frais d optique et dentaire. 3

6 COTISATIONS MENSUELLES PAR PERSONNE AU 01/01/2011 À la charge exclusive du salarié d une entreprise relevant de la CCN HCR AMELIOREZ VOTRE COUVERTURE : cotisations mensuelles pour le salarié Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 1 6,40 Surco 1 5,30 Surco 2 10,60 Surco 2 8,50 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié seul ou salarié + ayants droit Surco 2 4,20 Surco 2 4,20 COUVREZ VOTRE FAMILLE : cotisations mensuelles pour les ayants droit du salarié (non couverts par le régime de l entreprise) FORMULES moins FORMULES moins ( ) TM 23,30 40,00 15,90 TM 15,90 27,00 10,60 Base CCN 44,40 62,20 26,40 Base CCN 30,70 43,00 19,10 Base CCN + Surco 1 51,80 72,50 30,70 Base CCN + Surco 1 37,10 51,90 22,10 Base CCN + Surco 2 57,10 79,90 33,10 Base CCN + Surco 2 41,30 57,80 24,40 AMELIOREZ LA COUVERTURE DE VOTRE FAMILLE : cotisations mensuelles pour les ayants droit du salarié (déjà couverts par le régime de l entreprise) Régime en place dans l entreprise : niveau CCN salarié + ayants droit Surco 1 6,40 10,30 3,80 Surco 1 5,30 8,90 3,20 Surco 2 10,60 17,70 6,40 Surco 2 8,50 14,80 5,10 Régime en place dans l entreprise : niveau CCN + SURCO 1 salarié + ayants droit Surco 2 4,20 7,40 2,60 Surco 2 4,20 7,40 2,60 PIECES A FOURNIR POUR SOUSCRIRE Votre relevé d identité bancaire. Copie de l attestation sécurité sociale délivrée avec la carte VITALE de vos ayants droit. Concubinage : attestation sur l honneur de vie maritale. Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de Solidarité. Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, copie du contrat d apprentissage, copie de l attestation vitale délivrée par le régime étudiant, Obtenez d informations Auprès de GPS au & Sur les sites dédiés : ou MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS MENSUELLES Les cotisations ci-dessus sont prélevées d avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par le délégataire de gestion GPS Gestion Prestation Service SAS, pour le compte de l organisme assureur. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d un bénéficiaire, résiliation, ) non communiquée avant l appel de cotisations, ne sera prise en compte qu au titre de l appel de cotisations suivant. 4