Informations du Patient. Entourage (personnes référentes) Médecin traitant. Consultation demandée par. Motif de la consultation. Situation familiale

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1 Date du jour de l inclusion : N Informations du Patient Nom Date de naissance Sexe Commune de naissance CP Prénom Age Adresse actuelle Ville Téléphone CP Portable Entourage (personnes référentes) Nom Lien de parenté Téléphone Portable Médecin traitant Nom Adresse CP Tél Prénom Ville Fax Consultation demandée par Médecin traitant : Médecin spécialiste: préciser :.. P.M.I : Médecin scolaire : L'enfant : Les parents : Autre : préciser.. Motif de la consultation Esthétique Moqueries à l'école Difficultés à faire du sport Raison médicale Autre (préciser) Caisse d affiliation Régime d affiliation Situation familiale Parents en couple : oui non NR Si non : Age de l enfant à la séparation : Famille monoparentale : oui non NR Famille recomposée : père mère Garde principale :père mère alternée NR Version dossier informatisée.04/07 1

2 Mode de garde Après l'école : Mère Père Grands-parents autre membre de la famille assistante familiale ASE Voisins seul autre En dehors des périodes scolaires :Mère Père Grands-parents autre membre de la famille assistante familiale ASE Voisins seul autre Cantine : oui non NR Scolarité Classe actuelle : Orientation scolaire : Classe redoublée : Origine géographique des parents Origine géographique des parents Profession des parents actif Père Mère Consanguinité parentale : Antécédents familiaux Rang dans la fratrie Age (ans) Poids (kg) Taille (cm) IMC * Sexe Décès Mère Père 1 e enfant 2 ème enfant 3 ème enfant 4 ème enfant Autre enfant : Version dossier informatisée.04/07 2

3 Facteurs de risque vasculaire chez les parents et grands parents Parents Grands-Parents Obésité oui non oui non Diabète oui non oui non Hypercholestérolémie oui non oui non Hypertension oui non oui non Problèmes cardio-vasculaires prématurés oui non oui non Antécédents personnels Naissance Poids (kg) : Taille (cm) : Terme (SA): Durée de l'allaitement maternel (mois) : Age de la diversification (mois Pathologies autres que l obésité : Allergie/asthme :oui non NR Pathologie neurologiques : epilepsie maladie neuromusculaire Retard psychomoteur léger retard psychomoteur IMC autre : Pathologie carcinologique : Pathologie endocrinienne Pathologie osseuse Autre Prise médicamenteuse : dépakine antiépileptique neuroleptique corticoïde oral Antidépresseur antihistaminique substitution hormonal Autre : Historique de l IMC Date Poids (kg) Taille (cm) IMC Calcul automatique Age du rebond (ans, mois) : Version dossier informatisée.04/07 3

4 Age du début de l obésité (> 97ème percentile): Facteurs déclenchants : oui non Si oui : accident ou maladie de l enfant Maladie/ décès d un proche Maltraitance/placement Difficultés sociales Déménagement Autre Prise en charge antérieure oui non Si oui : diététicien Médecin traitant Pédiatre Endocrinologue MECS JOE Bilan en hospitalisation (JEN) Autre : Habitudes alimentaires Habitudes alimentaires culturelles : oui non Petit déjeuner : 0 :absent 1 :incomplet ou excès 2 : correct Goûter : 0 :absent 1 :incomplet ou excès 2 : correct Grignotages : 0 : oui 1 : non Boissons sucrées :0 : quotidiennes 1 : irrégulières 1 : non Se ressert à table : 0 : oui 1 : non Fruits et légumes quotidiens en nombre : Commentaire : Nombre d'heure par semaine : à l'école : h : mn Activité physique en dehors : h : mn Club de sport (lequel) : Athlétisme Badminton Basket-ball Boxe Course à pied Danse Equitation Escrime Football Gymnastique Handball Hockey Judo Natation Rugby Tennis Vélo, VTT Volley-ball Autre : Activités sportives des parents : Athlétisme Badminton Basket-ball Boxe Course à pied Danse Equitation Escrime Football Gymnastique Handball Hockey Judo Natation Rugby Tennis Vélo, VTT Volley-ball Autre Activités sportives avec les parents : Athlétisme Badminton Basket-ball Boxe Course à pied Danse Equitation Escrime Football Gymnastique Handball Hockey Judo Natation Rugby Tennis Vélo, VTT Volley-ball Autre Commentaire : Version dossier informatisée.04/07 4

5 Mode de vie : ville campagne Hygiène de vie Trajet domicile école : A pieds (ou en vélo, patinette ) : 0 : non 1 : oui Durée par jour : (H :mn) Télévision jeux vidéo Durée par jour d école : (H :mn) Durée par jour en dehors de l école : (H :mn) Télévision dans la chambre : :oui non NR Nombre d heures de sommeil par nuit : Comportement psychologique Existence d'un trouble psychologique : Trouble anxieux Dépressif Restriction Hyperphagie Instabilité psychologique Trouble du comportement Trouble du sommeil Maladie psychotique Prise en charge psychologique : Prise en charge autre (orthophonie, psychomotricité) : Difficultés sociales : Motivation de l enfant : oui non NR Motivation des parents : Mère : oui non NR Père : oui non NR Version dossier informatisée.04/07 5

6 Première consultation Accompagné par : Mère Père Grands-parents autre membre de la famille Frère/sœur Ami(e) seul Autre : EXAMEN Anthropométrie : Poids (kg) : Taille (cm) : PC IMC : Z score (calcul automatique)* : Tour de taille : cm Puberté : Stade selon Tanner :.P(1à5) A(1à5) S ou G (1à5) Date des premières règles : / / / Troubles des règles : oui non NR Tension artérielle : Pouls : Morbidité associée à l'obésité : Vergetures oui non NR Intertrigo oui non NR Gynécomastie oui non NR Hirsutisme oui non NR Acanthosis nigricans oui non NR Dyspnées et/ ou toux à l'effort oui non NR Ronflements nocturnes oui non NR Trouble de la statique vertébrale oui non NR Anomalies des membres inférieurs oui non NR Hépatomégalie oui non NR Céphalées oui non NR Caries dentaires oui non NR Autres oui non NR préciser: Autres anomalies cliniques : Version dossier informatisée.04/07 6

7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan complémentaire : ambulatoire Hospitalier (Les examens avec * doivent être systématiques) Age osseux* : ans mois Glycémie* : g/l Insulinémie : mu/l Cholesterol *: g/l Triglycerides* : g/l Cholesterol HDL LDL HDL/LDL TSH* : mu/l Prescription médicale spécifique: Consultation diététique Consultation médecine sport Bilan psychologique Explorations complémentaires prescrites: HGPO Holter TA Test aptitude effort Enregistrement de sommeil Version dossier informatisée.04/07 7

8 Synthèse et décisions thérapeutiques Croissance staturale : régulière avance infléchissement Obésité : degré 1 degré 2 Familiale oui non Evolue depuis l âge de : ans Contexte de : alimentation environnement activité physique complications : - gynécologique - orthopédique - pédopsychiatrique - facteurs de risque cardio-vasculaire - autre : Consentement inclusion RéPOP signé : Parents Enfants Décision de niveau Ambulatoire strict Niveau I Prochaine consultation dans.. mois Avis hospitalier Niveau II bilan de morbidité : obésité degré 2, risque cardio-vasculaire bilan de complications avis : échec de prise en charge antérieure avis : éducation thérapeutique. avis : avant centre participation à une recherche clinique Niveau III lequel Définition des partenaires de proximité Acteur : nom, Coordonnées specificité Accompagnateur ; Autres : nom coordonnées, specificité Version dossier informatisée.04/07 8

9 Objectifs thérapeutiques (Choisir deux objectifs) Activité physique structurée : Sport Durée : HH :mn Fréquence : /semaine Lutte contre sédentarité : Heures d écran par jour : Marche quotidienne : HH :mn HH :mn Diététique : petit déjeuner : en prendre modifier NR Goûter : : en prendre modifier NR Grignotage : : diminuer arrêter NR Boissons sucrées : : diminuer arrêter NR Quantité : : diminuer NR Fruits et légumes : : en prendre augmenter NR Evolution souhaitée de l IMC diminuer stabiliser Carnet de suivi donné: oui non Version dossier informatisée.04/07 9

10 CONSULTATION DE SUIVI Date : Accompagné par : Mère Père Grands-parents autre membre de la famille Frère/sœur Ami(e) seul Autre : Interventions depuis dernière consultation : Médecin scolaire PMI Médecin du sport psychiatre éducateur sportif diététicien kinésithérapeute médecin spécialiste psychologue autre : Examen Anthropométrie : Poids (kg) : Taille (cm) : PC IMC : Z score (calcul automatique)* : Tour de taille : cm Puberté : Stade selon Tanner :.P(1à5) A(1à5) S ou G (1à5) Date des premières règles : / / / Troubles des règles : oui non NR Tension artérielle : Pouls : Evolution des anomalies cliniques : Habitudes alimentaires : évolution Petit déjeuner : 0 :absent 1 :incomplet ou excès 2 : correct Goûter : 0 :absent 1 :incomplet ou excès 2 : correct Grignotages : 0 : oui 1 : non Boissons sucrées :0 : quotidiennes 1 : irrégulières 1 : non Se ressert à table : 0 : oui 1 : non Fruits et légumes quotidiens en nombre : Commentaire : Nombre d'heure par semaine : à l'école : h : mn Activité physique : évolution en dehors : h : mn Club de sport (lequel) : Athlétisme Badminton Basket-ball Boxe Course à pied Danse Equitation Escrime Football Gymnastique Handball Hockey Judo Natation Rugby Tennis Vélo, VTT Volley-ball Version dossier informatisée.04/07 10

11 Autre : Activités sportives des parents : Activités sportives avec les parents : Commentaire : Hygiène de vie : évolution Trajet domicile école : A pieds (ou en vélo, patinette ) : 0 : non 1 : oui Durée par jour : (H :mn) Télévision jeux vidéo Durée par jour d école : (H :mn) Durée par jour en dehors de l école : (H :mn) Nombre d heures de sommeil par nuit : Prise en charge psychologique : Comportement psychologique : évolution Prise en charge autre (orthophonie, psychomotricité) : Motivation de l enfant : oui non NR Motivation des parents : Mère : oui non NR Père : oui non NR Depuis la dernière consultation : Suivi de synthèse et décisions thérapeutiques Durée* : poids* : IMC* : mois kg Changements diététiques rapportés (enfant)* : oui non Objectif atteint : oui non partiellement Changements diététiques rapportés ( famille) : oui non Changements d activité physique de l enfant : oui non Objectif atteint : oui non partiellement Changements d activité physique famille oui non Changement sédentarité (enfant) oui non Objectif atteint : oui non partiellement Changement de niveau? Ambulatoire strict Niveau I Prochaine consultation dans.. mois Avis hospitalier Niveau II bilan de morbidité : obésité degré 2, risque cardio-vasculaire bilan de complications avis : échec de prise en charge antérieure avis : éducation thérapeutique. avis : avant centre participation à une recherche clinique Niveau III Séjour en centre lequel Version dossier informatisée.04/07 11

12 Prescription médicale spécifique Consultation diététique oui non NR Consultation médecine du sport oui non NR Consultation psychologique Suivi proposé. oui non NR Changement de partenaires Acteur : nom, Coordonnées specificité Accompagnateur ; Autres : nom coordonnées, specificité Objectifs thérapeutiques (Choisir deux objectifs) Activité physique structurée : Sport Durée : HH :mn Fréquence : /semaine Lutte contre sédentarité : Heures d écran par jour : Marche quotidienne : HH :mn HH :mn Diététique : petit déjeuner : en prendre modifier NR Goûter : : en prendre modifier NR Grignotage : : diminuer arrêter NR Boissons sucrées : : diminuer arrêter NR Quantité : : diminuer NR Fruits et légumes : : en prendre augmenter NR Evolution souhaitée de l IMC diminuer stabiliser Version dossier informatisée.04/07 12