Introduction 1ère cause de décès chez l adulte jeune. 85% des TTF sont secondaires à des AVP. 75% des TFT sont des polytraumatisés. 15% des décès des

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1 Traumatisme Fermé du Thorax en Imagerie N CHERNI, N HAMIDA, L LAHMAR, A LABIB, S JOUINI EVREUX - FRANCE 1

2 Introduction 1ère cause de décès chez l adulte jeune. 85% des TTF sont secondaires à des AVP. 75% des TFT sont des polytraumatisés. 15% des décès des accidentés de circulation sont des TFT. 2

3 Introduction La prise en charge des TTF représente un défi pour le radiologue qui a la responsabilité de l'interprétation immédiate du bilan radiologique d'entrée de ces patients. Le cliché standard du thorax en incidence AP, reste au premier plan dans l'évaluation initiale des lésions thoraciques nécessitant un traitement urgent. 3

4 Introduction L échographie, Réalisée en urgence pour la recherche de lésions traumatiques des organes intra abdominaux Permet grâce à la voie sous-xiphoïdienne, la recherche de collection liquidienne pleurale ou péricardique et grâce à la voie intercostale le bilan des lésions cardiaques et de certaines lésions aortiques. 4

5 Introduction La TDM Permet un bilan complet, à condition que le patient soit hémodynamiquement stable. Détecte plus que 80% des lésions qui passent inaperçues sur les radiographies et qui nécessitent un traitement. 5

6 Introduction Reconstructions MPR en TDM Ces reconstructions jouent un rôle de premier plan dans l'évaluation de certaines structures anatomiques, telles que le rachis. Sont très utiles dans la transmission des résultats aux urgentistes et chirurgiens, Permettent information concise, simple et complète. 6

7 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 7

8 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 8

9 1. Traumatisme de la paroi thoracique a) Emphysème sous-cutané b) Fractures costales c) Fractures sternales d) Volets costaux 9

10 A) Emphysème sous-cutané Pé Présent td dans 15%d des cas Peut être le résultat: Fractures costales Extension d'un pneumomédiastin. Lésion traumatique trachéo-bronchique. Se traduit par des hyperclartés adjacentes au tissu adipeux sous-cutané et aux plans musculaires. 10

11 A) Emphysème sous-cutané La tomodensitométrie i permet d'identifier: Un emphysème sous-cutané minime un pneumothorax ou une lésion pulmonaire sous- jacente, masqués sur les radiographies par un emphysème sous-cutané massif. 11

12 Emphysème sous cutané minime associé à un discret décollement pleural apical gauche non visible sur les Radiographies 12

13 Discret emphysème sous cutané en regard d une fracture costale. 13

14 Emphysème sous cutané massif masquant sur les Radiographies un pneumothorax droit avec pneumomédiastin. 14

15 Reconstructions ti 2D: Emphysème sous cutané remontant jusqu au cou avec pneumothorax droit et pneumomédiastin 15

16 B) Fractures costales Les plus fréquemment rencontrées: 80%. Multiples dans 85 %, Les Radiographies permettent de les détecter seulement dans 40 % des cas +++ Leur individualisation est facilitée par le scanner multicoupe avec reconstructions volumiques. 16

17 B) Fractures costales L échographie : peut être utile en dehors de toute urgence. Il est possible de visualiser la solution de continuité ité corticale qui apparaît sous forme d une ligne hyperéchogène interrompue. L échographie est aussi sensible que la radiographie dans cette indication. permet de plus de détecter un éventuel décollement pleural associé minime non détecté é par les radiographies Cependant, cette technique reste de pratique moins courante dans les circonstances d urgences 17

18 B) Fractures costales L utilité de la recherche des fractures costales réside uniquement dans la détection de leurs complications potentielles et la prévention des complications : lésions pleurales: pneumothorax, hémothorax lésions parenchymateuses pulmonaires lésions hémorragiques des vaisseaux intercostaux ou mammaires internes pouvant nécessiter une embolisation endovasculaire percutanée en urgence

19 B) Fractures costales Par ailleurs, la recherche de fracture des dernières côtes est indispensable du fait de l association fréquente à des lésions traumatiques diaphragmatiques, rénales, hépatiques ou spléniques. Les fractures des premières côtes surviennent souvent dans des accidents violents, source de traumatisme sévère, leur gravité réside dans leur proximité des vaisseaux cervicaux et des voies aérodigestives qui peuvent être lésés soit directement, soit secondairement par l hématome posttraumatique. 19

20 Fracture costale avec emphysème sous cutané modéré 20

21 Fracture costale avec fracture luxation sterno-claviculaire 21

22 Fracture costales bien visible sur les reconstructions 3D 22

23 Fracture costales bien visible sur les reconstructions 3D 23

24 C) Fractures sternales Représentent 5 % des TTF La visualisation directe de la fracture est rarement possible sur les radiographies de face. Si l état du patient le permet, les radiographies du sternum de profil sont souvent plus sensibles. Peuvent se traduire sur ces radiographies par un élargissement du médiastin, en rapport avec un hématome rétrosternal (atteinte des vaisseaux mammaires internes) 24

25 C) Fractures sternales Diagnostic différentiel: hémo-médiastin médiastin secondaire à un traumatisme tism myocardique ou aortique, lésion rare et de très mauvais pronostic +++ La TDM permet de distinguer ces deux situations l'une de l'autre, ainsi que de mettre en évidence le trait de fracture au niveau du sternum grâce aux reconstructions 2D et 3D. 25

26 Fracture sternale repérée sur les coupes axiales 26

27 Fracture sternale facilement mise en évidence sur les Reconstructions 3D 27

28 Fracture sternale facilement mise en évidence sur les Reconstructions 3D 28

29 Fracture sternale facilement mise en évidence sur les Reconstructions 3D 29

30 Fracture sternale facilement mise en évidence sur les Reconstructions 3D avec soustraction. 30

31 Fracture sternale: hématome retro sternal responsable d un élargissement du médiastin sur les Rx standard 31

32 Fracture sternale facilement mise en évidence sur les Reconstructions 3D avec soustraction. 32

33 D) Volets costaux Environ 1% des TTF. Un volet costal nécessite au moins trois fractures costales adjacentes, chacune des côtes concernée étant fracturée en au moins 2 points. Il correspond à une portion isolée du reste de la paroi thoracique, animée d'un mouvement respiratoire paradoxal qui conduit à une défaillance respiratoire d aggravation rapide et dans 40 % des cas à la mort. Leurs mise en évidence est facilitée par les reconstructions volumiques au scanner. 33

34 D) Volets costaux Un volet thoracique antérieur peut être présent lorsque les fractures costales sont associées à une fracture sternale. 34

35 Volets costaux avec emphysème sous cutanée Abondant suite a un TTF 35

36 Volets costaux avec emphysème sous cutanée Abondant suite a un TTF 36

37 Large contusion pulmonaire droite suite à un TTF avec multiples fractures costales : Fractures des costales multiples réalisant des volets, bien visualisées avec les reconstructions 3D volumiques. 37

38 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 38

39 2. Traumatisme du diaphragme Présentes dans 8 % des TTF Les lésions traumatiques du diaphragme sont de diagnostic difficile et passent souvent inaperçues à l admission. Témoignant souvent d un traumatisme très sévère et les signes radiographiques sont non spécifiques. 39

40 2. Traumatisme du diaphragme Ils résultent : soit d'un mécanisme de décélération soit d'une élévation soudaine de la pression intra abdominale consécutive au traumatisme. La région postéro-latérale de la coupole diaphragmatique représente le point faible où se produit le plus souvent la rupture. 40

41 2. Traumatisme du diaphragme Radiographies du thorax en incidence AP : Coupole diaphragmatique ascensionnée, Déformée ou floue (signe du pseudo diaphragme) Clartés digestives intra-thoracique Fractures dernières côtes fréquentes 41

42 2. Traumatisme du diaphragme TDM: épaississement ou interruption localisée du diaphragme, dont les berges sont parfois soulignées par des franges graisseuses d'origine abdominale. En cas de rupture diaphragmatique, la TDM démontrent les viscères abdominaux herniés à travers la rupture plutôt que la rupture elle-même. 42

43 2. Traumatisme du diaphragme Lesviscèresabdominauxherniéssont: sont l'estomac, la sonde naso-gastrique décrit un trajet intra thoracique anormal en J inversé l'intestin grêle ou le côlon, avec, occasionnellement, un signe du «collet» le foie, qui peut adopter un configuration en «champignon» ou en «bouchon de champagne». 43

44 2. Traumatisme du diaphragme La Radiographie du thorax à une sensibilité de 65 %, mais une spécificité limitée de 35 %. La TDM, avec des reconstructions multiplanaires à une sensibilité de 78 % et de 50 %, pour les ruptures diaphragmatiques gauche et droite respectivement, tandis que sa spécificité est de 100 %. 44

45 Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche évoquant sa rupture dans un contexte d AVP 45

46 Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche évoquant sa rupture dans un contexte d AVP, confirmation au scanner avec issue d anses digestives et de la graisse mésentérique. 46

47 Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche évoquant sa rupture dans un contexte d AVP, confirmation au scanner avec issue d anses digestives et de la graisse mésentérique. 47

48 Surélévation de la coupole diaphragmatique droite suite à un traumatisme thoracique violent Suite à un AVP. 48

49 TDM avec reformations coronales: Rupture diaphragmatique G; ascension de la coupole G et de l estomac opacifié 49

50 Rupture diaphragmatique G: ascension de l estomac opacifié entre l oreillette G et l aorte thoracique descendante 50

51 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 51

52 3. Traumatisme de la plèvre A) Pneumothorax B) Hémothorax 52

53 A) Pneumothorax Présent dans 50 % des cas 2ème lésion la rencontrée après les fx costales. Résulte: le plus souvent d'une rupture traumatique d'une bulle d'emphysème. Parfois,conséquence d'une lacération pulmonaire ou d un effet Macklin Plus rarement, d'une lésion trachéobronchique. 53

54 A) Pneumothorax L'air Lair une fois introduit dans l'espace pleural se répartit dans les régions les moins déclives. Rx standard en décubitus dorsal: montre des signes radiologiques discrets mais spécifiques peut détecter plus de 95 % des pneumothorax dépassant 200 millilitres. 54

55 A) Pneumothorax Selon le siège: 1. Les pneumothorax antéromédiaux (70 %) : créent une hyperclarté linéaire à l'interface poumon-médiastin, médiastin, si bien que le bord médiastinal apparaît anormalement bien délimité. 2. Les pneumothorax sous-pulmonaires (25 %): se traduisent par la présence d'un croissant aérique séparent le poumon et la coupole diaphragmatique. 55

56 A) Pneumothorax 3. Les pneumothorax apicaux : classiquement observés sur les Rx standard du thorax obtenus en position debout. 4. Les pneumothorax postéromédiaux clarté linéaire longeant le bord gauche de l'aorte laorte thoracique descendante ou le bord droit des tissus paraspinaux, descendant jusque dans le récessus costo- phrénique. 56

57 A) Pneumothorax L échographie réalisée au lit du patient avec une sonde de haute fréquence, peut montrer le décollement pleural de faible abondance sous forme d échos de réverbérations sous pariétales,, avec une sensibilité meilleure que les radiographies. Pour les pneumothorax de faible abondance le scanner reste toujours le meilleur examen devant sa haute sensibilité. 57

58 A) Pneumothorax Selon la gravité: Pneumothorax sous tension: 10% des pneumothorax mécanisme de valve à clapet au niveau de la fuite d'air associés à une mortalité de 40 %. Refoulement du médiastin +++ collapsus +/-complet du poumon ipsilatéral parfois en association avec un signe du : «profond récessus costophrénique latéral» 58

59 A) Pneumothorax La TDM, sa grande sensibilité lui permet par ailleurs de détecter des pneumothorax occultes, non détectés sur les Radiographies. Les pneumothorax occultes, dont le volume peut atteindre 500 millilitres, nécessitent un drainage pleural percutané ou si une ventilation mécanique à pression positive est envisagée. 59

60 Collapsus complet du poumon droit en rapport avec un pneumothorax complet et déviation du médiastin 60

61 Pneumothorax gauche bien mis en évidence sur les coupes TDM. A noter l association a un contusion parenchymateuse étendue lobaire inférieure 61

62 Pneumothorax droit bien mis en évidence sur les reconstruction TDM. A noter l association a un pneumo-médiastin médiastin et un emphysème sous cutané 62

63 Foyer alvéolaire lobaire inférieure gauche, hétérogène et mal limité ité en rapport avec un foyer de contusion récent a noter le petit décollement pleural associé ( ). 63

64 Pneumothorax droit au scanner. A noter l association a un pneumo- médiastin et un emphysème sous cutané 64

65 Décollement pleural minime apical gauche passé inaperçu sur les radiographies standard, à noter l intérêt des reconstructions coronales et sagittales. 65

66 Décollement pleural associé à des foyers de contusions pulmonaires 66

67 Décollement pleural associé à des foyers de contusions pulmonaires et un emphysème sous cutanée 67

68 B) Hémothorax Présents chez 40 % des TFT La mortalité associée est de 30 % si hémothorax massif. Résultent le plus souvent: de lacérations traumatiques pulmonaires des vaisseaux intercostaux ou mammaires internes hémothorax de petite abondance lésion traumatique des gros vaisseaux médiastinaux ou du coeur hémothorax massif 68

69 B) Hémothorax Du sang frais dans la cavité pleurale s'accumule dans les régions les plus déclives. Chez les patients traumatisés, en décubitus dorsal, on observe donc, par ordre chronologique, la séquence suivante. 69

70 B) Hémothorax de 175 à 250 ml: augmentation diffuse de l'opacité de la plage pulmonaire de 250 à 500 ml: comblement du récessus costo- phrénique et effacement de la coupole diaphragmatique. de 500 à 800 ml: le sang s'accumule dans le sillon latéral entre le poumon et le gril costal > ml: présence d une «coiffe apicale» 70

71 Fractures multiples des arcs postérieurs des côtes droites avec petit hémothorax comblant le cul de sac pleural 71

72 Hémothorax droit de moyenne abondance : -ligne bordante pleurale droite -foyer de contusion pulmonaire associé 72

73 TDM: Hémothorax modéré et déclive 73

74 Hémothorax bilatéral plus important à droite avec foyer de contusion pulmonaire adjacent à droite 74

75 Hémothorax bilatéral plus important à droite avec foyers de contusion pulmonaire à droite bien visible sur les fenêtres parenchymateuses 75

76 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 76

77 4. Traumatismes pulmonaires 14 % des TFT Associées à une mortalité de 34 %, elles signent un traumatisme sévère, ce qui justifie leurs recherche dans le cadre du bilan d'imagerie initial. Pas de corrélation directe entre l aspect radiologique et l'état clinique du patient. 77

78 4. Traumatisme pulmonaire A. Contusions pulmonaires B. Lacérations pulmonaires 78

79 A) Contusions pulmonaires Ce sont des altérations de : - l'épithélium alvéolaire - l'endothélium capillaire - septa du parenchyme pulmonaire, avec œdème, hémorragie interstitielle et intra- alvéolaire subséquentes. Elles sont généralement multiples et localisées en position sous-pleurale dans les régions intérieurs. 79

80 A) Contusions pulmonaires En Radiographies comme en TDM, les contusions pulmonaires apparaissent comme: des opacités en verre dépoli, mal limitées, confluentes, sans répartition anatomique particulière et généralement sans bronchogramme aérique. 80

81 A) Contusions pulmonaires Une de leurs principales caractéristiques a trait à leur caractère migrant. Elles apparaissent dans les 5 heures qui suivent le traumatisme, atteignent leur sévérité maximale vers 48 à 72 H puis régressent le plus souvent, mais peuvent évoluer ver un SDRA en cas de lésions importantes

82 Large foyer de contusion pulmonaire gauche suite à un TTF 82

83 Plages de contusions pulmonaires gauches sur la Rx de face 83

84 Grande opacité pulmonaire droite hétérogène et mal limitée en rapport avec un foyer de contusion pulmonaire. 84

85 Hyperdensité en verre dépoli mal limitée multifocale:ttf récent 85

86 Hyperdensité en verre dépoli mal limitée multifocale:ttf récent 86

87 Foyers de contusions pulmonaires récents avec petit décollement pleural suite à un TTF 87

88 Micro-foyers de contusions pulmonaires à un stade précoce: -micronodules alvéolaires du lobe supérieur gauche -opacités linéaires du lobe inférieur droit. 88

89 TDM: Foyers de contusion pulmonaire droits au stade précoce 89

90 Images alvéolaires de contusions post TTF 90

91 TDM: Condensation pulmonaire lobaire inférieure gauche 48h après un TTF grave 91

92 Condensation pulmonaire lobaire inférieure droite partiellement aérée 5 jours après un TTF grave 92

93 TDM reformation sagittale: Opacité alvéolaire postérieure: foyer de contusion pulmonaire post TTF 93

94 B) Lacérations pulmonaires Les lacérations pulmonaires représentent des altérations majeures de l'architecture normale du parenchyme pulmonaire impliquant des ruptures alvéolaires. Les hématomes intrapulmonaires sont des cavités remplies de sang, se traduisant par des opacités arrondies sur les examens d'imagerie et qui peuvent se surinfecter. 94

95 Homme de 45 ans: Antécédents de contusion pulmonaire suite à un traumatisme fermé du thorax 4 mois auparavant. Scanner de contrôle : présence d une formation kystique, lobaire inférieure droite, à paroi fine et régulière, Diagnostic : pneumatocèle post-traumatique. traumatique. 95

96 Homme de 48 ans: traumatisme thoracioque fermé depuis deux semaines. Scanner de contrôle : présence d une formation kystique, lobaire supérieure droite, à paroi fine et régulière, Diagnostic : pneumatocèle post-traumatique. traumatique. 96

97 Homme de 32 ans: traumatisme thoracique fermé avec contusion pulmonaire Scanner : présence d une formation kystique, lobaire moyenne à paroi fine et régulière, siège d un niveau Diagnostic : pneumatocèle post- traumatique. 97

98 Homme de 67 ans, fumeur, antécedents de traumatisme thoracique fermé avec contusion pulmonaire. Radiographie de contrôle : présence d une masse de 4 cm, basale gauche, bien limitée, homogène. 98

99 Suite: Radiographie de contrôle : présence d une masse de 4 cm, basale gauche, bien limitée, homogène. Le scanner : la lésion est spontanement dense, ne se rehausse pas après injection. 99

100 Suite: Radiographie de contrôle : présence d une masse de 4 cm, basale a gauche, bien limitée, homogène. Le scanner : la lésion est spontanement dense, ne se rehausse pas après injection. En IRM la lésion est en hypersignal T1 et T2 compatible avec un hématome intra-pulmonaire. 100

101 -Antécédents de TTF, il y a 3 mois avec foyer de contusion pulmonaire du lobe inférieur droit. - Le scanner de contrôle montre une formation kystique de 5 cm, à paroi fine et régulière siége d un niveau hydro-aérique. 101

102 B) Lacérations pulmonaires Les pneumatocèles ou pseudo-kystes sont des cavités remplies d'air et se traduisent donc par des clartés radiologiques. Sur les clichés standard du thorax, cette forme typique est souvent masquée par des contusions pulmonaires étendues qui entourent les lacérations. 102

103 Traumatisme Fermé du Thorax 1. La paroi thoracique 2. Diaphragme 3. Plèvre 4. Poumon 5. Médiastin 103

104 5. Traumatisme du médiastin A. Pneumomédiastin B. Lésions trachéo-bronchique C. Lésions aortique 104

105 A) Pneumomédiastin Observé dans 10 % des TTF. Défini par la présence d air au sein du médiastin. 39 % résultent d'un effet Macklin. 105

106 A) Pneumomédiastin L effet Macklin désigne un processus pathophysiologique évoluant en trois étapes: 1.rupture alvéolaire 2.dissection de l'interstitium pulmonaire par l'air ainsi libéré 3.diffusion de l air lair le long des gaines conjonctives péribronchovasculaires jusque dans le médiastin 106

107 A) Pneumomédiastin Les pneumo-médiastins médiastins sont associés à un: emphysème sous-cutané dans 59 % pneumothorax dans 51 % des cas 107

108 A) Pneumomédiastin Peuvent revêtir différents aspects radiologiques. Parmi ces aspects radiologiques, la présence d'air dans le ligament pulmonaire se manifeste comme: une bande claire verticale, localisée d'un côté ou de l'autre de la ligne médiane et s'étendant du hile pulmonaire à la convexité diaphragmatique. 108

109 A) Pneumomédiastin Un emphysème médiastinal peut s'étendre au- delà du médiastin, et créer un: emphysème sous-cutané et musculaire, rétro pneumopéritoine, pneumopéritoine pneumorachis 109

110 Pneumomédiastin associé à un pneumothorax et à un emphysème sous cutanée suite à un TTF 110

111 TDM Reformat coronal: Pneumomédiastin associé à un pneumothorax et à un emphysème sous cutané 111

112 Pneumomédiastin associé à un pneumothorax et à un emphysème sous cutané bien visible sur les reconstructions coronales en TDM 112

113 B) Lésions trachéo-bronchiques Présentes chez moins de 3 % des patients généralement localisées à la jonction de la portion membraneuse avec les anneaux cartilagineux. Dans 80 % des cas, elles sont situées à moins de 2,5 centimètres de la carène, le site de rupture le plus fréquent étant la portion proximale des bronches souches. 113

114 B) Lésions trachéo-bronchiques Sont souvent concomitantes à des lésions fatales, mortalité: 80 %. Les radio montre plusieurs signes aspécifiques : élargissement médiastinal, pneumomédiastin, pneumothorax (qui persiste malgré un drainage pleural percutané adéquat), emphysème sous-cutané, hémothorax, air trapping ou, au contraire, atélectasie pulmonaire. 114

115 B) Lésions trachéo-bronchiques La TDM montre les mêmes signes radiologiques la lésion trachéo-bronchique elle-même est rarement mise en évidence. La bronchoscopie reste l'examen de référence pour le diagnostic des traumatismes trachéo- bronchiques, notamment afin d'en préciser la localisation li et l'étendue. 115

116 C) Lésions aortiques présentes chez seulement 1 %d des patients t victimes d'un TTF, admis aux urgences vivants. représentent la lésion traumatique la plus létale dans les TTF 116

117 C) Lésions aortiques Mécanisme de décélération à haute vitesse «pincement osseux»: compression traumatique de l'aorte entre le sternum et le rachis «presse hydraulique», en référence au principe de Pascal de conservation de la pression et qui désigne l'augmentation brusque de la pression aortique intraluminale observée en cas de compression thoracique inférieure ou abdominale supérieure. 117

118 C) Lésions aortiques Les lésions traumatiques de l'aorte thoracique peuvent être: Transmurales immédiatement fatales+++ Se limiter à l'intima et à la média, et ainsi créer un pseudo-anévrisme: expansion sacculaire pulsatile de la lumière aortique, remplie de sang, limitée par l'adventitia et les tissus avoisinants et circonscrite par un hématome médiastinal. 118

119 C) Lésions aortiques Un tel pseudo-anévrisme est susceptible de se rompre à chaque instant, conduisant à une hémorragie rapidement mortelle +++. Il nécessite par conséquent un diagnostic précoce et une prise en charge rapide et adéquate. 119

120 C) Lésions aortiques Lésions aortiques: Siège: Dans 90 % des cas, les lésions aortiques survenant à l'occasion de TTF sont localisées sur la face antéromédiale de l'isthme de l'aorte. Dans 7 % des cas, c'est l'aorte ascendante qui est le siège du traumatisme. Dans les 3 % restants, la lésion se situe sur la portion diaphragmatique de l'aorte et survient alors souvent de façon concomitante à une rupture diaphragmatique. 120

121 C) Lésions aortiques Radiographies : Les signes les plus fréquents : un contour irrégulier ou flou du bouton aortique (Se 72%, Sp 47%) un élargissement médiastinal: largeur du médiastin dépassant 25 % de celle du thorax à hauteur du bouton aortique (Se 90%, Sp 19 %) 121

122 C) Lésions aortiques Radiographies : La faible spécificité d'un élargissement médiastinal tient à sa fréquence chez les patients victimes d un TTF, du fait: d'un hémomédiastin par lésions vasculaires mineures sur fracture sternale ou vertébrale, d une distension de la VCS 122

123 C) Lésions aortiques Signes plus spécifiques mais moins fréquents, sont: déplacement vers la droite de la SNOG déplacement vers la droite de la trachée ou d'un tube endotrachéal, déplacement vers le bas de la bronche souche gauche, une coiffe apicale gauche un élargissement de la ligne para- vertébrale gauche (hémothorax). 123

124 Homme de 48 ans, scanner thoracique suite à un AVP avec TTF violent: Pseudo-anevrysme de la face inferieur de l isthme visible au temps artériel 124

125 Suite : reconstructions 3D, avec une bonne visualisation de l anevrysme post traumatique. 125

126 Radiographie de face suite à un TTF montre un élargissement du médiastin, une coiffe apicale gauche et un déplacement de la ligne para-vertébrale gauche en rapport avec un hémothorax évoquant un traumatisme aortique. B : Angioscanner aortique réalisé à la suite, confirme la présence d un hémomédiastin et l extravasation du produit de contraste par l intermédiaire d une fissure au niveau de l isthme aortique. 126

127 Une artériographie a était réalisée confirme la lésion traumatique de l isthme aortique sous forme d un faux anévrisme sans extravasation active de produit de contraste. Une angio-irm de contrôle réalisée trouve les même constatations : un faux anévrisme au niveau de l isthme aortique. 127

128 CONCLUSION Les TTF est la première cause de décès chez l adulte jeune, la plupart sont secondaires à des accidents de circulation. La prise en charge de ces traumatismes nécessite une collaboration multidisciplinaire dans laquelle le radiologue à la charge de l interprétation immédiate du bilan radiologique urgent. Le cliché standard du thorax est toujours le premier examen d imagerie demandé, permettant d éliminer immédiatement un pneumothorax sous tension nécessitant un drainage urgent en salle de déchoquage. 128

129 CONCLUSION Grâce à sa rapidité d exécution exécution, et à son excellente résolution spatiale, la TDM, est devenue la pierre angulaire de l exploration des TTF, une fois le patient stabilisé, sur le plan respiratoire et hémodynamique. Cet examen permet aujourd hui, un bilan exhaustif de l ensemble des lésions du polytraumatisé, avec une excellente sensibilité et spécificité. 129