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1 a place de l'ebus (Endo Bronchial Ultra Sound) dans l'évaluation de l'atteinte ganglionnaire médiastinale Ph. PIÉRARD 2 - O. GIBERT 2 - V. NINANE 1 Service de Pneumologie CHU Saint Pierre 1 - CHU Charleroi 2 INTRODUCTION 'article publié dans le premier numéro de la RMC ( par notre confrère gastroentérologue S. DEBROUX vous a familiarisé avec la technique et les possibilités diagnostiques de l'échoendoscopie par voie œsophagienne (EUS). Pour des raisons essentiellement technologiques, cette discipline a nécessité quelques années supplémentaires pour être adaptée et exploitable en routine par les voies aériennes, en raison d'une nécessaire miniaturisation des différents éléments. Elle est actuellement parfaitement au point, et notre institution vient de s'équiper du dernier modèle d'échographie linéaire développé en collaboration par Hitachi et Pentax. A cette occasion, nous précisons ici la place de l'ebus parmi les différentes techniques d'investigation ganglionnaire du médiastin. RMC

2 ÉVAUATION DE ATTEINTE GANGIONNAIRE MÉDIASTINAE D ans le cancer broncho-pulmonaire, avant l avènement de la TEP, la suspicion d atteinte ganglionnaire reposait sur des critères de taille (petit diamètre en tomodensitométrie au-delà du centimètre) et les adénomégalies faisaient l objet d explorations invasives. es faible sensibilité et spécificité de ces critères de taille radiologique expliquent que certaines équipes avaient généralisé l exploration invasive du médiastin, même radiologiquement «normal». Avec l introduction de la TEP, cette exploration s est limitée à la confirmation des ganglions suspects en TEP au niveau N2 et N3, situations où un traitement multimodal est actuellement privilégié. Des indications additionnelles sont les médiastins négatifs en TEP avec des tumeurs centrales ou des atteintes ganglionnaires N1 suggérées par la TEP, ou encore des tumeurs qui captent faiblement le traceur car ces situations comportent un risque de TEP faussement négative au niveau médiastinal. e "gold-standard" de l'exploration du médiastin demeure l'abord chirurgical, la médiastinoscopie axiale cervicale et ses variantes (médiastinoscopie antérieure, cervicale étendue, ) ou la thoracoscopie. Il s agit toutefois d explorations invasives grevées d une morbidité (environ 2%) et qui nécessitent un chirurgien thoracique expérimenté et souvent une hospitalisation qui a un coût. a ponction transbronchique non guidée, basée sur les repères caractéristiques endobronchiques et leurs relations anatomiques avec les chaînes ganglionnaires avoisinantes, existe depuis de nombreuses années et donne de bons résultats dans l exploration des ganglions du médiastin. Cette technique non guidée demeure d ailleurs une technique de choix pour l exploration des ganglions dont la localisation est aisée par voie endoscopique, essentiellement ceux qui siègent sous la carène principale (chaîne 7). On peut compenser le handicap lié à l absence de guidage par la répétition des ponctions ou l examen cytologique immédiat sur place des prélèvements. RMC

3 es premiers progrès significatifs dans le rendement diagnostique sont venus du développement des mini-sondes échographiques que l on introduit par le canal opératoire du bronchoscope et qui donnent, après inflation d un ballon rempli d eau, une image circonférentielle des structures entourant la voie aérienne, y compris les ganglions. Après repérage de la position du transducteur ultrasonique dans les bronches, la minisonde est ensuite retirée et l aiguille à ponction introduite dans un second temps pour obtenir un prélèvement mieux orienté. avènement récent de l endoscope échographique à tête convexe offrant une image en plan longitudinal avec ponction guidée en temps réel constitue une étape supplémentaire dans la course au meilleur rendement diagnostique. Par rapport à son cousin œsophagien, sa plus petite taille ne permet pas d offrir une image d aussi bonne qualité et l exploration est plus difficile pour des raisons de tolérance (toux, durée autorisée de l examen probablement plus courte). Il permet l exploration de toutes les aires ganglionnaires médiastinales accessibles lors de la médiastinoscopie axiale avec en surplus un accès plus aisé à la région sous carénaire postérieure (aire 7 postérieure). A l inverse de l abord œsophagien, il ne permet pas d accéder à la fenêtre aortopulmonaire (aire 5) et au médiastin inférieur mais bien à la région paratrachéale droite et antérieure. Il permet même d accéder aux ganglions interlobaires et lobaires pour confirmer des diagnostics que la bronchoscopie ordinaire n aurait éventuellement pas permis d obtenir ou de ponctionner des masses siégeant contre l arbre bronchique principal. es résultats d études plus limitées en nombre suggèrent que ses performances sont comparables à celles de l échoendoscopie œsophagienne, sans complication notable. Une des plus belles indications est l exploration des ganglions qui montrent une captation accrue lors de la TEP. Enfin, en permettant l accès à des aires ganglionnaires parfois distinctes, EBUS et EUS sont également complémentaires pour assurer un staging médiastinal plus complet RMC

4 EN CONCUSION E choendoscopies oesophagiennes et bronchiques (EBUS et EUS) avec ponction guidée en temps réel devraient être le premier choix chaque fois que le ganglion suspect sur la base de la tomodensitométrie thoracique ou de la TEP se trouve dans leur champ d exploration. Ces techniques qui explorent des zones différentes du médiastin sont complémentaires et leur utilisation devrait réduire les coûts principalement par la diminution des procédures chirurgicales invasives et des hospitalisations. Un résultat négatif nécessite encore une confirmation chirurgicale. D es données récentes suggèrent également que l EBUS est d un excellent apport diagnostic dans la sarcoïdose, avec une sensibilité dans deux larges séries entre 85 et 88%. Quelques illustrations à la page suivante... RMC

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