ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC DOMAINE DU CROS Quissac JUIN 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification 20 CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

3 PREAMBULE CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

7 CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC Adresse : DOMAINE DU CROS Quissac GARD Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Nombre de sites.: 1 Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: - Prise en charge des pathologies de psychiatrie générale - Alcoologie - Activité de psychiatrie / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / - CHS du Mas Careiron Uzès, - CH de Béziers (personnes âgées psychotiques), - Clinique St Louis Ganges (algologie, urgences, imagerie). La convention avec le CHU Montpellier concerne la psychiatrie générale et la géronto psychiatrie. Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations. 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATIONS 1.b (Engagement dans le développement durable). 7.b (Gestion de l'air). 14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient). 19.a Personnes atteintes d'un handicap (Populations nécessitant une prise en charge particulière). 20.a Santé mentale (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - La sécurité incendie - L'hygiène alimentaire et les eaux d'alimentation. la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: - Le circuit du médicament - Les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

12 4.Su vi de la décision L'établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification. Il a donc élaboré et transmis à la HAS, des plans d'actions pour les critères suivants : - 1b (Engagement dans le développement durable), - 7b (Gestion de l'air), - 14a - Santé Mentale (Gestion du dossier patient), - 19a - Personnes atteintes d'un handicap (Populations nécessitant une prise en charge particulière), - 20a - Santé Mentale (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire. Cotation Score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales B Classe associée à la valeur du score agrégé Constats Score à disposition de l établissement au moment de la visite. B CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

17 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. B Classe associée à la valeur du score ICATB A Réponses aux EA Partiellement Constats La réévaluation de l'antibiothérapie, entre la 24ème et la 72ème heure est peu tracée dans le dossier du patient. CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

18 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

19 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 12/09/2011 au 15/09/2011 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi JANVIER 2013 Certification avec recommandations / / 1.b (Engagement dans le développement durable) Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Recommandation 7.b (Gestion de l'air) Recommandation Recommandation 8.g (Maîtrise du risque infectieux) 8.h (Bon usage des antibiotiques) 14.a (Gestion du dossier du patient) - Santé mentale 19.a (Populations nécessitant une prise en charge particulière) - Personnes atteintes d'un handicap 20.a (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Santé mentale Recommandation Réserve Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée Recommandation Recommandation Recommandation CLINIQUE NEUROPSYCHATRIQUE DE QUISSAC / / JUIN

20 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

21 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

22 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 1 : La stratégie de l'établissement Critère 1.b : Engagement dans le développement durable Titre du projet d'amélioration: Instaurer une dynamique pérenne liée au développement durable Problematique: Prendre en compte la dimension économique sociale et environnementale du développement durable lors du déploiement d'actions d'amélioration dans l'établissement Résultats attendus Objectifs intermédiaires instaurer une dynamique liée au développement durable Objectifs ultimes mettre en place des actions durables sur les 3 piliers (économique, social et environnemental) qui constituent le développement durable. Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Astrid Floutier responsable qualité, référents DD, groupe de travail DD, cadres de santé et Direction Qualiconsulting, Echéancier de réalisation : Certification V4

23 Modalités d'évaluation : audits, suivi du plan d'actions Modalités de suivi et de perennisation des résultats: bilan trimestriel en groupe de travail DD Validation institutionnelle: à chaque audit Planification des revues de projet: plan d'action critère 1b

24 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.b : Gestion de l'air Titre du projet d'amélioration: Mener une réflexion approfondie sur la gestion de l'air Problematique: prendre en compte la dimension environnementale liée à la gestion de l'air dans la stratégie de l'établissement Résultats attendus Objectifs intermédiaires lancer une dynamique structurée sur ce thème Objectifs ultimes avoir une organisation pérenne et structurée sur la gestion de l'air Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Responsable qualité Groupe DD, responsable qualité, Direction cadres de santé, personnel ASH, patients Echéancier de réalisation : certification V4

25 Modalités d'évaluation : audits, plan d'actions Modalités de suivi et de perennisation des résultats: evaluation en groupe de travail DD Validation institutionnelle: reunion qualité, reunions de direction Planification des revues de projet:

26 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 14 : Le dossier du patient Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient Titre du projet d'amélioration: systématiser l'envoi du compte rendu d'hospitalisation dans les 8 jours suivants la sortie Problematique: sensibiliser les medecins psychiatre à respecter le delai d'envoi Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes 80% des CR d'hospitalisation envoyé dans le délai de 8 jours 100% Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources responsable qualité medecins psychiatres, secretaire médicale direction Echéancier de réalisation : cf plan d'actions

27 Modalités d'évaluation : audit Modalités de suivi et de perennisation des résultats: relance écrite auprès des medecins concernés en cas de retard Validation institutionnelle: reunion CME Planification des revues de projet:

28 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 19 : Les prises en charge particulières Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap : Populations nécessitant une prise en charge particulière Titre du projet d'amélioration: favoriser l'accessibilité aux personnes atteintes d'un handicap Problematique: l'architecture actuelle des locaux rend difficile la mobilité des personnes en fauteuil roulant Résultats attendus Objectifs intermédiaires faciliter l'accès aux chambres et salles de bain aux personnes en situation de handicap Objectifs ultimes permettre une mobilité totale des patients en situation de handicap dans le nouveau bâtiment Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Direction service technique - CLN architecture cadres de santé Echéancier de réalisation :

29 Modalités d'évaluation : suivi du plan d'action Modalités de suivi et de perennisation des résultats: suivi du plan d'action Validation institutionnelle: réunions de Direction Planification des revues de projet: plan d'actions

30 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Santé mentale : Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Circuit du médicament Problematique: Sécurisation du circuit du médicament Résultats attendus Objectifs intermédiaires Objectifs ultimes Traçabilité jusqu'à l'administration en temps réel Délivrance semi nominative Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources pharmacien preparateur pharmacie, infirmiers, cadre de santé, médecins direction, responsable qualité Echéancier de réalisation : Certification V4

31 Modalités d'évaluation : Audit semestriel sur le circuit du médicament, Checklist, le suivi des évènements indésirables, suivi du plan d'action Modalités de suivi et de perennisation des résultats: CREX, référents pharmacie dans chaque unité des soins Validation institutionnelle: COMEDIMS Planification des revues de projet: plan d'action réactualisé en cellule Qualité