Dr Nicolas Mavroudakis

Transcription

1 Nicolas Mavroudakis Hôpital Erasme Hôpital Erasme Université Libre de Bruxelles Dr Nicolas Mavroudakis Université Libre de Bruxelles

2 Identification du processus pathogénique (symptômes) Douleur Radiculaire / Lombaire

3 Causes d éd échec de la chirurgie Erreur diagnostique Mauvaise sélections du patient Existence d uned pathologie locale / systémique (BK, ) Echec opératoire / Instabilité post opératoire Mauvaise technique opératoire (erreur de niveau) Stress mécaniquem lombaire >> sténose foraminale Lésion nerveuse résidueller (fragment discal résiduelr dans la racine ) Récidive de la pathologie herniaire (foraminale( foraminale) Fibrose, Arachnoïdite Ψ ou revendication

4 Neurones Espace Extracellulaire Na+ ClSubunité Polypeptidique Soma Dendrites Axones K+ Partie des neurones moteurs, sensitifs et autonomes qui s étendent hors du SNC Espace Extracellulaire Cytosol Pompe Sodium-Potassium Potentiel membranaire de repos Cellules Excitables Membrane Cytosol M.F. Bear, B.W. Connors, M. A. Paradiso

5 Tests Neurophysiologiques Mesure des potentiels bioélectriques (électrodes) Evaluation fonctionnelle du système nerveux (périphérique et central) Activités Spontanées (EEG, EMG) Activités évoquées par des stimuli électriques (vitesses de conduction, potentiels évoqués)

6 Racine Plexus Nerf

7 EMG Méthode la plus acceptée pour définir une atteinte radiculaire Atteinte des axones moteurs Si anomalies : corrélation de 78% avec les constatations per opératoires Activités spontanées anormales Fibrillations Positive Sharp Waves

8 ACTIVITES SPONTANEES Fibrillations 10 msec/div. 50µV/div.

9 EMG PUMs Lésions Neurogènes 5 msec/div. 100µV/div.

10 Moelle Racines nerveuses Nerf spinal Antérieure (motrice) Postérieure (sensitive) Branche postérieure surface cutanée, muscles paravertébaux (segmentaire pour les muscles les plus profonds) Branche antérieure Plexus

11 Exploration des muscles paraspinaux Distinction entre atteinte radiculaire et atteinte du plexus Seule anomalie objectivable: 20% Certaines études décrivent des anomalies dans 50 à 95% des atteintes radiculaires lombosacrées Peut être anormale après PL

12 Exploration des muscles paraspinaux Radiculopathies L5 S1 70 à 80% Radiculopathies L2 L3 L4 ± 10%

13 Canal étroit : claudication neurogénique 50% des patients avec sténose serrée présentent des anomalies suggestives d atteintes radiculaires multiples bilatérales lombosacrées Difficultés: existence de polyneuropathie ou de lésions focales surajoutées

14 Vitesse de conduction motrice Mesurer la vitesse à laquelle une impulsion électrique se propage dans un nerf Vitesse de Conduction : Motrice Sensitive Mixte (moteur et sensitif) msec

15 Vitesses de conductions Lésions axones moteurs: perte d amplitude des potentiels des muscles distaux 15% des patients présentant une atteinte radiculaire L5 : atrophie EDB CMAP EDB: Absent dans 6% des cas Diminué dans 24% des cas

16 Lésions Traumatiques / Mécaniques Neurapraxie Bloc de la transmission nerveuse sans atteinte visible du nerf (compressions) Axonotmèse Interruption de l'axone (le segment distal avant de dégénérer reste excitable, conduit normalement pendant 5 jours) Neurotmèse Séparation complète des deux extrémités lésées

17 Vitesse de conduction sensitive Potentiels d actions sensitifs : préservés dans les radiculopathies En fait : pour 40 à 65% des sujets les ganglions dorsaux sont situé proximalement au foramen au niveau L5-S1 et donc susceptibles d être comprimés Anomalies d amplitude des potentiels sensitifs décrites pour radiculopathies L5-S1

18 Réponse F Structures impliquées : uniquement les fibres motrices F M L: 58 msec STIM. STIM.

19 Réponses F Asymétrie significative : 4 msec pour membres inférieurs Chronodispersion à 8 msec pour muscles distaux (pieds) Latences prolongées Sensibilité de 40 à 70% pour les radiculopathies lombosacrées

20 Réflexe H Ia STIM. STIM. M H M H

21 Réflexe H S1 (Soléaire) Absence bilatérale au dessus de 60 ans??? Asymétrie latences (> 2 msec) ou absence unilatérale: sensibilité de 50% et spécificité de 91% pour les radiculopathies S1

22 Explorations Neurophysiologiques Vitesses de conduction : ± 4-10 Jours pour différencier axonotmèse - blocs de conduction moteur Potentiels sensitifs : perte d amplitude ± 11 Jrs Comparaison coté sain / atteint (50%) EMG : informations plus complètes dans les 3 semaines (fibrillations), fonction de la distance lésion muscle (2 3 semaines) récupération? (mois)

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24 Potentiels évoqués somesthésiques Application d'un stimulus non physiologique, indolore Pics utiles surviennent avant 50 msec Fibres de plus large diamètre myélinisées Sensibilité : 20 µv Bande passante : Hz

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26 Radiculopathies Stimulations nerfs sensitifs : Pouce : C6 Médius : C7 Auriculaire : C8 Nerf saphène (genou) : L4 L3 Sciatique poplité externe superficiel : L5 Nerf sural (malléole externe) : S1 Nerf dorsal de la verge/clitoris : S3

27 Dermatomes : L4 L5 S1 Sensibilité de la technique > 90% (Katifi et Sedgwick, Snowden)

28 STIMULATION MAGNETIQUE PRINCIPE Champ magnétique variant dans le temps Courant induit dans les tissus conducteurs Anthony Barker (University of Sheffield, UK)

29 Colonne