Anesthésie du patient coronarien

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1 Anesthésie du patient coronarien Objectifs de la prise en charge de l opéré coronarien Risque vital Prévention de l infarctus postopératoire Risque fonctionnel : espérance de vie Dr SARRABAY Avril 2011 Pas de dommage myocardique périopératoire Enquête mortalité «SFAR-INSERM» Mécanisme des évènements ayant conduit au décès : Paris, Septembre 2003 L insuffisance coronaire est la pathologie associée le plus fréquemment en cause dans la mortalité post opératoire, surtout en cas d anémie. - Cardiaque Insuffisance coronaire (Anémie) - Vasculaire Hémorragie, Hypovolémie - Neurologique - Respiratoire Inhalation, Intubation difficile L IDM peri-opératoire Définition Association d au moins 2 des 3 éléments suivants : Douleur thoracique Sus-décalage ou sous-décalage du segment St > 2mm, persistant plus de 30mn. Elévation de la troponine > 0.3 ng/ml 1

2 Diagnostic biologique de la nécrose myocardique postopératoire Le taux de troponineicest la référence Troponine Ic Valeur seuil 1997 = 1 ng /ml 2003 = 0.2 ng / ml 2003 Circulation : AHA scientific statement (Valeur seuil > 99 th percentile de la distribution de la population normale) Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Godet et al, 2000 Kim et al, 2002 < 0,35 0,4-1,5 1,6-3 > 3 Troponine I ng/ml Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : (1) Incidence des complications cardiaques postopératoires Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : 2 ) Mortalité à 6 mois 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Godet et al, 2000 Kim et al, 2002 < 0,35 0,4-1,5 1,6-3 > 3 Troponine I ng/ml 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Mortalité à 6 mois Kim et al, 2002 Landesberg 2003 < 0,35 0,4-1,5 1,6-3 > 3 Troponine I ng/ml Valeur pronostic de l élévation postopératoire de la troponine : 2) Mortalité à 6 mois et à 2 ans Importance de la prévention des épisodes ischémiques 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Mortalité à 6 mois Kim et al, 2002 Landesberg 2003 Mortalité à 2 ans Landesberg 2003 < 0,35 0,4-1,5 1,6-3 > 3 Troponine I ng/ml 2

3 Objectifs de la prise en charge de l opéré coronarien 2008 : une démarche qualité Principe : pas de dommage cellulaire myocardique Référence chiffrée : Troponine postopératoire = 0 Moment de survenue des épisodes ischémiques péri-opératoires 3

4 Cinétique des marqueurs biologiques Figure 2. Év olution des dosages de tr oponi ne da ns tr ois type de nécr ose myocardi que pos topératoire [2 ] : 1 : infarctus du myocarde précoce ; 2 : infarctus du myocarde retardé, fai sant sui te à des nécros es myocardi ques à mini ma ; 3 : nécrose myocardi que à mini ma sa ns év oluti on v ers l'infarc tus massif (troponine < 1,5 ng/ml ). 4.5 Troponine I Infarctus du myocarde % des nécroses myocardiques post opératoires Heures post opératoires Troponine I Syndrome de menace conduisant à l infarctus post opératoire Infarctus du myocarde Troponin I Infarctus du myocarde Syndrome de menace conduisant à l infarctus post opératoire Heures post opératoires Heures post opératoires 4

5 Troponin I Infarctus Menace puis infarctus Menace sans infarctus Heures post opératoires Infarctus du myocarde postopératoire Inaugural Précédé d un dommage myocardique Délai / chirurgie h Dommage : 24-36h Nécrose : 48-56h Mécanisme Interruption du flux coronaire Rupture plaque Thrombose Lésion puis nécrose myocardique Contrôle des contraintes métaboliques Stratégie de Antiagrégants Détection du dommage myocardique prévention Statines Béta bloquants Insuffisance coronaire aiguë Cardiologie Ischémie symptomatique Thrombose coronaire => nécrose transmurale Malade silencieux Anesthésie Ischémie prolongée => nécrose sous endocardique : de la lésion mono cellulaire à l infarctus circonférenciel Prévention des complications cardiaques postopératoires Les temps importants de la prise en charge de l opéré 1980 : le peropératoire 1990 : le préopératoire 2000 : le postopératoire Pré-opératoire 5

6 L anesthésiedu coronarien : une démarche qualité Affirmation d un principe : Pas de dommage myocardique post-opératoire Evaluation du risque Stratégie de prise en charge : - évaluation du risque: les étapes de l évaluation préopératoire - place des examens complémentaires - revascularisation myocardique pré-opératoire Evaluation de la tolérance àl effort lors de l interrogatoire Risques liés au malade Risque lié à la chirurgie 6

7 Les étapes de l évaluation préopératoire du cardiaque Recours à des examens cardiaques non invasifs : échocardiographie de stress +++ épreuve d effort scintigraphie myocardique potentialisée à l effort ou au dipyridamole (Thallium- Persantine). Coro-scanner Angioplastie coronaire préopératoire (1) Logique : Améliore l oxygénation myocardique en aval des sténoses coronaire dilatées pendant les contraintes de la période opératoire Prévention des complications postopératoires Améliore l espérance de vie Angioplastie coronaire préopératoire (2) Contraintes : Gestion des anti-agréggants : risque hémorragique vs risque de thrombose du stent : poursuite Plavix + Aspirine : 4 semaines puis Aspirine seule ensuite Chirurgie entre 6 et 8 semaines Risque de resténose Problème des stents actifs Revascularisation myocardique préopératoire Problémes posés par les stents actifs - Risque de resténose limité - Risque thrombogène plus important si arrêt des antiagrégants avec possibilité de mort subite Programmation de la chirurgie : 6 semaines? 6 mois?... L angioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire? Angioplastie Complications (+)=78(-)= 1060 Saignement peropératoire (n) IDM postop 8,2 % 9,0 % Dommage myocardique 27 % 29 % Troponine > 0.2 ng/ml 7

8 Angioplastie vs traitement médical (RITA trial Lancet 1997 et JACC 2000) 1018 malades ; Insuffisance coronaire modérée (Class II, mono ou bitronculaire, bonne fonction VG) Angio Médical - Décès ou IDM à 1 an 6.3% 3.3% - Décès ou IDM 25% 25% ou intervention à 3 ans - Tolérance à l effort Prévention des complications coronaires postopératoires Angioplastie coronaire pré opératoire : Une des composantes de la stratégie du contrôle du risque coronaire en chirurgie générale Impose de retarder de 6 semaines l intervention Pas une «arme absolue» car risque résiduel de dommage myocardique Evaluation pré-opératoire du coronarien les techniques proposées pour améliorer le risque opératoire doivent elles modifier les indications des examens pré-opératoires? en les limitant : Bèta-bloquants Statines monitorage biologique du dommage myocardique La prise en charge pré-opératoiredu cardiaque influence le risque opératoire L arrêt pré-opératoire des anticoagulants et antiagrégants chez le coronarien majore le risque? héparine : risque majoré. aspirine : risque???? Données de la littérature : aucun article Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD patients JP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001 Jours entre l arrêt de l aspirine et l infarctus (n = 11) Nombre de patients Jours

9 Arrêt du traitement anti-plaquettaire préopératoire Compétence hémostatique : durée de vie des plaquettes = 10jours régénération plaquettaire 10% / jour hémostase chirurgicale = plaquettes fonctionnelles Plaquettes fonctionnelles en pré-op = plaquettes totales x jours d arrét / 10 Quandprogrammer la chirurgieaprès arrêt de l aspirine? Compétence hémostatique Chirurgie Risque coronaire Jours après arrêt de l aspirine Per-opératoire Principes de l anesthésie du coronarien Principes de l anesthésie du coronarien (2) 9

10 Prémédication Poursuite des traitements cardiaques et particulièrement bèta-bloquants, statines, aspirine. Relais Plavix pour Kardégic (si possible). Stop IEC et Sartans 48h avant. Bonne prémédication pour éviter les décharges adrénergiques sur anxiété ++ Utiliser la Clonidine (Catapressan) pour ses vertus protectrices si pas de bèta-bloquant associé (bradycardie) Réveil et période postopératoire Complications coronariennes postopératoires La période post opératoire : contraintes métaboliques, circulatoires, inflammatoire, et hyperagréggabilité plaquettaire ON NE DOIT PAS VIVRE LE STRESS POUR SURVIVRE AU STRESS! Facteurs liés à l ischémie post-opératoire Défavorables Anémie Hypoxie Hypothermie-frissons Douleur Hypotension Tachycardie +++ Facteurs favorisants : Médicamenteux 10

11 Réveil Contrôle des contraintes métaboliques Sevrage ventilatoire Analgésie post-opératoire Contrôle des variations tensionelles Administration préventive d agents cardiovasculaires Bèta-bloquants Statines Aspirine Alpha2-agonistes (Clonidine = Catapressan) Détection de l insuffisance coronarienne aigue 11

12 Exemple de stratégie de prise en charge 12