Insuffisance Rénale Aiguë d origine Glomérulaire

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1 Insuffisance Rénale Aiguë d origine Glomérulaire Gabriel Choukroun Néphrologie - Médecine interne - Dialyse Transplantation - Réanimation CHU Amiens UMR1088 INSERM Classification des IRA IRA Prerenal Fonctionnelle Renal intrinsic Organique Postrenal Obstructive Vasculaire Glomérulaire Réduction absolue du volume sanguin Réduction relative du volume sanguin Insuffisance cardiaque Syndrome hépato-rénale Sténose artère rénale Modification intrinsèque de l hémodynamique IEC, ARAII, AINS Néphrite interstitielle aigue Nécrose tubulaire aigue Prostatique Vésicale Urétérale N Lameire et al., Lancet

2 IRA d origine glomérulaire Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément Homme de 74 ans Antécédents Cardiopathie sévère, ischémique et FA Défibrillateur implanté Embolie pulmonaire Hypertrophie bénigne de la prostate Diabète de type 2 Hospitalisation pour «choc cardiogénique» Fièvre intermittente et dyspnée progressive depuis plusieurs mois IRA d origine glomérulaire Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément 2

3 IRA d origine glomérulaire ANCA positifs : Diagnostic différentiel des angéites nécrosantes Infections (endocardites, Hépatite C, Barvovirus B19) Hépatopathies Polyarthrite rhumatoïde Affections malignes MICI Certains médicaments (Hydralazine, sulfasalazine, propylthiouracil) IRA d origine glomérulaire Intérêt du dosage des fractions C3 et C4 du complément C3 C4 Vascularites à ANCA N N Endocardite infectieuse Glomérulonéphrite post infectieuse N ou SEL Cryoglobulinémie mixte N GNMP type II N 3

4 Glomérulonéphrite post-infectieuse Survenue 1 à 3 semaines après une infection, ORL, cutanée, etc Syndrome néphrotique : hématurie, hypertension, oligurie, IRA Consommation du C3 Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire (extracapillaire dans certain cas) Glomérulonéphrite post-infectieuse Cas particulier de l endocardite Glomérulonéphrite post-infectieuse à complexes immuns Insuffisance rénale aiguë secondaire à la dysfonction cardiaque Néphropathie interstitielle médicamenteuse Néphropathie vasculaire d origine embolique 4

5 Glomérulonéphrite post-infectieuse Cas particulier de l endocardite Fièvre le plus souvent AEG Arthralgies Splénomégalie «Faux panaris» Purpura vasculaire Emboles septiques cutanées ou systémiques Valvulopathie Glomérulonéphrite post-infectieuse Cas particulier de l endocardite Bactériémie Syndrome inflammatoire Consommation du complément (baisse du C3 et du C4) Facteur rhumatoïde Cryoglobulinémie mixte Anticorps anti nucléaires, ANCA 5

6 IRA organique d origine glomérulaire IRA d origine glomérulaire Défaillance d organe USI ou Réanimation Insuffisance rénale aiguë Néphrologie Détresse respiratoire Choc infectieux ou cardiogénique MAT Défaillance multi-organes Syndrome néphritique Syndrome néphrotique IRA + Hu et Pu IRA organique d origine glomérulaire Tableau de «GN» rapidement progressive Altération de la fonction rénale sur quelques jours ou semaines Hématurie microscopique constante ± Hu macroscopique Examen du sédiment urinaire en contraste de phase (Glomérulaire) Protéinurie Souvent oligurie 6

7 IRA organique d origine glomérulaire Syndrome de GN rapidement progressive Signes extrarénaux PBR Examens biologiques Détresse respiratoire Fièvre Polyarthralgies Purpura Déficit neurologique Granulomatose de Wegener Angéites microscopiques Lupus classe IV SAPL catastrophique PAN Certaines GN IgA sévères GN post-infectieuses (endocardite) GNMP ± Cryoglobulinémie SHU - Sclérodermie ANCA Ac anti MBG AAN Ac anti DNA Complément sérique Cryoglobulinémie Facteurs rhumatoïde Ac anti cardiolipides IRA organique d origine glomérulaire Autres présentations cliniques Nécrose tubulaire aiguë compliquant une hypoperfusion rénale Syndrome néphrotique Syndrome néphritique aigu Médicaments PCI HTA maligne Cast nephropathy. 7

8 Vascularites des vaisseaux de petits calibres Syndrome de GN rapidement progressive Vascularites nécrosantes à ANCA Granulomatose de Wegener Anti PR3 (90 %) Polyangéite microscopique Anti MPO (80 %) Syndrome Churg et Strauss Anti MPO Fièvre - AEG ORL Poumon Rein Episclérite OPH Polyarthralgie - Purpura Polyarthralgie Purpura Capillarite pulmonaire AEG + Fièvre Rhinite allergique Polypose nasale Asthme Hyperéosinophilie Purpura vasculaire Mononeuromathie Glomérulonéphrite extracellulaire Classification selon l Immunofluorescence GNC pauci-immunes (vascularites à ANCA) GNC à Ac anti-mbg (Goodpasture) GNC à complexes immuns Polyangéite microscopique Wegener Churg-Strauss GN pauci-immune isolée au rein IF - Dépôts linéaires d IgG GNC Dépôts granuleux Endocardite Purpura rhumatoïde Lupus 8

9 Granulomatose avec polyangéite (F Wegener) ORL : % (Rhinite, sinusite, ulcération) Poumons : % Infiltrats, opacités, excavations OPH : % Episclérite, pseudo-tumeur orbitaire Uvéite, kératite, névrite ischémique Purpura vasculaire nécrotique Ulcérations, nodules Raynaud Granulomatose avec polyangéite (F Wegener) : diagnostic IRA rapidement progressive ANCA 90 % (Anti PR3) Atteinte extrarénale Histologie : Granulomes à cellules géantes Nécrose fibrinoïde Angéite nécrosante Infiltrat interstitiel ANCA - Complexes immuns Activation des polynucléaires Libération d agents pro-inflammatoires et cytokines Nécrose et rupture de la MBG Formation du «croissant» 9

10 Affection très rare (incidence 1 pour ) Auto-immune, dirigée contre la MBG ( ± alvéolaire pulmonaire) Décrite il y a près de 100 ans (Ernest Goodpasture) Rôle pathogène des Ac anti-mbg reconnu depuis 1967 Glomérulonéphrite nécrosante très sévère Hémorragies intra-alvéolaires diffuses MC Stanton et al., Ann Med 1958; RA Lerner et al., J Ex Med 1967; AD Salama et al., Lancet 2001 Homme jeune (< 30 ans) ou femmes de plus de 50 ans Caucasien Fumeur HLA DR2 Infections respiratoires ou pulmonaires, virales ou bactériennes Inhalation d hyrdrocarbures 10

11 Manifestations pulmonaires Hémorragies alvéolaires diffuses : 70 % Hémoptysies Toux Dyspnée Hypoxémie Douleurs thoraciques Anémie, ferriprive le plus souvent Infiltrats bilatéraux, périhilaires et basales, sans épanchements LBA > 20 % de sidérophages Manifestations rénales (isolée dans 30 % des cas) IRA rapidement progressive le plus souvent, parfois oligurique Protéinurie modérée Hématurie le plus souvent microscopique 11

12 Autres manifestations Hyperthermie Polyarthralgies Purpura vasculaire Décollement de rétine Quel est l antigène cible des Ac anti-membrane basal glomérulaire dans le syndrome de Goodpasture? A. La néphrine B. Le Rcp à la phospholipase A2 C. Le domaine NC de la chaine a-3 du COL IV D. Le Rcp à l érythropoïétine E. La podocyne 12

13 Diagnostic biologique du Ac anti MBG circulants : > 90 % IgG (IgA) dirigés contre le domaine NCI de la chaine a3 collagène de type IV ANCA (anti MPO ou PR3) : 30 % Pronostic Rémission spontanée exceptionnelle En l absence de traitement, mortalité > 90 % Sous traitement, survie > 90 % Pronostic rénal variable : Scr au diagnostic (> 500 µmol/l), oligurie, HD Rechute rare 13

14 Traitement mois Corticostéroïdes 3 bolus IV (500 mg à 1 g each) 1 mg/kg PO 4 à 6 semaines, décroissance sur 6 à 12 Cyclophosphamide 500 à 750 mg/m2 IV tous les mois, 6 mois 25 à 50 % réduction de dose si edfg < 30 ml/min Échanges plasmatiques 14 séances sur 4 à 6 semaines Albumine Traitement de l IRA secondaire aux glomérulonéphrites rapidement progressives Traitement symptomatique Méthylprednisolone IV 1 gramme par jour J1 J3 Prednisolone PO 1 mg/kg Cyclophosphamide PO 50 à 150 mg /j ou IV 15 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines EP Complications infectieuses

15 Indications des échanges plasmatiques en néphrologie IRA d origine glomérulaire CD Pusey et al., Blood Purification 2012 Indications des échanges plasmatiques en néphrologie Moins de preuves. CD Pusey et al., Blood Purification

16 Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères : The MEPEX study n = 137 Prednisolone 1 mg/kg, 15 mg à M3 et 10 mg à M12 Scr > 500 µmo/l Cyclophosphamide PO 2.5 mg/kg/j T0 M3 puis 1.5 mg/kg/j M3 M6 Puis Azathioprine 2 mg/kg/j MP 1 g/j IV J1 J3 vs EP (60 ml/kg - albumine) 7 sur 14 j DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol 2007 Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères Progression vers l IRCT Décès Décès selon survie rénale DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol

17 L association CS, cyclophosphamide IV et EP dans les vascularites à ANCA avec IRA sévère p = 0.02 AAV between 2005 and 2010 requiring dialysis - Retrospective PE, CS and IV SYP Outcome compare with patients included in the oral CYP arm of MEPEX RJ Pepper et al., Clin J Am Soc Nephrol 2013 Conclusion IRA d origine glomérulaire rare, mais souvent urgence Tableau souvent caractéristique : GN rapidement progressive Quelques examens biologiques simples et PBR Attention à l atteinte pulmonaire souvent trompeuse et grave Traitement à mettre en route rapidement 17