Reins et connectivites. Dr Jean-Pierre Venetz Centre de transplantation CHUV 7 octobre 2004

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1 Reins et connectivites Dr Jean-Pierre Venetz Centre de transplantation CHUV 7 octobre 2004

2 Introduction Les glomérulopathies inflammatoires Les glomérulonéphrites immunes : LED, pauci-immunes, anti-gbm Les glomérulonéphrites membrano-prolifératives Les glomérulonéphrites post-infectieuses Les glomérulopathies non inflammatoires Hyalinose focale et segmentaire Glomérulosclérose diabétique Maladie de Berger ou néphropathie à IgA Glomérulonéphrite extra-membraneuse

3 Vasculites pauci-immunes Maladie de Wegener Micropolyangéite Maladie de Churg-Strauss Glomérulonéphrite pauci-immune isolée

4 Vasculites pauci-immunes (ANCA) Epidémiologie : Incidence annuelle : / million d habitants Prévalence : / million d habitants Augmentation avec l âge : pic ans. Atteinte rénale : Manifestation la plus fréquente, la plus grave et influence le pronostic vital : > 50 % lors de la présentation, % durant l évolution de la maladie % évoluent en IRT, 5% des étiologies des patients en dialyse 1ère cause de GNRP après 40 ans (80 %) RA Watts and DGI Scott, Curr Opin Rheumatol 2003,15: AD Booth et al., Nephrol Dial Transplant 2004, 19: AD Booth et al. Am J KidneyDiseases, 2003, 41:

5 Présentation clinique : critères d atteinte rénale (CYCAZAREM) Augmentation de la créatinine Hématurie > 30 érythrocytes / champ au fort grossissement Cylindres érythrocytaires Protéinurie > 1 gr / 24 h

6 Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive IRA en quelques jours/semaines Protéinurie < 3 g / j Hématurie micro ou macroscopique TA normale ou peu élevée

7 Glomérulonéphrite rapidement progressive (GN RP) PBR : diagnostic par IF Complexes immuns linéaires Complexes immuns granulaires Pas de complexes immuns GN RP type I GN RP type II GN RP type III Goodpasture Anti-GBM LED GN MP Néphropathie à IgA Cryoglobulines GN post-infectieuse Wegener Micropolyangéite Churg et Strauss

8 URGENCES THERAPEUTIQUES : PRONOSTIC G.N.R.P. par Ac anti-m.b.g. Créatinine < 600 µmol/l Survie rénale: 78% G.N.R.P. par Ac anti-m.b.g. Créatinine > 600 µmol/l Survie rénale: 1,2% D'après Savage et al. Br. Med. J. 1986, 292: 301

9 URGENCES THERAPEUTIQUES : PRONOSTIC G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine < 250 µmol/l G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine > 250 µmol/l Survie rénale: 100% Survie rénale: 68% G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine < 600 µmol/l G.N.R.P. pauci-immunes Créatinine > 600 µmol/l Survie rénale: 68% Survie rénale: 30%

10 ANCA et glomérulonéphrite pauci-immune (GN PI) ANCA (+) IF + EIA Prévalence GN PI VPP pour GN PI VPN pour GN PI GN rapidement progressive 47 % 98 % 80% Hématurie + protéinurie + créatinine > 260 µmol/l 21 % 92 % 93 % Hématurie + protéinurie+ créatinine µmol/l 7 % 77 % 98 % Hématurie + protéinurie + créatinine < 130 µmol/l 2 % 47 % 99 % Adapté de Jennett et al. Kidney Int 1998,53;796

11 Début du traitement immunosuppresseur? PBR?

12 Cas 1 : patiente de 42 ans Etat grippal depuis plusieurs jours avec pharyngite, arthralgies et myalgies Bilan biologique à l entrée : Créatinine : 662 mmol/l (max 797) Urines : syndrome glomérulaire Protéinurie : 2,3 g/24h Hématurie : 1500 x 10 6 /l (n: < 26 x 10 6 /l) CRP : 184 mg/l, VS 30 mm/h Leuco 11,6 G/l, Hb 93 g/l, ht 28 %, thrombo 233 G/l panca pos en IF et EIA (anti-mpo)

13 Cas 2 : patiente de 62 ans Arthralgies des mains 1 an auparavant : polyarthrite rhumatoïde? Uvéite antérieure quelques mois plus tard Récidive arthralgies et diminution de l état général : Examen de laboratoire : Créatinine : 224 mmol/l Urines : syndrome glomérulaire Protéinurie : 3,5 g / 24 h Hématurie : 80 x 10 6 / l Hématologie : leuco 9,7 G/l, hb 100 g/l, ht 32%, thrombocytes 359 G/l Immunologie : canca + et anti-pr3 +

14 Evolution après 1 an Créatinine µmol/l Protéinurie g / 24 h Cas 1, 42 ans 82 0,06 Cas 2, 62 ans Hématurie Absence Absence

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22 GN extracap cellulaire GN extracap fibrosée

23 Facteurs pronostics de la fonction rénale (CYCAZAREM) 1 créatinine au moment du diagnostic 2 lésions histologiques : fibrose interstitielle, glomérulosclérose, atrophie tubulaire. HA Hauer et al. Kidney Int, 2002;62:

24 Conclusions L atteinte rénale est fréquente en cas de vasculite pauciimmune : Dépistage systématique et répété : TA, créatinine, sédiment urinaire GN RP est fréquente = urgence thérapeutique Le pronostic rénal dépend : Créatinine lors du diagnostic Lésions histologiques La PBR reste un élément essentiel dans la prise en charge des patients avec une glomérulonéphrite

25 Critères de rémission Diminution de la créatinine Hématurie < 30 érythrocytes / champ au fort grossissement Absence de cylindres érythrocytaires Protéinurie < 1 gr / 24 h Mais difficile de différencier une rémission avec séquelles (HTA, insuffisance rénale chronique, protéinurie) et une maladie encore active.

26 Lupus érythémateux disséminé 1. a. Incidence IRT : 5 à 22 % des patients atteints de néphrite lupique évoluent vers une insuffisance rénale terminale. 1,4 % des IRT aux USA.

27 Examens de laboratoires Immunologiques : ANCA, FAN, FR, anti-gbm, cryoglobulines, C3, C4 Electrophorèse des protéines sériques et urinaires : recherche de paraprotéines Infectiologiques : HBV, HCV, HIV, ASLO PBR

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29 Mécanisme de progression de l atteinte rénale Activité de la vasculite rénale en elle-même Détérioration de la fonction rénale suite à la réduction néphronique, en dehors de l activité de la vasculite : ~ 2/3 des IRT