L asthme en crise : De quoi parle-t-on?

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Nathalie Audet
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1 L asthme en crise : De quoi parle-t-on? Antoine Deschildre Lille Cfp2a 2013

2 un motif fréquent d hospitalisation enquête INVS : données du PMSI 1998/2002 Pascal, Rev Mal Respir séjours pour asthme, dont 18% AAG; 1/3 : < 20 ans <15 ans : 47% < 5 ans : 28%

Delmas, Arch Pediatr 2013 Taux annuel d hospitalisation 36385 séjours

3 Delmas, Arch Pediatr 2013 Taux annuel d hospitalisation séjours en enfants ventilés en décès sur 2002/2010 (comorbidités)

4 Objectif du traitement = 0 exacerbation Paramètres Asthme contrôlé : (tous les paramètres) Symptômes diurnes Aucun Limitations des activités Aucune Symptômes/réveils nocturnes Aucun Nécessité de recours aux β2-ca Fonction respiratoire Exacerbations Aucun (en dehors de la prévention) Normale, y compris débits distaux Aucune (tolérance : 1/an) GRAPP, de Blic, RMR 2008

5 Définir l exacerbation : pourquoi? Se comprendre, améliorer la communication : nature des manifestations, intensité patient/parents: crise, gêne, bronchite, médecin: exacerbation, besoins β2/co, hospitalisation Améliorer l évaluation par le médecin ET le patient éducation plan d action

6 L asthme en crise: De quoi parle - t on? Comment définir l exacerbation? Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien? Exacerbation : marqueur de sévérité?

7 Définition : comment? fréquence des symptômes de brève durée sans retour à la normale Différent des manifestations habituelles Toux Dyspnée Oppression - Sibilants Réveil nocturne besoins et/ou efficacité des β2 CA Critères fonctionnels : DEP-VEMS (?) Recours aux soins : Cs non programmée, Urgences - Hospitalisation

8 Définition : comment? Task force ERS/ATS NIH Reddel AJRCCM 2009, Fuhlbrigge 2012 Exacerbation sévère : Événement nécessitant une action urgente (patient ou médecin) pour éviter l évolution vers une hospitalisation ou l AAG Pas de nécessité de paramètre fonctionnel intensité et durée variations habituelles de l asthme recours aux corticoïdes généraux au moins 3 j hospitalisation urgences (+ Corticoïdes systémiques)

9 Définition : comment? Taylor ERJ 2008, Reddel AJRCCM 2009 Exacerbation modérée : Perturbation de la vie normale, modification du TT et/ou recours au soins MAIS prise en charge ambulatoire Définition adaptée à la recherche clinique, moins à la pratique clinique car définition a posteriori

10 Définition : comment? Groupe de Recherche des avancées en Pneumo Pédiatrie GRAPP Exacerbation : Persistance de symptômes au-delà de 24 heures, quel que soit le mode de début Déstabilisation d amplitude suffisante pour justifier d une intervention thérapeutique GRAPP C Marguet, Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

11 Gravité des exacerbations (GRAPP) sévère modérée légère auscultation sibilants rares sibilants-toux sibilants- toux mv FR DR franche muscles accessoires 0 activité impossible difficile normale parole trouble élocution 3/5 mots normale Réponse β2 faible/0 conservée conservée DEP < 50% 50-75% > 75% SaO2 < 91% 91 < 94% > 94% P CO2 normo/ hyper hypo hypo Population des nourrissons et jeunes enfants : dégradation rapide possible

12 Définition : comment? Groupe de Recherche des avancées en Pneumo Pédiatrie GRAPP Asthme aigu grave (état de mal asthmatique) crise ne répondant pas au TT intensité inhabituelle (symptomatologie évolution) peut évoluer vers IRA, menacer le pronostic vital il peut s agir d une crise inaugurale. GRAPP C Marguet, Rev Mal Respir 2007 ; 24 :

13 Gravité des exacerbations : scores Ducharme, J Pediatr 2008 SCORE PRAM Tirage sus sternal + Tirage sus claviculaire + MV normal bases diffus wheezing 0 expi Inspi Expi SaO2 95% 92-94% <92% silence Audible sans sthéto / silence - Score validé chez l enfant de 2 à 17 ans - Corrélation avec le risque d hospitalisation Mesure après 3 aérosols de β2 mimétiques : PRAM 8-12 : risque > 50% PRAM 0-3 : risque < 10%

14 Définition : comment? Symptômes, DEP, besoins β2? Covar JACI 2008 Etude PACT: 285 enfants Asthme persistant léger à modéré 3 bras : - fluticasone : 100x 2 - salmeterol 50 x 2 + fluti 100 x1 - montelukast : 5 mg 48% : 1 exacerbation/ l année 57% (MK), 70 %(S/FP), 51% (FP): 1 élément significatif de dégradation ( score symptômes, DEP > 20%, β2>8/j) Mais mauvaise VPP /VPN de ces paramètres pris individuellement

15 Définition : comment? Paramètre fonctionnel?? Brouwer, Acta Pediatr enfants (âge moy : 9,5 ans), asthme léger à modéré Surveillance symptômes, DEP, VEMS, x 2 par jour pendant 8 semaines % événements amenant à la prise de β2ca SYMPT/DEP/ VEMS

16 Définition : comment? Paramètre fonctionnel? Brouwer, Acta Pediatr enfants (âge moy : 9,5 ans), asthme léger à modéré Surveillance symptômes, DEP, VEMS, x 2 par jour pendant 8 semaines % de la meilleure valeur Jours Sans / avec 36% 6.6% 6%

Tiphaine, 9 ans asthme allergique, diagnostiqué à 7 ans évoluant depuis l

bien suivi Symptômes continus- fréquentes exacerbations et

Asthme allergique, diagnostiqué à 9 ans Premières manifestations avant 3

diagnostiqué à 9 ans Premiers symptômes avant 3 ans Non contrôlé par un tt

17 Tiphaine, 9 ans asthme allergique, diagnostiqué à 7 ans évoluant depuis l âge de 1 an non contrôlé par un traitement inhalé combiné, forte dose CSI, bien suivi Symptômes continus- fréquentes exacerbations et hospitalisations CV : 65%, VEMS : 60%, DEM25-75 : 34% Pierre, 13 ans Asthme allergique, diagnostiqué à 9 ans Premières manifestations avant 3 ans non contrôlé sous traitement CSI Pierre, 13 ans Asthme allergique, diagnostiqué à 9 ans Premiers symptômes avant 3 ans Non contrôlé par un tt maximal, symptômes /exacerbations CV : 99%, VEMS : 89%, DEM25-75 : 60% Mesure quotidienne du VEMS

18 Exacerbation et fonction Deschildre, Eur Respir J 2012 Étude randomisé contrôlée sur une année Enfants + asthme sévère, exacerbateurs fréquents Spirotel (21) Contrôle (23) p Exa + CO 2 (0-4) 3 (1-4) 0.38 Jours + CO 10 (5-17) 12 (5-22) 0.88 VEMS pré 95 (89-104) 90 (74-97) 0.13 VEMS post 105 (98-107) 96 (85-107) 0.07 CSI (eq BUD) 1000 ( ) 1200 ( ) 0.86

19 De quoi parle - t on? Pourquoi et comment définir l exacerbation? Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien? Exacerbation : marqueur de sévérité?

20 Exacerbation ou mauvais contrôle? Contrôle perte Exacerbation progressive Exacerbation soudaine D après P Chanez, RMR 2010

Contrôle exacerbation Mauvais contrôle = FR d exacerbation Fuhrman Arch Pediatr 2010 14 services de pédiatrie novembre 2006 à novembre 2007 727

21 Contrôle exacerbation Mauvais contrôle = FR d exacerbation Fuhrman Arch Pediatr services de pédiatrie novembre 2006 à novembre hospitalisations, âge moyen : 7.1 ans 48% : 3 à 5 ans Evaluation du contrôle sur le dernier mois 30% 48% Mauvais contrôle = risque d exacerbation

22 Contrôle exacerbation 13% 12% 11% 10% 9% 8% 5% 525 enfants 4% 3% âge moyen : 7.2 ans 2% 1% 28% 6 ans. 0% Score ACT Traitement de fond : 78% C-ACT 19 : 29.5% (moyenne : 21.1,DS : 4.3). Asthme non contrôlé : 76.5% (GINA), 40% (GINA sans exa) 1 exacerbation sévère dans l année (CO) : 58% 0 exacerbation: C-ACT : 22.3 (DS: 3.6) 1 exacerbation: 20.2 (DS: 4.6) (p< ). 7% 6% A Deschildre, I Pin, P Le Roux, J de Blic, allergy soumis

23 De quoi parle - t on? Pourquoi et comment définir l exacerbation? Exacerbation et contrôle/fonction :quel lien? Exacerbation : marqueur de sévérité?

24 Asthme sévère Hedlin, groupe PSACI, Eur Resp J Pression thérapeutique fortes doses de CSI (eq BUD > 800) traitement associé : ß2LA, ALT, (théophyline) 2. + autre critère : symptômes chroniques (> 3/s et > 3 m) + impact Q de vie exacerbations qq soit les symptômes inter critiques: > 2 traitements / corticothérapie générale dans l année > 2 hospitalisations + Traitement IV antécédent d asthme aigu grave + USI obstruction bronchique persistante, au décours d un test aux corticoïdes (z score VEMS < -1.96) Traitement par corticoïdes généraux Définition valable à tout âge diagnostics différentiels exclus

25 Asthme intermittent sévère du jeune enfant Bacharier JACI 2007 Recommandations HAS, asthme du nourrisson Exacerbations fréquentes (> 3/an) Intercritique : RAS Virus = trigger Sévères (hospitalisations, urgences, CO) Terrain atopique fréquent Phénotype repris dans les recommandations HAS A considérer et traiter comme un asthme sévère

I. Phénotypes de l asthme J Just, Eur Resp J, 2012 351 enfants, 6-12 ans, asthme persistant Asthme sévère + obstruction =72 Age = 10.3 (10.0 ; 10.6) IMC= 20.0 (19.1; 21.0)vs16.0 1.

26 I. Phénotypes de l asthme J Just, Eur Resp J, enfants, 6-12 ans, asthme persistant Asthme sévère + obstruction =72 Age = 10.3 (10.0 ; 10.6) IMC= 20.0 (19.1; 21.0)vs PNN= 3423 (3082 ; 3762) vs 2767 IgG =11.7 g/l (11.2 ; 12.3) vs 8.6 IgA = 1.8 g/l (1.6; 1.9) vs 1.1 IgM = 1.3 g/l (1.1; 1.4) vs VEMS= 82 % PV (78 ; 86) vs 97% Asthme léger n = 140 Asthme + exacerbations et sensibilisations multiples n= 103 Identification des phénotypes par la méthode des clusters Age = 8.8 (8.5 ; 9.2) 1. PNEo = 734 (650; 817) vs 454 PNBaso = 42 (34; 50) vs 3 IgE =805 (657 ; 952) vs Nb sensibilisations : aliments =0.3 (0.2; 0.5) vs 0.0 Pneumallergènes : 3.0 (2.6; 3.5) vs A non contrôlé sous doses élevées de CSI (> 500 µg Eq Fluticasone) 4. Recours aux soins pour exacerbation (> 1 hospitalisation = 65%)

27 Exacerbations : caractéristique de l A sévère données observatoire «xolair» Deschildre, Eur Resp J 2013 Observatoire «xolair en pédiatrie» : 104 enfants, 12 centres pédiatriques présentant un A difficile selon critères ATS Exacerbations : > 3 CO dans l année : 65,5% Recours aux urgences dans l année : 67% Antécédent d AAG : 41% ATCD d hospitalisation : 74% dont 16,5% en réa

28 Asthme léger exacerbations? CAMP, asthme léger (surtout) à modéré (N Engl J Med 2000) enfants asthmatiques Tt : BUD, NED, PLA; Durée moy du TT : 4.3 ans - bras PLA (n= 418) : CO : 122, Urgences : 22, Hospi : 4,4 /100 patients année START, asthme léger d évolution < 2 ans (Pauwels, Lancet 2003) 7241 patients, 5 à 66 ans dont 2548 PLA : 7.8% événement lié à l asthme 1 exacerbation + CO / 3 ans : 23% (PLA) USA (Fuhlbrigge, Am J Respir Crit Care Med 2002) - enquête téléphonique chez 1788 asthmatiques âgés de plus de 16 ans : 3,6 % des patients + AI ou APL ont été hospitalisés dans l année 16,1 % des AI et 28,4 % des APL : consultation en urgence.

29 L asthme en crise exacerbation Consensus sur la définition (ou presque ) Pour le clinicien : la reconnaitre / la traiter (gravité) Pour la recherche et les essais cliniques Caractéristique majeure de l asthme de l enfant : Objectif thérapeutique Asthme sévère = exacerbations fréquentes Optimiser : Phénotype à risque Marqueurs de prédiction

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