REGIME FRAIS DE SANTE REGIME OCIANE REGIONAL 3. Janvier 2015

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1 KIT D ADHESION REGIME FRAIS DE SANTE REGIME OCIANE REGIONAL 3 CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES & EDT TRAVAUX FORESTIERS & FORESTIERS PRIVES DE FRANCE Janvier 2015

2 Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes OCIANE vous accompagne L accord du 10 juin 2008 Les partenaires sociaux de la Fédération Nationale du Bois (FNB) et de la Fédération des Entrepreneurs du Territoires (EDT) ont signé le 10 juin 2008 un accord national instaurant un régime de prévoyance et de frais de santé obligatoire permettant aux salariés non cadres de ce secteur de bénéficier de garanties clairement définies. Public concerné : Tous les salariés non cadres relevant du champ d application de la Convention Collective Nationale du 10 juin 2008 du Bois et activités connexes, EDT et travaux forestiers & Forestiers Privés de France sous conditions d ancienneté. Date d entrée en vigueur de l accord : 1 er janvier 2010 Découvrez l offre Ociane pour les salariés du Bois & EDT & Forestiers Privés Du régime de base obligatoire défini par l Accord National, aux niveaux améliorés incluant des prestations importantes en dentaire et optique, OCIANE vous offre un large choix. Ces garanties sont ouvertes à l ensemble de vos salariés (et éventuellement leur famille). Nos solutions peuvent également vous couvrir en votre qualité de chef d entreprise. Pour procéder à l inscription de vos salariés, c est très simple! Quelques étapes suffisent pour faire bénéficier votre entreprise et ses salariés du régime frais de santé conventionnel de votre profession et de tous les avantages de la 1ère mutuelle du Sudouest! 1. Le salarié choisit le régime auquel il souhaite souscrire : Régime national obligatoire conventionnel Régime national 1 Régime national 2 Régime OCIANE régional 1 Régime OCIANE régional 2 Régime OCIANE régional 3 2. Complétez la demande d adhésion du régime choisi sans oublier de préciser le type de cotisation : Option 1 : Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul Option 2 : Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) Option 3 : Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple ou d une famille Option 4 : Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie

3 4. Faites compléter les Bulletins d adhésion individuels et Mandats de prélèvement au régime frais de santé de groupe CCN BOIS ou EDT par les salariés, et recueillez les pièces justificatives demandées 5. Rassemblez et retournez tous les documents au service commercial des entreprises d OCIANE (adresse en page suivante) : La demande d adhésion de l entreprise Un état du personnel (liste) présentant les informations suivantes : Nom, prénom, date de naissance, situation familiale (célibataire, marié, concubinage, veuf, divorcé, PACS), nombre d enfants à charge, collège (cadre, employé ) Les bulletins d adhésion individuels pour chaque salarié Les photocopies des attestations Vitale des personnes à couvrir Le Relevé d Identité Bancaire du compte à créditer du montant des prestations (pour chaque salarié) Le Relevé d Identité Bancaire du compte à débiter du montant des cotisations dans le cas d une adhésion à titre facultatif (pour chaque salarié) Le certificat de radiation du précédent organisme complémentaire santé des salariés pour les adhésions à titre facultatif Une question? Un conseil? Contacter Ociane, c est facile Rendezvous sur VOTRE espace réservé sur ociane.fr, depuis lequel vous pourrez télécharger l ensemble des documents d information et d adhésion à votre régime spécifique de frais de santé : Adresse :

4 Adressezvous au service commercial des entreprises de votre département : rue Hergé ANGOULEME Tél Fax rue du Temple LA ROCHELLE Tél Fax Rue de Metz BP PERIGUEUX Cedex Tél Fax CHARENTE MARITIME CHARENTE 33 8 Terrasse du FrontduMédoc BORDEAUX Cedex Tél ou * Fax rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax boulevard de la République AGEN Tél Fax BEARN 2 rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax PAYS BASQUE 38 allées marines BAYONNE Cedex Tél Fax rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax Contacter Ociane adhérent GIRONDE LANDES Orthez PYRENEES ATLANTIQUES LOT ET GARONNE HAUTES PYRENEES DORDOGNE Une équipe de conseillers à votre écoute, 6j/7, du lundi au samedi jusqu à 19h30 (17h00 le samedi) au : N INDIGO * N NOIR contacts@ociane.fr *0.09 TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur

5 ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES & EDT TRAVAUX FORESTIERS Frais de santé Régime OCIANE régional 3 Accord du 10 juin 2008 En pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la MSA ou de la Sécurité sociale Garanties FRAIS MEDICAUX Consultations, visites (généralistes et spécialistes) Auxiliaires médicaux, soins infirmiers, massages, pédicures, orthophonistes, sagesfemmes, ADCATM Analyses, examens de laboratoire Radiologie, électroradiologie PHARMACIE (remboursée) Médicaments à Service Médical Rendu Important Médicaments à Service Médical Rendu Modéré Médicaments à Service Médical Rendu Faible OPTIQUE Montures, verres et lentilles, pris en charge par la MSA ou la Sécurité sociale Verres et lentilles non pris en charge par la MSA ou la Sécurité sociale Chirurgie corrective de l œil DENTAIRE Soins Prothèses dentaires acceptées Orthodontie acceptée Prothèses dentaires non remboursées par la Ss Implants dentaires (racine) Parodontie Orthodontie refusée APPAREILLAGE Fournitures médicales, pansements, appareillage, prothèses (sauf prothèses auditives) Prothèses auditives HOSPITALISATION secteur conventionné ou non Frais de séjour Dépassement d honoraires Chambre particulière (en chirurgie et médecine) (1) Frais d accompagnant (10 jours/an) Forfait hospitalier (dès le 1 er jour) MATERNITE secteur conventionné ou non Frais de soins et de séjour Chambre particulière et dépassement d honoraires PREVENTION ET MEDECINES DOUCES Actes de prévention responsable Vaccins non pris en charge Contraception féminine Sevrage tabagique Podologie Ostéopathie / Chiropraxie MSA ou Sécu. sociale 70% 60% 60% 70% 65% 30% 15% 60% 70% 70% 65% 65% 80% à néant 35% à 70% Accord National 30% 40% 40% 30% 35% 70% 85% 395% + crédit de 200 /an 30% 140% + crédit de 300 /an 35% 0% à 20% 150% OUI 1043 (1/3 du PMSS) 65% à 30% Ociane Régime 3 +50% +20% +100 /an /an (8% du PMSS) 350 /œil +150% + crédit de 50 /an +150% +185% + crédit de 200 /an OUI 26 /jour 90 /an 25 /séance (2 par an) Total 150% 120% 455% + crédit de 300 /an /an 350 /œil 360% + crédit de 350 /an 250% 250% /an 150% OUI 26 /jour /an 25 /séance (2 par an) Cure thermale TRANSPORTS remboursés SS ou MSA 65% 35% Les crédits en euros s entendent par an et par bénéficiaire. Tous les remboursements sont limités aux dépenses réellement engagées. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3 170 en 2015). Ss : Sécurité sociale. (1) du tarif si établissement conventionné avec Ociane sinon : dans le cadre d une hospitalisation avec hébergement (une nuitée au moins) : 57 /jour maximum pour la chambre particulière en médecine et chirurgie ou 49 /jour maximum en convalescence, rééducation et psychiatrie, dans le cadre d une hospitalisation en ambulatoire (sans nuitée) incluant obligatoirement un acte de chirurgie (ADC) ou un acte technique médical (ATM) et un acte d anesthésie (ADA) : 10 /séjour maximum.

6 Les cotisations 2015 Personnel noncadre ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES & EDT TRAVAUX FORESTIERS Frais de santé Régime OCIANE régional 3 Accord du 10 juin 2008 Tarifs mensuels 2015, exprimés en euros et en pourcentage PMSS La tarification proposée s applique au personnel noncadre conformément à l accord national. Un seul choix de tarification est possible. Conformément à l obligation nationale, le tarif proposé est exprimé en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale : en 2015). Répartition : 15% de la cotisation salarié à la charge de l employeur dans la limite de 5.50, et 85% à la charge du salarié, sur la base du régime conventionnel. Pour une couverture limitée au salarié seul, comme le prévoit l accord national : OPTION 1 Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul : Salarié % PMSS L offre OCIANE permet d étendre les garanties aux conjoints et enfants à charge : OPTION 2 Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) (les cotisations se cumulent : salarié + conjoint, salarié + conjoint + enfant, ) : Salarié % PMSS Conjoint % PMSS Enfant % PMSS OPTION 3 Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple (2 adultes ou 1 adulte et 1 enfant) ou d une famille* (3 personnes dont au moins 1 adulte) Les cotisations ne se cumulent pas : Salarié % PMSS Couple % PMSS Famille* % PMSS OPTION 4 Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie (salarié seul, salarié + conjoint, salarié + conjoint + 1 ou plusieurs enfants) : Taux unique % PMSS * Par famille, on entend : le conjoint, concubin ou Pacs les enfants à charge étudiants, demandeurs d emploi, en emploi précaire ou apprentis (dont la rémunération n excède pas 55% du SMIC), jusqu à la fin de l année civile au cours de laquelle a eu lieu le 26 ème anniversaire. ou selon les dispositions figurant dans l acte instituant le régime Proposition valable pour tout engagement reçu avant le 31 décembre 2015, et prenant effet en 2015, sous réserve du maintien de la couverture garantie par les régimes obligatoires d assurance maladie (nature et étendue) et du maintien en l état des obligations fiscales et sociales applicables à la mutuelle. Ces cotisations intègrent les taxes applicables.

7 ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES & EDT TRAVAUX FORESTIERS & FORESTIERS PRIVES DEMANDE D ADHESION 3 Entreprise (à compléter de manière obligatoire) Raison sociale : Sigle / enseigne commerciale : Adresse du siège social : Code Postal : Ville : Forme juridique : N de Siret : Code NAF : Tel : Courriel : SECTEUR D ACTIVITE Votre activité relèvetelle du secteur d activité (cocher la case) : des Entrepreneurs des Territoires (entreprises de travaux forestiers) des Forestiers Privés de France du Bois et activités connexes REGIME FRAIS DE SANTE En application de l accord du 10 juin 2008, Mme / M : Agissant en qualité de : Choisit la complémentaire santé suivante : (cocher les cases) Personnel NON CADRE ayant au moins un an d ancienneté Répartition : 15% de la cotisation salarié à la charge de l employeur dans la limite de 5, et à 85% à la charge du salarié, sur la base du régime conventionnel Régime obligatoire Accord national Régime 1 Régime 2 OPTION 1 Cotisations dans le cadre de l adhésion du salarié seul : Salarié (1.14% PMSS*) (1.25% PMSS*) (1.37% PMSS*) Régime régional (1.18% PMSS*) Offre OCIANE régionale Régime régional (1.29% PMSS*) Régime régional (1.38% PMSS*) OPTION 2 Cotisations dans le cadre de l adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) (les cotisations se cumulent : salarié + conjoint, salarié + conjoint + enfant, ) : Salarié Conjoint Enfant (1.14% PMSS*) (1.35% PMSS*) (0.64% PMSS*) (1.25% PMSS*) (1.49% PMSS*) (0.71% PMSS*) (1.37% PMSS*) (1.63% PMSS*) (0.77% PMSS*) (1.18% PMSS*) (1.35% PMSS*) (0.67% PMSS*) (1.29% PMSS*) (1.47% PMSS*) (0.67% PMSS*) (1.38% PMSS*) (1.65% PMSS*) (0.78% PMSS*) OPTION 3 Cotisations dans le cadre de l adhésion d un couple (2 adultes ou 1 adulte et 1 enfant) ou d une famille* (3 personnes dont au moins 1 adulte) Les cotisations ne se cumulent pas : Salarié Couple / Famille (1.14% PMSS*) (2.96% PMSS*) (1.25% PMSS*) (3.26% PMSS*) (1.37% PMSS*) (3.57% PMSS*) (1.18% PMSS*) (3.09% PMSS*) (1.29% PMSS*) (3.34% PMSS*) (1.38% PMSS*) (3.62% PMSS*) OPTION 4 Cotisation unique, valable quel que soit le nombre de personnes du foyer adhérant à la garantie (salarié seul, salarié + conjoint, salarié + conjoint + 1 ou plusieurs enfants) : Famille (2.68% PMSS*) (2.94% PMSS*) *PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 3086 en (3.22% PMSS*) Date d effet demandée (à compléter) / / 20 Formalités (2.76% PMSS*) (2.96% PMSS*) EFFECTIF NC Ce bulletin est à remplir et à signer en double exemplaire. Vous devez retourner à votre mutuelle un exemplaire accompagné d un état du personnel et vous recevrez : Dès réception de ces documents : les conditions générales et les bulletins individuels Au retour des bulletins individuels signés : les notices d information à remettre à vos salariés Fait à, le Signature : 8, terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex Fax Cachet de l entreprise (3.26% PMSS*) Mutex Collectives, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro , substituée par Mutex Union, Union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro agréée pour les branches 1,2,20,21 et 22 et dont le siège social se situe au 125 Avenue de Paris CHATILLON CEDEX, agissant en coassurance avec les Mutuelles de l'agriculture désignées dans l accord du 10 juin 2008

8 Régime Frais de Santé ENTREPRISES DU BOIS ET ACTIVITES CONNEXES BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUEL DATE D'EFFET : Coordonnées de votre mutuelle gestionnaire 8 Terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex Tél : *+ ou *0.09 TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur ENTREPRISE REGIME FRAIS DE SANTE GARANTIES ETABLISSEMENT : REGIME ACCORD NATIONAL : ADRESSE : REGIME CONVENTIONNEL REGIME 1 REGIME 2 REGIME OCIANE REGIONAL : REGIME 1 REGIME 2 REGIME COTISATIONS NUMERO SIRET : OPTION 1 OPTION 2 Adhésion du salarié seul Adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) DATE D'ENTREE : OPTION 3 OPTION 4 Adhésion d'un couple ou d'une famille Cotisation unique : quel que soit le nombre de personnes adhérant NOM (en lettre capitales) PRENOM (1) (2) NE(E) LE (3) NUMERO SECURITE SOCIALE Centre S. S. SALARIE CONJOINT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ENFANT 5 ENFANT Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire TELETRANSMISSION NOEMIE COORDONNEES PERSONNELLES DE L'ADHERENT (en lettres capitales) CODES Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission de la Sécurité sociale ADRESSE : (1) SEXE 1 = MASCULIN 2 = FEMININ IMPORTANT : Pièces à joindre au bulletin CODE POSTAL : VILLE : (2) STATUT > UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB) OU POSTALE (RIP) OU DE CAISSE A = CONJOINT A CHARGE D'EPARGNE (RICE) AFIN DE PERMETTRE LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS SUR VOTRE COMPTE. TELEPHONE DOMICILE : MOBILE : DE L'ADHERENT B = CONJOINT ASSURE SOCIAL > VOTRE COPIE D'ATTESTATION VITALE (AINSI QUE CELLE DE VOTRE CONJOINT OU D'UN ENFANT LE CAS ECHEANT). C = ETUDIANT OU APPRENTI D = PERSONNE A CHARGE > LES PIECES JUSTIFICATIVES POUR TOUT ENFANT DE PLUS DE 18 ANS DU CONJOINT JE, SOUSSIGNE(E), DEMANDE POUR MOIMEME ET POUR LES PERSONNES CIDESSUS DESIGNEES, L'ADHESION A LA MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SUITE A LA MISE EN OEUVRE DU REGIME FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE PAR MA CONVENTION COLLECTIVE DU BOIS ET TRAVAUX FORESTIERS. JE M'ENGAGE A ME CONFORMER AUX DISPOSITIONS STATUTAIRES ET REGLEMENTAIRES DE LA MUTUELLE. J'AUTORISE LA MUTUELLE A FAIRE EVENTUELLEMENT TOUTES OPERATIONS POUR MON COMPTE AUPRES DE L'ASSURANCE MALADIE ET DE L'UNION MUTUALISTE DE MON DEPARTEMENT. J'AUTORISE LA MUTUELLE A TRANSMETTRE A DES ORGANISMES MUTUALISTES OU TIERS (CPAM,...), TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT, NECESSAIRE A LA MISE EN OEUVRE DE MA COUVERTURE SANTE. DANS LE CAS CONTRAIRE, J'INFORMERAI PAR ECRIT LA MUTUELLE DE MON REFUS. JE RECONNAIS DISPOSER AUPRES DE MA MUTUELLE GESTIONNAIRE, EN VERTU DE LA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE DU 6/01/1978, D'UN DROIT D'ACCES ET DE RECTIFICATION, POUR TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT. (3) REGIME OBLIGATOIRE 1 = REGIME SECURITE SOCIALE 2 = REGIME ALSACE MOSELLE 3 = REGIME MSA FAIT A : SIGNATURE DU SALARIE : LE : Union Nationale de la Prévoyance Mutex de la Collectives, Mutualité Française Mutuelle (U.N.P.M.F.). soumise Union aux soumise dispositions aux dispositions du Livre du livre II II du code Code la de Mutualité, la Mutualité enregitrée immatriculée au Registre Nationale au répertoire des Mutuelles Sirene sous le sous N 442 le 574 numéro 166, agréée 305 pour 275 les 083, branches substituée 1, 2, 20, 21 par et 22, Mutex assureur Union, du risque Union Frais soumise de Santé Siège social : 255 rue de Vaugirard PARIS, agissant en coassurance avec aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro les Mutuelles UNPMF désignées agréée dans pour l'accord les du branches 10 juin ,2,20,21 et 22 et dont le siège social se situe au 125 Avenue de Paris CHATILLON CEDEX, agissant en coassurance avec les Mutuelles de l'agriculture désignées dans l accord du 10 juin 2008

9 Régime Frais de Santé ENTREPRISES EDT ET TRAVAUX FORESTIERS BULLETIN D'ADHESION INDIVIDUEL DATE D'EFFET : Coordonnées de votre mutuelle gestionnaire ENTREPRISE REGIME FRAIS DE SANTE 8 Terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex Tél : *+ ou *0.09 TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur GARANTIES ETABLISSEMENT : REGIME ACCORD NATIONAL : ADRESSE : REGIME CONVENTIONNEL REGIME 1 REGIME 2 REGIME OCIANE REGIONAL : REGIME 1 REGIME 2 REGIME COTISATIONS NUMERO SIRET : OPTION 1 OPTION 2 Adhésion du salarié seul Adhésion du conjoint et du (des) enfant(s) DATE D'ENTREE : OPTION 3 OPTION 4 Adhésion d'un couple ou d'une famille Cotisation unique : quel que soit le nombre de personnes adhérant NOM (en lettre capitales) PRENOM (1) (2) NE(E) LE (3) NUMERO SECURITE SOCIALE Centre S. S. SALARIE CONJOINT 1 ENFANT 2 ENFANT 3 ENFANT 4 ENFANT 5 ENFANT Pour toute famille supérieure à cinq enfants, veuillez joindre un bulletin complémentaire TELETRANSMISSION NOEMIE COORDONNEES PERSONNELLES DE L'ADHERENT (en lettres capitales) CODES Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission de la Sécurité sociale ADRESSE : (1) SEXE 1 = MASCULIN 2 = FEMININ IMPORTANT : Pièces à joindre au bulletin CODE POSTAL : VILLE : (2) STATUT > UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB) OU POSTALE (RIP) OU DE CAISSE A = CONJOINT A CHARGE D'EPARGNE (RICE) AFIN DE PERMETTRE LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS SUR VOTRE COMPTE. TELEPHONE DOMICILE : MOBILE : DE L'ADHERENT B = CONJOINT ASSURE SOCIAL > VOTRE COPIE D'ATTESTATION VITALE (AINSI QUE CELLE DE VOTRE CONJOINT OU D'UN ENFANT LE CAS ECHEANT). C = ETUDIANT OU APPRENTI D = PERSONNE A CHARGE > LES PIECES JUSTIFICATIVES POUR TOUT ENFANT DE PLUS DE 18 ANS DU CONJOINT JE, SOUSSIGNE(E), DEMANDE POUR MOIMEME ET POUR LES PERSONNES CIDESSUS DESIGNEES, L'ADHESION A LA MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SUITE A LA MISE EN OEUVRE DU REGIME FRAIS DE SANTE OBLIGATOIRE PAR MA CONVENTION COLLECTIVE DU BOIS ET TRAVAUX FORESTIERS. JE M'ENGAGE A ME CONFORMER AUX DISPOSITIONS STATUTAIRES ET REGLEMENTAIRES DE LA MUTUELLE. J'AUTORISE LA MUTUELLE A FAIRE EVENTUELLEMENT TOUTES OPERATIONS POUR MON COMPTE AUPRES DE L'ASSURANCE MALADIE ET DE L'UNION MUTUALISTE DE MON DEPARTEMENT. J'AUTORISE LA MUTUELLE A TRANSMETTRE A DES ORGANISMES MUTUALISTES OU TIERS (CPAM,...), TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT, NECESSAIRE A LA MISE EN OEUVRE DE MA COUVERTURE SANTE. DANS LE CAS CONTRAIRE, J'INFORMERAI PAR ECRIT LA MUTUELLE DE MON REFUS. JE RECONNAIS DISPOSER AUPRES DE MA MUTUELLE GESTIONNAIRE, EN VERTU DE LA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTE DU 6/01/1978, D'UN DROIT D'ACCES ET DE RECTIFICATION, POUR TOUTE INFORMATION ME CONCERNANT. (3) REGIME OBLIGATOIRE 1 = REGIME SECURITE SOCIALE 2 = REGIME ALSACE MOSELLE 3 = REGIME MSA FAIT A : SIGNATURE DU SALARIE : LE : Union Nationale de la Prévoyance de Mutex la Mutualité Collectives, Française (U.N.P.M.F.). Mutuelle soumise Union soumise aux aux dispositions dispositions du du livre Livre II du II code du de Code la Mutualité, de la enregitrée Mutualité au Registre immatriculée Nationale au des répertoire Mutuelles sous Sirene le N 442 sous 574 le 166, numéro agréée pour 305 les 275 branches 083, 1, substituée 2, 20, 21 et 22, par assureur Mutex du Union, risque Frais Union de Santé soumise Siège social : 255 rue de Vaugirard PARIS, agissant en coassurance avec aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous les le Mutuelles numéro UNPMF désignées agréée dans l'accord pour du les 10 juin branches ,2,20,21 et 22 et dont le siège social se situe au 125 Avenue de Paris CHATILLON CEDEX, agissant en coassurance avec les Mutuelles de l'agriculture désignées dans l accord du 10 juin 2008

10 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA AU REGIME FRAIS DE SANTE DE GROUPE CCN BOIS & ACTIVITES CONNEXES, EDT & TRAVAUX FORESTIERS & FORESTIERS PRIVES A retourner au Service commercial des entreprises de votre département : 8 Terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex 4 Place de la République PAU Cedex 9 6 rue de Metz BP PERIGUEUX Cedex 82 boulevard de la République AGEN 38 allées Marines BAYONNE Cedex 19 rue Mousis TARBES 45 rue Hergé ANGOULEME 27 rue du Temple LA ROCHELLE Nom du groupe : N Sécurité Sociale : N adhérent Ociane : (si connu) NOM : Prénom : Je désire que ma cotisation soit prélevée : Chaque mois Chaque trimestre Chaque semestre Chaque année Je souhaite que les prestations soient virées sur le même compte bancaire : (coordonnées cidessous) Les prélèvements ont lieu le 5 de chaque début de période sur le compte bancaire dont les coordonnées figurent cidessous. Oui Non. Je joins un autre Relevé d Identité Bancaire du compte bancaire pour le versement des prestations Le présent mandat est valable jusqu à l annulation de ma part auprès de la Mutuelle OCIANE N oubliez pas de joindre un relevé d identité bancaire (RIB), et de dater et de signer le mandat de prélèvement cidessous. Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse cidessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

11 ANNEXES Modèle de lettre de résiliation PAR LE SALARIE d un contrat santé et/ou prévoyance souscrit à titre individuel, ou par l intermédiaire du conjoint couvert par son entreprise Modèle d'attestation délivrée PAR L ENTREPRISE (sur papier à entête) d un contrat complémentaire santé obligatoire de groupe Lettre recommandée avec AR Objet : demande de radiation Coordonnées de l organisme : ATTESTATION DE CONTRAT SANTE OBLIGATOIRE Réf : Contrat N A, le / / A, le / / Monsieur, Je soussigné(e), demeurant à vous prie de bien vouloir prendre en compte la résiliation du contrat souscrit et référencé cidessus. Cette résiliation prendra effet au / /, en raison de la mise en place par mon employeur d une mutuelle de groupe obligatoire (voir pièce jointe). Je vous serais obligé de bien vouloir me faire parvenir un certificat de radiation. Monsieur, Je soussigné,, directeur de la société déclare avoir mis en place un contrat frais de santé à caractère obligatoire, régi par l'art 83 du Code Général des Impôts, à compter du / /. M./Mme, salarié de l'entreprise, bénéficie de cette garantie, ainsi que sa famille, à compter de cette même date. Dans cette attente, je vous prie d agréer, Monsieur, mes salutations distinguées. Signature Cachet et signature P.J. : Attestation de mon employeur.