S. aureus : champ de la question

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1 S. aureus : champ de la question SASM et SARM SASM : 25% porteurs à l admission 50% des infectés SARM : 5% porteurs à l admission 50% des infectés Le dépistage, pour quoi faire? P. contact Mesures spécifiques (antibioprophylaxie chirurgicale) Décontamination du portage Quel bénéfice? Individuel : éviter l infection chez le porteur Collectif : réduire le réservoir et limiter la transmission On ne peut pas découpler dépistage et décontamination

2 Le champ de la question SASM SARM Bénéfice individuel Bénéfice collectif

3 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) SARM

4 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM

5 Décontamination du portage de SARM Prévention des infections en réanimation P1 : avec P2 : sans P (n= 912) (n= 987) DMS IGS2 moyen Décès (%) SARM» Portage » Inf. importée » Inf acquise endogène » Inf. exogène Sur les 12 infections endogènes, le délai entre dépistage positif et infection était suffisant pour débuter la mupirocine dans 7 cas (dépistage rapide : 9 ou 10 cas?) Muller A et al, Crit Care 2005

6 SARM et ISO Fracture du col fémoral Étude rétrospective (22 centres français, 541 patients) Taux d ISO : 5.6% (68% profondes avec reprise) SARM : 32% (7/22), 20% et 30% dans deux études en Gde Bretagne P. aeruginosa : 23% (5/22) SCN : 3 SASM : 1 Antibioprophylaxie : Céphalosporine dans 86% tous les patients infectés ont reçu une C1G ou C2G Merrer J et al, ICHE 2007

7 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Dep + Decont. Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM Dep + Decont. Probable (Pts à haut risque : Chir., +/- PAVM, KTLD, )

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9 Admission MRSA Screening in the ICU Yield of admission screening Setting Prevalence (MRSA identified through screening only) Lucet (Arch Intern Med 2003) 14 ICUs, 6 m. 6.9% (54%) Harbarth (Crit Care 2006) 2 ICUs, 2 y. 6.7% (77%) Huang (J Infect Dis 2007) 12 ICU, 1 y. 11.9% (33%) Warren (Crit Care Med 2007) 1 SICU, 19 m. 9.7% (58%) Robicsek (Ann Intern Med, 2008) ICUs from 3 hosp. 8.3%

10 SARM à l admission en réanimation Prévalence et facteurs de risque : dépistage ciblé? Réanimation CS hors réanimation 14 services, Admission 6 mois, 2475 En admis cours : de séjour - Prévalence : 6.9% (IC95% : %) - Identification du SARM grâce au seul dépistage : 88 (54.3%) - Sensibilité du dépistage : Nez + Prélèvts cliniques (87%) Réadmission - Facteurs de risque de portage : - Transfert : age > 60 ans, hospitalisation > 21 jours - Admission directe : age > 60 ans, antécédents d hospitalisation ou de chirurgie, présence de lésions cutanées - L utilisation d un score de risque pour un dépistage ciblé n a pas une sensibilité suffisante : le dépistage universel est la stratégie adaptée

11 MRSA Screening at Hospital Admission Geneva University hospitals, 7 months All admitted patients screened within 24 h. after admission Prevalence of MRSA: 3.3% (399/12,072 admissions): Emergency Department: 2.8% Internal medicine: 2.9% Surgery: 3.2% Sub-acute care, rehabilitation units: 5.7% Chronic care wards: 12.8% Yield of admission screening: MRSA identified by admission screening only: 51.1% Harbarth S et al, Am J Med 2006

12 Acquisition de SARM Le porteur est-il aussi disséminateur que l infecté? Un an, 115 Pts : 57 dépistés, 58 colonisés/infectés Clin+ : plus dépendants, plus de plaies et de dispositifs Contamination : 58 clin+ 57 porteurs P Peau et environnement (%) Peau (%) 66 63» Densité (CFU par site) 15 6 NS Environnement (%) 60 63» Densité (CFU par site) 5 6 Acquisition (mains/gants) (%) 45 38» Densité (CFU par site) 3 2 Chang S et al, Clin Infect Dis, 2009

13 Dépister hors réanimation? Two recent publications with conflicting results No screening (12 m.) Rapid screening (PCR), only in ICU (12 m.) P< Rapid screening (PCR), All admitted patients (18 m., 72,000 patients) Robicsek A, Ann Intern Med 2008, 148:

14 Dépister le SARM en chirurgie? Méthodes 8 services de chirurgie, CHU de Genève Deux périodes de 9 mois, cross-over. Intervention : Dépistage rapide des entrants (nez-périnée, 6 j./sem.) qpcr (réponse médiane en 22 h.) Signalisation, P contact Adaptation de l antibioprophylaxie Décontamination (mupirocine + CHX) pour tous les porteurs, si possible avant chirurgie, Harbarth S, JAMA 2008, 299: 1149

15 Dépister le SARM en chirurgie? Résultats 22,000 patients, screening for MRSA at admission MRSA carriers : contact Prec. + surgical prophylaxis + decolonization Rapid MRSA testing (9 m.) Control (9 m.) 5 Surgical specialties Control (9 m.) Rapid MRSA testing (9 m.) 3 Surgical specialties Harbarth S, JAMA 2008, 299: 1149

16 Dépistage et P. contact (sans DKT) 8 ICUs, 9 years (01/96-12/04), MRSA bacteremia Expected.. Observed Huang SS et al., Clin Infect Dis, 2006

17 MRSA Trends in French ICUs Incidence of MRSA (imported + acquired), clinical isolates

18 Le champ de la question Bénéfice individuel Bénéfice collectif SASM Démontré (Pts à haut risque : Chir. card, ) Non SARM Probable (Pts à haut risque : Chir., +/- PAVM, KTLD, ) Dépistage : utile Décont : Incertain

19 Obtention du résultat du dépistage Le délais de réponse sont de plus en plus courts Dépistage PCR Milieux chromogènes Milieux avec AB Chapman 24 h. 48 h. 72 h.

20 Le dépistage rapide est-il rapide? Turnaround time of PCR-based rapid MRSA screening Tacconelli E et al, Lancet Infect Dis 2009

21 Dépistage rapide et décontamination Dépistage rapide vs culture classique Taux d acquisition de SARM Tacconelli E et al, Lancet Infect Dis 2009

22 Cost-effectiveness of screening 14 hospitals, the Netherlands, Cost of Rapid PCR tests: 56 and 69 euros Chromogenic agar: 2 euros Isolation day: 26 euros MRSA prevalence at admission: 3.3% Results: Se NPV Dur. of isolation Total cost Convent. culture h. Ref Chromog. agar 86% 99.5% 30 h euros PCR tests 85%/75% > 99% 20/16 h / euros Wassenberg MWM et al, Clin Microb Infect 2010

23 Patients Returning from Traveling Abroad Importation from countries with endemic situation Swedish travelers returning from outside Northern Europe Fecal samples before and after traveling Results: Acquisition: 24/100 All E. coli CTX-M (n= 24) and SHV (n= 3) or TEM (n= 11) Prevalence according to visited country:» India: 7/8 (88%)» Asia (except India): 10/31 (32%)» Middle east: 4/14 (29%)» Southern Europe: 2/16 (13%)» Africa, America: 1/34 (4%) Tangden T et al, Antimicrob Agents Chemother 2010

24 Attentions aux cas importés Stratégies de dépistage des patients rapatriés après hospitalisation

25 Stratégie de dépistage + Réa MCO SSR SLD - SARM EBLSE A. baumannii P. aeruginosa - Epid. récente Epid. installée En cours de séjour Faible incidence + Patients à risque individuel -

26 To screen or not to screen? Des certitudes vers l incertain Pour les BHR, le dépistage est impératif Il faut dépister S. aureus (MS ou MR) avant un geste à risque d infection, avec l objectif de prévention individuel (décontamination/antibioprophylaxie) Mais les «gestes à risque» restent à déterminer (cout vs efficacité) A visée collective, le dépistage n est utile que s il induit des actions préventives supplémentaires (P. contact >> décontamination)

27 To screen or not to screen? Des certitudes vers l incertain Il existe des données concordantes indiquant que le dépistage du SARM (et par extension des EBLSE) est utile en situation d épidémie récente ou installée Pour BLSE, le dépistage doit concerner des unités à risque de circulation de BLSE «épidémiogènes», et non cibler les patients «à risque» Mais le contrôle / endiguement des BLSE passera d abord par l amélioration des P. standard et le contrôle des antibiotiques (à la différence du SARM)