«Participer à la démarche qualité et gestion des risques en Hospitalisation à Domicile (HAD) et Services de Soins Infirmiers à domicile (SSIAD)»

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1 1 ère année du Master Sciences, Technologies, Santé Mention Santé Publique Option Management des organisations médicales et médico-sociales Promotion «Participer à la démarche qualité et gestion des risques en Hospitalisation à Domicile (HAD) et Services de Soins Infirmiers à domicile (SSIAD)» Pauline LABAT née le 12/05/1991 Stage du 15 avril au 13 juin Rue des Frênes Dax Maître de stage : Camille BONNEVAL, Adjointe de direction Lectrice : Marie-Line CAL, Docteur en Sciences Economiques et Maître de conférence à l Université de Bordeaux 0

2 Remerciements Je tiens à remercier tout d abord Mademoiselle Camille BONNEVAL, ma tutrice de stage, pour son accueil à Santé Service Dax, sa disponibilité tout le long du stage et ses conseils concernant les missions citées dans ce rapport. Je tiens aussi à remercier Mademoiselle Aurélie MINBIELLE, référente qualité et gestion des risques, d avoir eu à cœur de me montrer son travail quotidien, de m y avoir impliquée ainsi que pour ses enseignements sur la démarche qualité et gestion des risques. J adresse mes remerciements à Madame Natalie NOIR, infirmière hygiéniste, pour avoir répondu à mes questions tout au long du stage et pour ses conseils avisés lors de la réalisation de mes missions. J adresse également mes remerciements à tous les professionnels que j ai pu rencontrer tout au long de cette période, pour l expérience enrichissante qu ils m ont fait vivre, leur sympathie et leur professionnalisme. Enfin, je tiens à remercier Madame Marie Line CAL, maître de conférence à l université de Bordeaux, pour sa disponibilité et ses conseils pour la rédaction de ce rapport. 1

3 Sommaire Remerciements... 1 Introduction... 4 Première partie : Santé Service Dax... 6 I. Une association d hospitalisation et de soins à domicile... 7 I.A. L hospitalisation à domicile (HAD)... 7 I.B. Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)... 9 I.C. L Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA)...10 II. Une organisation des soins coordonnée et pluridisciplinaire...11 II.A. L organigramme décisionnel...12 II.B. Une équipe pluridisciplinaire de professionnels...13 II.C. L organisation des soins sur la zone d intervention...16 III. La démarche qualité et gestion des risques...18 III.A. Le cadre réglementaire de l évaluation sanitaire et médico-sociale...18 III.B. L organigramme institutionnel comme support de la démarche...20 III.C. La roue de Deming ou le cycle PDCA (Plan, Do, Check and Act)...23 Deuxième partie : Les missions du stage...25 I. La gestion documentaire...25 I.A. Information des usagers...25 I.B. Les documents d activités des commissions et des groupes de travail...30 II. La démarche d évaluation...32 II.A. Bilans d activité des ARS et indicateurs généralisés HAS...33 II.B. Les évaluations des pratiques professionnelles...38 II.C. Les enquêtes de satisfaction...40 II.D. La gestion des risques...44 Conclusion...50 Liste des sigles utilisés

4 La fiche de missions...54 Le cahier de bord

5 Introduction D après les projections de population de l INSEE réalisées en 2010, un tiers de la population française sera âgée de plus de 60 ans en Ces projections posent la question de la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées. Face à ce vieillissement de la population, mais aussi à l augmentation des pathologies chroniques et à une demande croissante de la part des patients et des aidants d être soignée chez eux, les structures de soins à domicile représentent aujourd hui une offre de soin indispensable. L hospitalisation à domicile (HAD) s inscrit pleinement dans la stratégie nationale de maîtrise des dépenses de santé et de déploiement du maintien à domicile. Prenant en compte le confort du patient, ainsi que sa sécurité, l HAD représente une solution d avenir participant à la réorganisation du système de santé. Quel que soit son prix de journée, l HAD apparaît également moins coûteuse qu une hospitalisation traditionnelle ou qu une prise en charge en structures de Soins de Suites et de Réadaptations (SSR) 1. Permettant d allier à la fois l aspect financier et humain de la prise en charge, le maintien de la personne malade dans son environnement peut être une solution permettant de faire face au manque de place prochain en hôpital ou en maison de retraite médicalisée. L HAD comme les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) comportent également plusieurs atouts pour les patients. Tout d abord, rester à domicile contribue au bien-être du malade et permet d éviter des processus de désocialisation souvent présents chez les personnes âgées et en situation de handicap. En restant dans son environnement et proche de son entourage, le maintien à domicile assure un confort psychologique non négligeable. Le patient reste auprès de son entourage dans son environnement habituel, préserve son identité, son intimité ainsi que ses repères spatio-temporels tout en étant toujours suivi par son médecin traitant. Au vue de ce constat, j ai choisi d effectuer mon stage sur la démarche qualité et gestion des risques à Santé Service Dax, une association d hospitalisation et de soins infirmiers à domicile. Mon stage s est déroulé sur deux mois (du 15 avril au 13 juin) sous la responsabilité de l adjointe de direction, Camille BONNEVAL (ma tutrice de stage) et de la référente qualité et gestion des risques, Aurélie MINBIELLE. Pendant ces deux mois, mon rôle a été de participer à la démarche qualité et gestion des risques en assistant la référente qualité dans différentes tâches de son quotidien (rédaction 1 Afrite A, Com-Ruelle L, Or Z, Renaud T. L hospitalisation à domicile, une alternative économique pour les soins de suite et de réadaptation. Bulletin d information en économie de la santé. Février 2007 ; (119) : 8. 4

6 de comptes rendus de réunion, formalisation d outils, réalisation d analyses d enquêtes, gestion documentaire ). L objectif du stage a été d appréhender la démarche telle qu elle s organise à Santé Service Dax et de prendre connaissance des exigences réglementaires en la matière aussi bien pour le secteur sanitaire (HAD) que pour le secteur médico-social (SSIAD). La démarche qualité et gestion des risques à Santé Service Dax est ancrée depuis la première accréditation en Son objectif est d insuffler au sein des équipes professionnelles une démarche d amélioration continue afin de sécuriser la prise en charge du patient. Ainsi, le management de la qualité et de la gestion des risques permet de dégager des objectifs précis : - Garantir un accompagnement de qualité à la personne soignée tout en respectant ses droits et ses attentes - Assurer la sécurité des personnes - Mobiliser autour du patient tous les acteurs de la prise en charge afin de valoriser les compétences individuelles de chacun - Rendre les organisations efficientes - Faire de l HAD un maillon du parcours du patient en recherchant l adhésion de tous les acteurs de soins du domicile Les objectifs de la politique qualité et gestion des risques de Santé Service Dax doivent tenir compte des contraintes liées à la couverture d un territoire important, à l intervention des équipes professionnelles dans un espace privé et à la multiplicité des intervenants. La prise en compte de ces contraintes rend-t-elle plus complexe la mise en œuvre de la démarche qualité et gestion des risques à Santé Service Dax? Dans une première partie, je vous présenterai l association Santé Service Dax, ses différents services, son fonctionnement global, ainsi que le déploiement de sa démarche qualité et gestion des risques. Puis dans un deuxième temps, je détaillerai les différentes missions effectuées au cours de ces deux mois de stage. 5

7 Première partie : Santé Service Dax L historique Créée le 13 juillet 1973 par les membres du Lions Club de Dax, Santé Service Dax est une association à but non lucratif de loi 1901 présidée à ce jour par le Docteur Jean MASSIE et dirigée par Monsieur Yannick GARCIA. Elle a pour ambition «dans les limites de ses moyens, de rassembler des personnes physiques ou morales désireuses d aider à la lutte contre les affections de santé, de provoquer, favoriser et coordonner des initiatives privées tendant à développer l amélioration du traitement des dites affections, d aider les professionnels de santé dans cette amélioration, enfin et généralement d aider les malades et leurs familles dans le soulagement de leurs souffrances» 2. Deux années après sa création, l association obtient l autorisation d ouvrir à titre expérimental un service d hospitalisation à domicile de vingt places et s engage au déploiement des soins à domicile pour le maintien à domicile des personnes âgées. Au début des années soixante-dix, le gouvernement de Valéry Giscard d Estaing lance un programme d actions prioritaires le «PAP 15» en faveur notamment des soins à domicile, qui ne bénéficient pas encore de cadre juridique. Le Docteur MASSIE, avec l accord du conseil d administration, demande à la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) des Landes et à la Caisse Régionale d Assurance Maladie d Aquitaine (CRAMA) l autorisation d ouvrir à titre expérimental une quarantaine de places de soins à domicile. Après des démarches juridiques fastidieuses, le Docteur MASSIE signe la première convention soins à domicile le 10 juillet 1978 avec la CRAMA. A titre de référence et sous proposition du Ministère des affaires sociales, Santé Service Dax participe à une commission de travail en charge de la rédaction d un décret pour donner aux soins à domicile un cadre juridique dans la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociale. Le décret du 8 mai 1981 marque alors la naissance du soin à domicile pour le maintien à domicile des personnes âgées. Enfin, grâce aux travaux de la Fédération Nationale des Etablissements d Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) dont Santé Service Dax est un membre actif, l hospitalisation à domicile est reconnu comme une alternative à l hospitalisation au début des années quatre-vingt-dix. 2 Projet d établissement de Santé Service Dax

8 I. Une association d hospitalisation et de soins à domicile Spécialisée dans l intervention à domicile, Santé Service Dax comprend un service d Hospitalisation A Domicile (HAD), un Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour personnes âgées et personnes handicapées, et une Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA). I.A. L hospitalisation à domicile (HAD) Le service d HAD est ouvert depuis le 28 mai 1975 et a pour objectif de réaliser en 2014 environ journées d hospitalisation. L HAD concerne des personnes, quel que soit leur âge, atteintes de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables et assure au domicile des patients des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle réalise trois types de soins : des soins ponctuels (en cas de maladie non stabilisée ou en cas de besoin de soins techniques et complexes sur une période définie), des soins de réadaptation au domicile (après la phase aigüe d une maladie cardiaque par exemple) et des soins palliatifs. I.A.1. Le cadre réglementaire Les structures d HAD sont soumises à la même réglementation et aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers classiques. Elles doivent être certifiées par la Haute Autorité de Santé (HAS) tous les quatre ans, doivent notamment organiser la lutte contre les infections nosocomiales et réduire les risques associés aux soins. La loi n du 31 juillet 1991 reconnait l HAD comme une véritable alternative à l hospitalisation traditionnelle. Les décrets n , n et n , complétant cette loi, apportent le contenu nécessaire pour faire fonctionner l HAD. La loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) de 2009 régie désormais le cadre d exercice de l HAD. Elle reconnait l HAD comme une hospitalisation à part entière et non plus comme une alternative à l hospitalisation. Récemment, la circulaire N DGOS/R4/2013/398 du 4 dé cembre 2013 relative au positionnement et au développement de l HAD vise à étendre cette offre de soins de façon plus homogène sur le territoire français tout en améliorant son accessibilité, en renforçant sa pertinence et ses compétences. Enfin, l HAD est prise en compte dans le Schéma Régional d Organisation des Soins (SROS) élaboré par l ARS. Ce SROS définit les missions des établissements de santé sur le territoire en fonction des besoins de la population. En septembre 2012, Santé Service Dax a également conclut avec l ARS le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens (CPOM), qui pour une durée de 5 ans fixe les objectifs stratégiques, les objectifs opérationnels, le plan d action et le calendrier de l HAD. 7

9 I.A.2. Les buts de l hospitalisation à domicile L HAD a deux principaux buts. Premièrement, elle permet à la personne hospitalisée de regagner au plus vite son domicile tout en bénéficiant des soins que son état de santé nécessite. Dans ce cas-là, la prescription d HAD est faite par le médecin hospitalier. Santé Service Dax, en liaison étroite avec le service hospitalier et en accord avec le médecin traitant du patient, organise alors la prise en charge au domicile. L HAD permet également d éviter une hospitalisation. En effet, Santé Service Dax peut intervenir directement au domicile sous la prescription d HAD par le médecin traitant. I.A.3. L admission en hospitalisation à domicile L admission en HAD s effectue après une prescription médicale écrite pour une durée d un à vingt jours renouvelables. Le médecin coordonnateur de l HAD établit avec l équipe d encadrement des soins et le service social un protocole de soins qui doit être validé par le médecin traitant. L admission se fait toujours avec le consentement du patient et/ou de sa famille. Le jour de l admission, une attestation d accord de prise en charge doit être signée par le patient et/ou son entourage. I.A.4. Le financement Depuis 2005, l HAD est financée par les organismes d assurance maladie sur le mode de la tarification à l activité (T2A). Le modèle de tarification s applique à la journée et comprend plus de deux milles Groupes Homogènes de Prises en Charges (GHPC) répartis en 31 groupes tarifaires. Les frais engendrés par l HAD (honoraires des médecins et des professionnels paramédicaux, la délivrance de médicaments, les dispositifs médicaux mis à disposition, les examens biologiques et les transports sanitaires) sont pris en charge grâce au tarif journalier et directement géré par Santé Service Dax. Le montant du tarif journalier, fixé chaque année par le ministre de la santé, est dépendant de la nature des soins prodigués, de la complexité de la situation clinique, de la durée de l hospitalisation et du niveau de dépendance du patient. Comme pour une hospitalisation classique, l assurance maladie prend alors en charge 80 % des frais d HAD, sauf si le patient est dans une situation ouvrant droit à une prise en charge à 100 % (affection de longue durée exonérant par exemple). Si le patient n est pas exonéré du ticket modérateur de 20 %, celui-ci est facturé à sa mutuelle ou est laissé à sa charge. 8

10 I.B. Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) Santé Service Dax gère depuis 1978 un SSIAD de 185 places pour personnes âgées et de 15 places pour personnes handicapées. Les SSIAD contribuent au maintien à domicile des personnes en offrant des prestations paramédicales (infirmiers et/ou aides-soignants) coordonnées avec celles des autres intervenants à domicile (kinésithérapeute, aideménagère, auxiliaire de vie, service de garde malade, service de portage de repas à domicile ). Les personnes prises en charge dans le cadre du SSIAD de Santé Service Dax sont des personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes, des adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques. Ces personnes nécessitent une aide pour effectuer les actes de la vie quotidienne (soins de nursing : soins d hygiène et de confort, prévention ) et parfois des soins techniques infirmiers (pansements, injections ). I.B.1. Le cadre réglementaire Le SSIAD est un service médico-social, soumis à la réglementation du Code de l action sociale et des familles (CASF). Le décret n du 8 mai 1981 relatif aux conditions d autorisation et de prises en charge des SSIAD pour personnes âgées est le premier texte réglementaire. La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale renforcent les droits des usagers et les placent au centre du dispositif. Le décret du 25 juin 2004 régie actuellement les conditions de fonctionnement et d organisation des SSIAD. I.B.2. Les buts des services de soins infirmiers à domicile Les buts des SSIAD sont multiples. Tout d abord, ils visent à retarder ou à compenser la perte d autonomie. Ils vont également permettre d éviter ou de différer l entrée à l hôpital ou le placement en établissement d hébergement médicalisé. Enfin, ils facilitent et organisent le retour au domicile d une personne hospitalisée. I.B.3. L admission en services de soins infirmiers à domicile Le SSIAD intervient sur prescription médicale et comme pour l HAD, l admission peut se faire qu avec le consentement du patient et/ou de sa famille. Le contrat de soin et l attestation d accord de prise en charge doit être signée par le patient et/ou son entourage le jour de l admission. 9

11 I.B.4. Le financement Depuis 2006, les SSIAD sont financés par les crédits de l assurance maladie, sous la forme d une dotation globale. Le montant de cette dotation tient compte de la rémunération des infirmiers libéraux, des salariés de Santé Service Dax (infirmiers coordinateurs, infirmiers et aides-soignants), de leurs frais de déplacement et des frais globaux de fonctionnement du service. La tarification d un SSIAD est arrêtée chaque année par l ARS, qui procède à une tarification sous la forme d un forfait journalier afférent aux soins. Le forfait global annuel de soins est égal au forfait journalier multiplié par le nombre prévisionnel de journées du service. I.C. L Equipe Spécialisée Alzheimer (ESA) Santé Service Dax a été autorisé à ouvrir en 2013 un service ESA de 10 places. Pour cela, 10 aides-soignants ont été formés à la fonction d Assistant de Soins en Gérontologie (ASG). L ESA concerne des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée, diagnostiquée, à un stage léger ou modéré de la maladie et vivant au domicile. L équipe pluridisciplinaire est composée d un infirmier coordinateur, d un ergothérapeute et d ASG. Elle propose des soins de réhabilitation et d accompagnement pour le patient et l aidant. Cet accompagnement se décline en 12 à 15 séances sur une durée de 90 jours, renouvelable après un an. I.C.1. Le cadre réglementaire Comme pour le SSIAD, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et le décret du 25 juin 2004 régissent le fonctionnement de l ESA. Ces équipes spécialisées ont été déployées suite à la mesure n 6 du Plan Alzheimer L ESA comme les SSIAD sont autorisés par l ARS dans le cadre d une procédure d appel à projet. I.C.2. Les buts de l équipe spécialisée Alzheimer Les buts de l ESA sont multiples, et les séances de soins de réhabilitation et d accompagnement concernent à la fois la personne malade et ses aidants. En premier lieu, elles ont pour objectif de retarder l évolution des symptômes et de proposer une approche thérapeutique non médicamenteuse centrée sur les difficultés quotidiennes. Il s agit également de conseiller et d informer la personne malade et son entourage sur la pathologie. Les séances portent sur la cognition, l activité motrice et l ajustement des aides. Elles ont pour but d optimiser les capacités (motrices, cognitives, sensorielles et de communication) restantes de la personne, d atténuer les troubles du comportement (fugue, agressivité, 10

12 angoisse ), de maintenir et/ou d améliorer l état de santé et la qualité de vie du patient et de l entourage. I.C.3. L admission en équipe spécialisée à domicile L ESA intervient sur prescription médicale et valide un projet de vie personnalisé avec le médecin, les aidants et le patient sur une durée de 90 jours. I.C.4. Le financement L ESA est financée comme le SSIAD par dotation globale. Pour le patient, l intervention est prise en charge à 100 % par les organismes d assurance maladie. Comme nous venons de le voir, Santé Service Dax est à la fois une structure sanitaire (par l HAD) et médicosociale (par le SSIAD et l ESA) qui doit articuler en son sein différents types de prise en charge avec des buts et des modes de financements différents. En avril 2014, Santé Service Dax compte en moyenne 122 patients en HAD, 189 en SSIAD et 5 en ESA. II. Une organisation des soins coordonnée et pluridisciplinaire Santé Service Dax (SSD) intervient sur les cantons suivants : Dax Sud, Dax Nord, Montfort-en-Chalosse, Amou, Pouillon, Peyrehorade, Saint Vincent de Tyrosse, Soustons, Castets, Mimizan, Parentis, Morcenx, Pissos, Sabres et Tartas Ouest. Seul le service d HAD couvre le canton de Mimizan. Les limites géographiques du secteur d intervention peuvent évoluer en fonction de l activité et de la répartition des patients. Nous verrons dans cette partie comment s opère la coordination des soins en décrivant les rôles clés de trois corps de métiers et l organisation des soins sur la zone d intervention. Malgré des spécificités propres à chaque service, les soignants de Santé Service Dax interviennent aussi bien en SSIAD qu en HAD : les patients HAD et SSIAD sont répartis sur toutes les tournées des aides-soignants et des infirmiers. 11

13 II.A. L organigramme décisionnel L organigramme ci-dessus présente l ensemble fonctionnel ; les liens hiérarchiques et organisationnels de Santé Service Dax. En haut de la pyramide hiérarchique, nous trouvons le conseil d administration, présidé par le Docteur Massie, qui fixe les orientations de la politique de la structure. Ensuite, la direction est chargée de manager et de faire fonctionner l ensemble des services. Elle est garante de la mise en œuvre des orientations définies, grâce à la contribution des services identifiés en bleu clair (le service comptable, logistique, administratif, ressources humaines, qualité ), ainsi qu aux rôles du médecin chef coordonnateur et du cadre de santé. Le médecin coordonnateur a sous sa responsabilité les professionnels identifiés en marron. Le cadre de santé, coordonnateur des soins, a sous sa responsabilité l équipe de coordination HAD et SSIAD ainsi que l équipe soignante. Les cases en rose représentent l organisation du SSIAD et de l ESA. 12

14 II.B. Une équipe pluridisciplinaire de professionnels L association assure et organise les prises en charges en HAD grâce à une équipe pluridisciplinaire : médicale, paramédicale, sociale, administrative et logistique. Le personnel de Santé Service Dax en chiffre : Effectif du personnel de Santé Service Dax au 30 avril 2014 Nombre physique Equivalent temps plein (ETP) Aide-soignant ,15 Infirmier 75 58,01 Infirmiers coordinateurs 12 11,6 Infirmier hygiéniste 1 1 Cadre de santé 2 2 Médecins coordonnateurs 3 2,02 Psychologue 1 1 Secrétariat médicale 2 2 Pharmacie 3 3 Service sociale 3 3 Service logistique 6 6 Service comptabilité 2 2 Service prestataire et accueil 3 2,5 Service ressources humaines 5 4,8 Référent qualité et gestion des risques 1 1 Direction 2 2 Total ,08 L offre de soins dispensée par les professionnels de Santé Service Dax représentait en ressources humaines, 71% du budget général des dépenses de l association en Les professionnels s assurant de la coordination des soins : En HAD, la coordination des soins est primordiale. Il s agit au maximum de lutter contre les ruptures dans le «parcours de soins» du patient notamment dans les moments clés comme le transfert de l hôpital au domicile et inversement. Egalement, en SSIAD comme en ESA, les Infirmiers Diplômés d Etat Coordinateurs (IDEC) recherchent des «solutions relais» à la fin de prise en charge et travaillent en collaboration avec des associations de maintien à domicile, de portage de repas, d aide-ménagère La coordination et l anticipation sont donc essentielles pour une prise en charge à domicile sécurisée et de qualité. 13

15 - Les médecins coordonnateurs : En HAD, leurs missions sont centrales. Les médecins coordonnateurs sont, dans le respect des règles professionnelles et de déontologie en vigueur, les référents médicaux de la structure. Santé Service Dax compte un médecin chef coordonnateur ainsi que deux autres médecins coordonnateurs. Ils émettent un avis médical signé pour toute admission d un patient dans la structure d HAD, sont garants de la bonne exécution du protocole de soins et contribuent à l échange d informations nécessaires à une prise en charge globale et coordonnée du patient. Ils assurent également les contacts avec les médecins libéraux et hospitaliers impliqués dans les traitements du malade, en les informant de tout élément pouvant être utile. Enfin, par rapport au financement du service d HAD, le médecin chef coordonnateur est garant de la tarification à l activité car il est chargé d évaluer et de classer chaque patient dans GHPC. - Le cadre de santé : Le cadre de santé a en charge la responsabilité de toutes les équipes soignantes. Il met en œuvre la politique de soins, coordonne et contrôle l activité des soins en mettant les moyens humains et matériels compatibles avec la sécurité du patient. Le cadre de santé est également responsable de la coordination des risques associés aux soins et renforce l opérationnalité de la politique qualité et gestion des risques. Il contribue à l élaboration du programme d amélioration pour la qualité et la sécurité des soins. Il identifie et veille à l analyse et la réduction des événements indésirables associés aux soins ainsi qu aux plaintes et réclamations des patients. Ses différentes missions sont assurées avec le soutien méthodologique du référent qualité et gestion des risques. Le médecin coordonnateur et le cadre de santé ont un rôle central dans la coordination des soins, ils veillent tous deux à la qualité et à la sécurité des soins. Ils évaluent la faisabilité d une demande de prise en charge et organise le déroulement de celle-ci avec les infirmiers coordinateurs. Tous deux sont membres du Comité de direction. - Les infirmiers coordinateurs (IDEC): Les IDEC sont répartis par secteur de soins et organisent les tournées des AS et des IDE du secteur en question. Ils se rendent également sur le terrain afin de d évaluer ou accompagner une problématique, s assurer de la pertinence des soins et de la pertinence du matériel mis en place. Un infirmier coordinateur est identifié pour le SSIAD et travaille en étroite collaboration avec les IDEC de secteur afin d organiser les tournées des soignants. L équipe de coordination est responsable de : - L organisation des admissions des patients HAD et SSIAD 14

16 - L élaboration du projet de soins et la planification des soins pour chaque patient - La coordination du suivi de la prise en charge des patients - La coordination de la mise en place du matériel au domicile des patients L équipe de coordination se répartie entre le siège à Dax et l antenne de Mimizan. De plus, Santé Service Dax dispose d un service social et d un psychologue. Seulement sous décision de la direction, le service social peut être sollicité lorsqu une problématique le nécessite en SSIAD. L association ne dispose pas d une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) mais est autorisée à gérer des médicaments dits d urgence. Le pharmacien, assisté par les préparateurs en pharmacie, est chargé de la sécurisation du circuit du médicament et de la gestion des médicaments d urgence. Egalement, le service logistique met à disposition au domicile du patient le matériel nécessaire aux soins. En plus de ces équipes pluridisciplinaires en interne, Santé Service Dax travaille avec les professionnels libéraux : les médecins traitants (acteurs principaux de la prise en charge), les infirmiers, les kinésithérapeutes et les orthophonistes notamment. Le point commun des trois services est d assurer la continuité et la coordination des soins. Les partenaires de Santé Service Dax sont donc multiples : établissements de santé (hôpitaux, cliniques, Soins de Suites de Réadaptations (SSR) ), établissements sociaux et médicosociaux (EHPAD, MAIA, CLIC ), les services d aide et de maintien à domicile, les équipes mobiles et réseaux. En HAD, les professionnels travaillent également en étroite collaboration avec les pharmacies et les laboratoires médicaux. De manière générale, le rôle d'une HAD est alors d'assurer la coordination entre les différents acteurs impliqués dans la prise en charge du patient. L HAD devient l'interlocuteur central du patient, assurant la gestion des soins, la mise à disposition du matériel médical, le règlement des frais médicaux, pharmaceutiques et de laboratoire, ainsi que la rémunération des intervenants libéraux. 15

17 II.C. L organisation des soins sur la zone d intervention Le secteur géographique sur lequel intervient SSD est découpé en deux pôles : le pôle Côte et le pôle Chalosse. Ces deux pôles sont divisés en deux secteurs d activités : nord et sud (4 secteurs de soins au total). L antenne de Mimizan a son propre découpage géographique et répond aux mêmes modalités d organisation des soins que les deux pôles précédents. L antenne est gérée par un cadre de santé responsable d antenne et par un infirmier coordinateur (IDEC). La répartition des patients et la gestion des tournées soignantes : En fonction de leur lieu de résidence, chaque soignant dès leur recrutement est identifié sur un secteur de soins. Chaque secteur est géré par trois IDEC (antenne Mimizan exceptée, un IDEC) qui sont chargés d organiser les tournées soignantes. A l intérieur de chaque secteur, chaque soignant est référent de trois tournées. La répartition des patients et l organisation des tournées sont réalisées en fonction des éléments suivants : - Les impératifs liés aux soins : nature et horaires des soins prescrits - Les souhaits et les préférences du patient et de son entourage, ainsi que le contexte de vie - Les horaires de passages des autres intervenants (kinésithérapeute, auxiliaires de vie, infirmiers libéraux ) - La proximité géographique des autres patients et la logique du circuit réalisé - La répartition de la charge en soins sur les tournées (en fonction par exemple du nombre de patients soins palliatifs, patients en précaution complémentaires ) A tout moment, pour des raisons diverses, des changements dans les tournées peuvent s opérer. Dans ce cas-là, l IDEC prévient l équipe soignante en charge de la tournée ce jourlà. Les aides-soignants et les infirmiers concernés sont ensuite chargés de transmettre ces informations aux soignants en charge de la tournée du lendemain. Le temps moyen des soins effectués pour un patient par les AS et IDE est variable car dépendant du projet de soins de chaque patient. Pour les AS, le temps d intervention est en moyenne de 45 minutes. Pour les IDE, une évaluation du temps de soins est proposée par l IDEC puis réajustée si besoin avec l équipe d encadrement. 16

18 Le service de régulation et de traitement des appels : Ce service est composé d au moins un IDEC et d une secrétaire médicale. Il a pour mission de recueillir et de traiter tous les appels entrant concernant le service de soins afin d améliorer la continuité des soins par une simplification des circuits d information. Ce service correspond à une plateforme de centralisation qui accueille et oriente les soignants, les patients et leur entourage. Les équipes soignantes appellent systématiquement le service de régulation dès qu elles ont connaissance d une information concernant les patients ou pour une problématique rencontrée. Une communication quotidienne entre les soignants sur le terrain et le siège : Les soignants sont en communication permanente 24h sur 24h et 7 jours sur 7 avec un coordinateur présent au siège ou d astreinte. Tous les soignants sont équipés d une tablette informatique où ils peuvent consulter leur planning (établi un mois en avance), où ils enregistrent les horaires de passage chez les patients et où ils peuvent consultés la base qualité (procédures, modes opératoires et compte rendu de réunion). Cette tablette leur permet aussi après information du service régulation ou de leur IDEC référent de déclarer des évènements indésirables. Les soignants sont également dotés de téléphones portables pour transmettre et recevoir des informations à tout moment. Le suivi du patient : L IDEC qui réalise l entrée d un patient HAD est identifié comme référent pour ce patient. Ses coordonnées sont notées dans le dossier au domicile du patient afin que celui-ci ou son entourage puisse le joindre en cas de besoin. Quotidiennement, l IDEC est également en lien avec l équipe soignante pour suivre le projet de soin de chaque patient. Chaque semaine, plusieurs types de réunions sont organisés autour du projet de soins du patient, de sa mise en œuvre et de son suivi : des réunions de régulation (permettent de travailler en équipe pluridisciplinaire le projet de soins d une situation complexe), des ateliers «analyse» (autour d une problématique) et des réunions de secteurs notamment (afin de favoriser les échanges entre les soignants sur l organisation et les pratiques professionnelles). Le point commun des trois services de Santé Service Dax est de travailler en réseaux, d assurer une continuité des soins et de proposer une prise en charge globale du patient. Ils ont également comme enjeux, la réflexion sur le maintien à domicile des personnes malades, et quand cela n est plus possible de rechercher une solution relais à la fin de prise en charge. 17

19 III. La démarche qualité et gestion des risques Santé Service Dax a une politique d amélioration de la qualité et de sécurité des soins définie dans son projet d établissement Cette politique tient compte des différentes évaluations menées par l association dans le cadre de la certification HAD ou menées en interne comme les évaluations des pratiques professionnelles (EPP), les audits cliniques, les enquêtes de satisfaction auprès des patients et des prestataires, l analyse des comptes rendus d incident Elle tient également compte de l évolution du cadre réglementaire des trois services de soins. La démarche qualité de Santé Service Dax est centrée sur le patient et sa prise en charge, la qualité et la sécurité de soins ainsi que la sécurité des professionnels. III.A. Le cadre réglementaire de l évaluation sanitaire et médicosociale En matière d évaluation, l HAD et le SSIAD relèvent d autorités compétentes distinctes : l HAD est sous l autorité de la Haute Autorité de Santé (HAS) et le SSIAD sous l autorité de l Agence Nationale de l Evaluation et de la qualité des Etablissements et services Sociaux et Médicaux sociaux (ANESM). Cependant, ces deux autorités relèvent toutes les deux des compétences du Ministère de la Santé. L évaluation sanitaire (pour l HAD) : Depuis 2009, les structures d HAD sont reconnues comme étant de véritables structures de santé, ce qui les oblige à répondre à des exigences multiples en matière de gestion des soins, des risques, du circuit du médicament et d information médicale. C est à la suite des ordonnances dites «Juppé» et notamment l ordonnance n du 24 avril 1996 portant sur la réforme hospitalière que la certification des établissements de santé est introduite. Premièrement appelée accréditation et conduite par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) aujourd hui la HAS, la certification est une procédure d évaluation externe obligatoire, indépendante de l établissement de santé évalué et de ses organismes de tutelles. Elle apporte une appréciation indépendante sur la qualité des prestations d une structure sanitaire et a pour but de promouvoir la qualité et la sécurité des soins. Cette démarche d évaluation est conduite par des «experts visiteurs» mandatés par la HAS tous les quatre ans. L évaluation est basée sur un manuel de certification ou référentiel qui permet d évaluer le fonctionnement global de l établissement. Grace au référentiel publié par la HAS, l établissement réalise avant la visite une autoévaluation de chacun des critères permettant de déterminer pour chacun une cotation (A, B, C ou D). La certification repose sur deux principes clés. Le premier vise à mettre le patient au cœur du 18

20 dispositif. Au service du patient et de son entourage, l établissement doit veiller à la satisfaction des usagers. Deuxièmement, l amélioration de la sécurité des soins est un élément central de la qualité des soins. De ce fait, l évaluation et la prévention des risques sont des priorités. L évaluation médico-sociale (pour le SSIAD et l ESA) : Plus récente et moins structurée que dans le sanitaire du fait notamment d une grande hétérogénéité des établissements médicosociaux, l évaluation médico-sociale se distingue de la certification car aucun référentiel ne définit précisément ce qui sera évalué. C est la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médicosociale qui inscrit les établissements dans le processus d évaluation. Comme l HAS, l ANESM est chargée de diffuser des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, qui feront par la suite l objet d une évaluation. Les établissements médicosociaux doivent donc s assurer avant la visite d être en conformité avec ces recommandations. Ceux sont les établissements euxmêmes qui choisissent l organisme évaluateur. Ce dernier doit être habilité par l ANESM. Comme il n existe pas de documents précis sur lesquels s appuyer, les structures construisent elle-même leur référentiel d évaluation avec pour modèle de référence ce qui est fait dans le secteur sanitaire. En octobre 2013, Santé Service Dax a passé la certification version V2010 pour l HAD et a été certifiée avec réserve (critère 20a bis sur la prise en charge médicamenteuse du patient) par la Haute Autorité de Santé (HAS). En effet, la complexité de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en HAD réside dans la multiplicité des intervenants (pharmacies de villes, infirmiers libéraux, médecins traitants, professionnels de SSD et entourage) pour l analyse pharmaceutique, la délivrance, le transport, la préparation et l administration des médicaments. Des actions d amélioration sont en cours pour sécuriser le circuit du médicament en HAD en fonction du relevé de décision de la HAS et un rapport sera envoyé dans les 6 mois. Par ailleurs, Santé Service Dax prépare actuellement l évaluation externe du SSIAD qui doit se dérouler en octobre L évaluation interne et l évaluation externe ne s exclut pas l une l autre mais relèvent d un même processus et sont complémentaires. L évaluation interne est une étape préparatoire à l évaluation externe, permettant aux structures d avoir leur propre regard sur leur activité et d intégrer les normes réglementaires pour une prise en charge de qualité. 19

21 III.B. L organigramme institutionnel comme support de la démarche La première certification passée par Santé Service Dax en 2005 marque le point de départ d une démarche qualité organisée et structurée. Un Comité de pilotage qualité et gestion des risques (COPIL) a été créé pour la préparation de l évaluation externe et a permis le déploiement au fil des années le déploiement des différentes commissions et groupes de travail pluridisciplinaires présentés ci- après, qui permettent le déploiement de la démarche qualité et gestion des risques de Santé Service Dax. L organigramme institutionnel de Santé Service Dax Le conseil d administration et le Comité de Direction (CODIR) : Le conseil d administration définit la politique générale de l établissement. Le CODIR est ensuite chargé de définir le projet d établissement, élaboré sur cinq ans. En lien avec le CPOM, ce projet décline les orientations stratégiques et les différentes politiques (politique médicale, politique des soins, politique du médicament, politique des ressources humaines, politique qualité et gestion des risques et politique du système d information) de la structure. 20

22 La Conférence médicale d établissement (CME) : La CME est obligatoire dans toutes les structures de santé et le président de cette conférence, le médecin chef coordonnateur à Santé Service Dax, a une place centrale dans la gouvernance de santé. Guidée par le projet médical d établissement préalablement défini, cette instance est chargée du déploiement de la politique médicale en arrêtant un programme annuel d actions, en tenant compte du bilan annuel de l année passée et des actions menées dans toutes les commissions et instances. Elle valide les orientations définies dans les programmes de chaque commission pour une année. Le Comité de pilotage qualité et gestion des risques (COPIL) Cette instance a pour mission de définir et coordonner le programme d amélioration et le plan d action qualité associé de chaque commission. Elle est chargée de mettre en place un système global de gestion des risques dans l établissement en développant la politique du signalement et de traitement des événements indésirables aux fins d amélioration des bonnes pratiques. Elle coordonne aussi les actions entre les différentes vigilances (matériovigilance, identitovigilance, infectiovigilance et pharmacovigilance) et est garante du suivi de la politique qualité et gestion des risques du projet d établissement. En partenariat avec la CME, le COPIL est également le garant du déploiement des Evaluations des Pratiques Professionnelles. La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) : Cette commission a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil et de la prise en charge des patients et de leur entourage. Elle veille à faciliter leurs démarches et à ce qu ils puissent s exprimer auprès des responsables de l établissement et être informés des suites de leurs demandes. Cette commission se réunit quatre fois par an au minimum et est composée de représentants des usagers et de membres du personnel. La CRUQPC est dotée d une Equipe Opérationnelle des Usagers (EOU), amenée à participer à différents travaux comme l analyse des enquêtes annuelles de satisfaction et à mener une réflexion sur différents sujets comme sur l évolution des pratiques professionnelles en vue de l amélioration de la prise en charge des patients. Le Comité de lutte contre la douleur (CLUD) : Ce comité définit la politique visant à améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur aigue et chronique de tous les patients pris en charge. Elle veille à la rédaction ainsi qu à la 21

23 bonne application des protocoles en relation avec le COMEDIMS et participe aux formations dans le domaine de la douleur. Elle évalue également la qualité de la prise en charge de la douleur. Elle promeut et participe à l évaluation des pratiques professionnelles dans le domaine de la douleur. L Equipe Opérationnelle Douleur (EOD) est alors chargée de réaliser les grilles d audit en fonction des recommandations du CLUD et d informer sur l évaluation de la douleur. La Commission éthique : Cette commission est un lieu d échanges, de retour d expérience, d enseignements des activités médicales, de recherche, d évaluation et de propositions portant sur l éthique du soin. Elle permet d apporter une aide à la décision médicale et d accompagner les personnes qui le demandent dans une situation difficile sur le plan éthique. Elle procède également à des publications qui restituent des réflexions et des recherches, et vise à faire avancer la multidisciplinarité dans les prises de décisions sur le plan éthique. La Commission des soins : Cette commission est chargée de l organisation générale des soins et de l accompagnement des patients ainsi que de la mise en œuvre de la politique médicale et de la politique des soins de la structure. Impliquée dans l amélioration de la sécurité des soins et dans la gestion des risques associés aux soins, elle participe également à l élaboration de la politique de formation. La commission des soins est assistée dans ses missions par trois groupes de travail, le groupe «bientraitance», le groupe «dossier patient» et le groupe «formation / tutorat». La Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) : Cette commission est chargée du pilotage du médicament et des dispositifs médicaux stériles et s assure du suivi du Contrat du Bon Usage du Médicament (CBUM). Elle participe à l élaboration de recommandations de bonnes pratiques en matière de prescriptions et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles. Le COMEDIMS met également en place des mesures dans la lutte contre l iatrogénie médicamenteuse par l analyse notamment, par le groupe du médicament, des comptes rendus d incident liés à l iatrogénie. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) : En lien avec la CME, ce comité permet une meilleure maîtrise du risque infectieux. Il porte une attention particulière à la maîtrise du risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs 22

24 médicaux et équipements à usages multiples, à la prévention de la dissémination des Bactéries Multi résistantes aux antibiotiques (BMR), au bon usage des antibiotiques en relation avec les médecins hospitaliers et traitants ainsi qu à la prévention des risques infectieux liés à l environnement du domicile dans le cadre de l HAD. L Equipe Opérationnelle d Hygiène avec la compétence d un infirmier hygiéniste assiste le CLIN dans l élaboration des procédures et modes opératoires, et mène des actions d évaluation, de formations et de sensibilisation auprès des professionnels. Le groupe qualité et gestion des risques SSIAD : Ce groupe a été créé en vue de préparer l évaluation externe du SSIAD. Il est chargé de mettre en œuvre la politique qualité et gestion des risques définie dans le cadre du COPIL QGDR et d engager les démarches en lien avec l évaluation interne et externe des services SSIAD. Les instances et les commissions sont composées d une équipe pluridisciplinaire année et un référent est identifié. Elles sont le socle sur lequel s organise la démarche qualité et gestion des risques. Chaque année, les instances et les commissions réalisent un rapport annuel d activité et établissent un programme d activité pour l année suivante. III.C. La roue de Deming ou le cycle PDCA (Plan, Do, Check and Act) 4. Améliorer 3. Contrôler 1. Prévoir 2. Réaliser La roue de Deming est au cœur du management de la qualité et de la gestion des risques de Santé Service Dax. Introduite par Edwards Deming, elle décrit le processus d amélioration continue. Elle «postule que la qualité constitue un objectif permanent, sans cesse réactualisé, et non pas simplement un résultat à «garantir» grâce à la maîtrise une fois pour toutes des processus opérationnels» 3. Ce cycle s organise en quatre étapes afin de conduire de façon efficace et rationnelle le projet d amélioration de la qualité : - Prévoir (Plan) : Cette première étape est d établir le plan de la démarche. Elle consiste à déterminer ses objectifs, sa période de mise en œuvre, les modalités d évaluations des 3 Charleux F, Jouve S. Réussir l évaluation interne et externe en institution sociale et médico-sociale. Issy-les-Moulineaux : ESF éditeur ; p

25 résultats et les moyens (humains, financiers, matériels ) dont on dispose pour la réaliser. - Réaliser (Do) : Cette étape consiste à mettre en œuvre le plan précédemment définit. - Contrôler (Check) : Il s agit ici d évaluer les résultats et de les comparer aux objectifs que l on s était fixé. Il convient également de vérifier si la démarche a été exécutée selon la méthode planifiée lors de la première étape. L analyse des résultats doit conduire à la compréhension des écarts. - Améliorer (Act) : Cette dernière étape vise à améliorer le processus. En fonction des résultats obtenus, il s agit d engager des actions d ajustements ou de pérenniser ces résultats. Ce cycle est déployé au sein des commissions et dans les groupes de travail associés à ces dernières. La référente qualité et gestion des risques (RQGDR) est le garant au quotidien de la mise en place de ce cycle d amélioration continue. C est en me basant sur cette roue de Deming que je décris dans la deuxième partie de mon rapport, la participation à la démarche qualité et gestion des risques de Santé Service Dax. Si l objectif principal est le même, éviter l hospitalisation ou l institutionnalisation lorsque des solutions de soins à domicile existent, les services HAD et SSIAD relèvent de logiques et de missions différentes. En HAD, les soins sont plus techniques et plus lourds qu en SSIAD. Le cadre réglementaire notamment en matière de gestion des risques associés aux soins est également plus exigeant. De plus, l hétérogénéité des pathologies prises en charge en HAD ainsi que la spécificité de chacun des services complexifient la démarche qualité et en multiplie les outils de management (procédures, modes opératoires, évaluations ). Malgré cette hétérogénéité, Santé Service Dax, par l évaluation interne du SSIAD, souhaite harmoniser les pratiques entre les services en adaptant autant que possible les outils qualité HAD au SSIAD. Les procédures et modes opératoires spécifiques à chacun des services ont été identifiés et un travail est en cours afin de mettre à jour la base documentaire qualité de l établissement en fonction des spécificités relevées. 24

26 Deuxième partie : Les missions du stage Dans cette partie, nous verrons les différentes missions effectuées au cours du stage, regroupées autour de deux grands axes : la gestion documentaire et la démarche d évaluation interne. Il s agit de montrer les enjeux et le rôle de ces missions dans le cycle d amélioration de la qualité et de gestion des risques de Santé Service Dax. I. La gestion documentaire Une démarche qualité structurée et efficiente implique l organisation d un système documentaire. Les démarches d évaluation interne et externe exigent une traçabilité de ce qui est fait au sein d un établissement. La gestion documentaire va donc permettre de décrire les activités réalisées, de veiller à ce qu elles soient conformes avec ce qui a été validé ainsi que de tracer ce qui est fait au quotidien. Elle constitue un élément de preuve auprès des tutelles et un élément d amélioration du fonctionnement de la structure dans l intérêt à la fois des usagers et des professionnels. Elle sert aussi de base pour l élaboration des audits (critères d évaluation). Le dispositif de gestion documentaire de Santé Service Dax s organise conformément à la procédure de gestion documentaire 4, et est accessible aux professionnels : - sur le logiciel «Blue Medi Santé» via internet (tablettes pour les professionnels de terrain et ordinateurs pour les professionnels de bureau) - sur un serveur commun dédié à la base documentaire qualité et institutionnelle - dans les classeurs qualité à disposition des professionnels au niveau des bureaux I.A. Information des usagers La loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale a replacé l usager au centre du dispositif et les établissements doivent veiller aux respects de leurs droits. Ce respect des droits des patients est inscrit dans le projet d établissement au travers de la politique médicale, la politique des soins et la politique qualité et gestion des risques de l établissement. Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la CRUQPC par le livret d accueil, les différentes chartes (la charte du patient hospitalisé, la charte de l hospitalisation à domicile, la charte de l enfant hospitalisé et la charte des droits et des 4 ANNEXE A. La procédure de gestion documentaire. 25