SCA : doit-on proposer une prise en charge différente chez le diabétique?

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1 Mai 2015 SCA : doit-on proposer une prise en charge différente chez le diabétique? Quel niveau de preuve en 2015 Denis Angoulvant Service de Cardiologie USCI Hôpital Trousseau CHRU de Tours EA4245 «CDG» FHU SUPORT Université François Rabelais

2 Déclaration de Relations Professionnelles Pr Denis Angoulvant 1 - Financements recherche Boston, Abbott 2 - Contrat de consultant/conseil Novartis, Daiichi Sankyo, Lilly, Bayer, Sanofi, Amgen 3 - Contrat dans le cadre d'actions de communication MSD, Astra-Zeneca, Lilly, Amgen, Bayer, Daiichi Sankyo 4 - Jetons de présence / avantages en nature Aucun 5 - Contrat salarié / actionnariat / autres (préciser) Aucun

3 Situation Clinique H 64 ans, DT2 connu depuis 5 ans, HTA,170 cm, 83 Kg Douleur thoracique angineuse de repos depuis 3 heures

4 Les diabétiques présentant un SCA devraient être traités comme les non diabétiques Avec quelques particularités

5 ACS Mortality in Diabetes vs. No Diabetes: Changes Across the Eras Radke P W,et al. Eur Heart J 2010;31:

6 Primary Percutaneous Coronary Intervention Compared With Fibrinolysis for Myocardial Infarction in Diabetes Mellitus: Results From the Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis 2 Trial Adjusted odds ratios and 95% confidence intervals for the risk of 30-day mortality according to the method of reperfusion therapy in patients with and without diabetes. DM indicates diabetes mellitus; PCI, percutaneous coronary intervention. Timmer et al. Arch Intern Med. 2007

7 Diabetes et Thrombolyse - STREAM Armstrong et al. N Engl J Med 2013;368:

8 Diabetes and anticogulation: ATOLL trial 30-day incidence of death, complication of myocardial infarction, procedure failure, or major bleeding death, recurrent acute coronary syndrome, or urgent revascularisation Montalescot et al. Lancet 2011; 378:

9 GP IIb/IIIa have consistent effects in diabetics and no-diabetics 30-day death or MI Characteristic Category Prevalence/ event rate Odds ratio interaction p for Diabetes No Yes (78%/10,6%) (22%/13,6%) 0,93 0,88 0,48 All Glycoprotein IIb/IIIa better Placebo/control better 0,5 1,0 2,0 Randomisation of patients with acute coronary syndromes but without persistent ST elevation; comparison of a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor with placebo or control therapy; non-recommendation of early coronary revascularisation during study-drug infusion; and enrolment of at least 1000 patients. Boersma et al. Lancet 2002; 359:

10 Bi thérapie anti agrégante chez les diabétiques Diabètes à risque de récidive athérothrombotiques y compris les thromboses de stent L aspirine à faible dose ( mg) est efficace en prévention secondaire (dose?) La bi thérapie anti agrégante (ASA + clopidogrel) a longtemps été le traitement de référence pour les SCA ST- mais les récidives ischémiques persistent surtout chez les patients diabétiques

11 TRITON Study: Prasugrel vs. Clopidogrel n =13,608: ACS CV (STEMI Death/MI/Stroke or NSTE at 15 ACS) months and Planned PCI % of Patients CV Death / MI / Stroke HR: 0.81 ( ) p <.001 CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD NNT = % 9.9% PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Days ACS = Acute Coronary Syndrome; STEMI = ST-elevation Myocardial Infarction; NSTE ACS = Non-ST-elevation Acute coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; LD = Loading Dose; MD = Maintenance Dose; NNT = Number Needed to Treat; CV = Cardiovascular Modified from Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):

12 TRITON: Diabetes Subgroup - Prasugrel n = 3146 ACS (STEMI or NSTE ACS) & Planned PCI CLOPIDOGREL CV Death / MI / Stroke PRASUGREL 17.0% 30% 12.2% Endpoint (%) HR: 0.70 p <0.001 NNT TIMI Major Non CABG Bleeds CLOPIDOGREL PRASUGREL % 2.5% Days ACS = Acute Coronary Syndrome; STEMI = ST-elevation Myocardial Infarction; NSTE ACS = Non-ST-elevation Acute coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; LD = Loading Dose; MD = Maintenance Dose; NNT = Number Needed to Treat; CV = Cardiovascular Modified from Wiviott SD et al. Circulation ;118:

13 TRITON: Diabetes Subgroup - Prasugrel TRITON Diabetes Circulation 2010

14 TRITON: Diabetes Subgroup - Prasugrel TRITON Diabetes Circulation 2010

15 PLATO Study: Ticagrelor vs. Clopidogrel Cumulative incidence (%) CV Death / MI / Stroke n = 18,624 ACS CLOPIDOGREL HR: 0.84 ( ) p <0.001 TICAGRELOR NNT = % 9.8% Days after Randomisation ACS = Acute Coronary Syndrome; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; NNT = Number Needed to Treat; CV=Cardiovascular Modified: Wallentin et al. New Eng J Med 2009; 361(11):

16 PLATO 4662 diabétiques sur Patients European Heart Journal (2010) 31,

17 PLATO 4662 diabétiques sur Patients European Heart Journal (2010) 31,

18 PLATO 4662 diabétiques sur Patients European Heart Journal (2010) 31,

19 Stent for a diabetic s life European Heart Journal (2013)34,

20 Sugar Sugar

21 L apparition d une hyperglycémie est associée à une surmortalité hospitalière N = 2030 hospital patients * Mortality (%) * 0 Normoglycemia Known diabetes New hyperglycemia ICU patients Non-ICU patients *P < 0.01 vs normoglycemia and known diabetes Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

22 La glycémie à l admission pour IDM est associée à la mortalité indépendamment du diagnostique de diabètes N = 141,680 hospitalized with AMI Mortality (%) Diabetes 110 > days 1 year 60 > No diabetes > > Admission glucose (mg/dl) > > > >240 AMI = acute myocardial infarction Kosiborod M et al. Circulation. 2005;111:

23 La glycémie à l admission et ses variations dans les 24 heures prédisent le risque de décès N = 1469 with AMI (n = 1219 without DM) day mortality (%) % in 30-day mortality per 11 mg/dl glucose in first 24 hr (P = 0.002)* < < < Baseline glucose (mg/dl) ΔGlucose (24 hr vs baseline) 30 mg/dl decrease No change to <30 mg/dl decrease Increase *Multivariate analysis Goyal A et al. Eur Heart J. 2006;27:

24 Glucose-insulin-potassium Proposed mechanisms of benefit cocktail Glucose (G) Energy efficiency of the heart becomes preferred fuel Insulin (I) Circulating FFA level and uptake toxic to ischemic myocardium Potassium (K) Depleted K levels in myocytes lowers risk of ventricular arrhythmias CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005;293:

25 GIK: Summary of early trials in AMI Mortality rate (%) Study N GIK Control Heng 1977 Stanley 1978 Rogers 1979 Satler 1987 Mittra 1965 Pilcher 1967 Pentecost 1968 MRC Hjermann All patients Odds ratio (99% CI) GIK better Placebo better 0.72 ( ) P = Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Circulation. 1997;96:

26 DIGAMI Study: Diabetes, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (1997) Acute MI with BG >200 mg/dl Control vs Intensive Insulin Treatment Intensive Insulin Treatment IV insulin for >24 hours (GIK) followed by 4 insulin injections/day for >3 months Malmberg K, et al. BMJ. 1997;314:

27 Cardiovascular Risk: Mortality After MI Reduced by Insulin Therapy in the DIGAMI Study

28 Major trials of GIK in AMI Study (Year) N Treatment* Outcomes DIGAMI 1 (1995) 620 DM IV GIK 24 hr + multidose sc insulin 3 months Mortality 18% In-hospital (NS) 21% 90-days (NS) 29% 1-year (P < 0.05) DIGAMI 2 (2005) 1253 DM IV GIK 24 hr ± multidose sc insulin >3 months Mortality neutral CREATE-ECLA (2005) 20,201 IV GIK 24 hr Mortality, cardiac arrest, cardiogenic shock, reinfarction neutral *vs usual care Malmberg K et al. J Am Coll Cardiol Malmberg K et al. Eur Heart J CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA

29 DIGAMI 2 Study 48 hospitals in 6 countries 3 groups: Group 1: GIK for 24 hours followed by home insulin Rx (N = 474) Group 2: GIK infusion followed by standard glucose control (N = 473) Group 3: Routine metabolic management based on local practice (N = 306) Malmberg K et al DIGAMI 2. European Heart J 2005; 26 (650-61)

30 DIGAMI 2 Study Mortality in groups 1, 2, and 3 (intention to treat analysis). K. Malmberg et al. Eur Heart J 2005;26:

31 CREATE-ECLA: Effect of GIK on mortality, glucose Mortality, cumulative events (%) GIK infusion Control* Mean glucose (mg/dl) Days 0 Baseline (both groups) GIK group Control* *Usual care only 6 hours after randomization CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005;293:

32 CREATE-ECLA: Correlation of baseline glucose with mortality Control group, n = 10, Mortality at 30 days (%) Lowest Middle Highest Glucose tertile CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA. 2005;293:

33 What CREATE-ECLA shows about GIK Regardless of its scientific rationale and the positive results of small studies, this definitive trial, combined with a previous overview that showed only a modest potential benefit, answers the question beyond reasonable doubt: there is no benefit of GIK therapy. Califf RM. JAMA CREATE-ECLA Trial Group Investigators. JAMA Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Circulation

34 Subjects allocated to ITG were placed on insulin at 2 units/h and 5% dextrose at 80 ml/h. Insulin was titrated according to an algorithm to maintain the BGL between 4 and 10 mmol/l ( mg/dl) for at least 24 h. Those in CTG remained on their usual diabetes therapy (including subcutaneous insulin), but metformin was temporarily discontinued. Supplemental subcutaneous shortacting insulin was permitted if the BGL exceeded 16 mmol/l. There was no difference in mortality between the groups at the inpatient stage (ITG 4.8%, CTG 3.5%,P=0.75), 3 months (7.1 vs. 4.4%,P=0.42), or 6 months (7.9 vs. 6.1%,P=0.62) Cheung. Diabetes Care. 2006

35 Glycemic Control Among Patients with ACS Hyperglycemia during the first 24 to 48 hours after admission à early mortality in patients with ACS Evidence to support treatment of elevated blood glucose after ACS = inconclusive Patients with acute MI and blood glucose (BG) on admission of >11 mmol/l à likely benefit from maintaining BG mmol/l Insulin therapy may be required Helpful to have protocols

36 Recommendation Les patients présentant un SCA devraient faire l objet d un dépistage du diabète : glycémie à jeun, HbA1c, ou HGPO avant leur sortie de l hôpital. [Grade D consensus] Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

37 Recommendation 2 2. Les diabétiques présentant un SCA devraient recevoir les mêmes traitements que les non diabétiques étant donné que le bénéfice est équivalent chez eux [Grade D, consensus]. Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

38 Recommendation Les diabétiques ayant un SCA traité par angioplastie devraient recevoir un traitement anti agrégant plaquettaires par prasugrel (si naïf de clopidogrel, age<75 ans, poids>65kg et absence d ATCD d AVC) [Grade A, Niveau 1] ou ticagrelor [Grade B, Niveau 1], plutôt que par clopidogrel, pour réduire le risque de récurrence ischémique. Les patients diabétiques ayant un SCA ST- à haut risque bénéficiant d une stratégie invasive devraient recevoir du ticagrelor, plutôt que du clopidogrel[grade B Niveau 2] Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

39 Recommendation Les patients diabétiques ayant un SCA ST- à haut risque devraient bénéficier d une stratégie de revascularisation invasive précoce afin de diminuer le risque de récurrence ischémique (en l absence de contre indication) [Grade B Niveau 2]. Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

40 Recommendation 5 5. Chez les patients diabétiques présentant un STEMI la présence d une rétinopathie ne devrait pas contre indiquer une éventuelle fibrinolyse [Grade B, Niveau 2]. Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

41 Recommendation 6 6. La prise en charge hospitalière du SCA chez le diabétique doit s attacher à éviter à la fois les hypoglycémies et les hyperglycémies : La glycémie doit être mesurée à l admission et monitorée au cours de l hospitalisation [Grade D, Consensus] Les patients ayant à l admission une glycémie>11 mmol/l devraient recevoir un traitement pour maintenir la glycémie entre 7.0 to 10.0 mmol/l avant d envisage une stratégie thérapeutique au long cours [Grade C, Niveau 2] Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

42 Recommendation 6 (suite) 6. La prise en charge hospitalière du SCA chez le diabétique doit s attacher à éviter à la fois les hypoglycémies et les hyperglycémies : Une insulinothérapie peut être necessaire pour atteindre la glycémie cible[grade D, consensus]. Un protocole de prise en charge devrait être élaboré et le personnel entraîné pour assurer la mise en œuvre rapide et sure de ces traitement afin de diminuer le risque de survenu d hypoglycémie [Grade D, Consensus]. Tardif JC, et al. Management of acute coronary syndromes. Can J Diabetes Apr;37 Suppl 1:S119-23

43 Les messages à retenir -1 Les combinaisons anti thrombotiques modernes ASA + prasugrel ou ticagrelor ont chez les diabétiques : - Une efficacité comparable voire supérieure aux non diabétiques sur les critères cliniques - Une tolérance excellente concernant le risque hémorragique Préférer une revascularisation par angioplastie primaire Et l implantation de stent actif

44 Les messages à retenir -2 L hyperglycémie à la prose en charge d un SCA est associée à un mauvais pronostic L hypoglycémie est associée à une surmortalité Une stratégie thérapeutique visant à faire baisser la glycémie n a pas montré de bénéfice clinique convainquant Elle est cependant recommandée en cas de glycémie > 10 mmol/l European Heart Journal (2013)34,

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