Stratégie en Imagerie vasculaire. N. Grenier

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1 Stratégie en Imagerie vasculaire N. Grenier

2 Artériopathie riopathie oblitérante des membres inférieurs

3 Classification clinique de Leriche et Fontaine Stade I : Asymptomatique, disparition des pouls Stade II : Claudication intermittente d effort II faible > 250 m II fort < 250 m Stade III : douleurs de décubitus Stade IV : Troubles trophiques et ischémie permanente de repos

4 Les US dans l AOMI Objectifs : Détection des lésions : sténoses et occlusions artérielles Mais surtout de mettre en évidence une insuffisance artérielle par défaut de perfusion Repose essentiellement sur le doppler qui permet : d évaluer la qualité de la perfusion au repos d évaluer l adaptation à l effort L examen comprend : La mesure de l index de pression systolique La détection des sténoses, occlusions et anévrysmes L évaluation de leur retentissement distal

5 PRINCIPE DE L EFFET DOPPLER E R Fr = Fo F = 0 cible fixe E R Fr < Fo F < 0 E R Fr > Fo F > 0

6 PRINCIPE DE L EFFET DOPPLER v V < 90 v = V cos F = 2V/c. Fo. cos F : fréquence Doppler mesurée V : vitesse circulatoire c : vitesse de propagation des US (1540 m/s) Fo : fréquence d émission de la sonde : angle Doppler

7 Signes de sténose Accélération des vitesses Turbulences

8 Signes de sténose

9 Signes hémodynamiques d hypoperfusion En cas d obstacle significatif (sténose ou occlusion) et mal compensé : mise en jeu de la réserve vasculaire distale : vasodilatation soit au repos (hypoperfusion sévère) soit seulement à l effort (partiellement compensée) traduit un gradient de pression Ces anomalies dépendent : de la sévérité de l obstacle du degré de développement de la circulation collatérale +++

10 Obstacle avec collatéralité développée : bonne suppléance Obstacle avec collatéralité modérée : insuffisance à l effort Obstacle avec collatéralité faible : insuffisance artérielle sévère

11 Écoulements sanguins Artère de membre au repos : haute résistance Artère à basse résistance

12 Signes hémodynamiques d hypoperfusion Si l obstacle est mal compensé : On observe en distalité, en aval de l obstacle : une diminution des vitesses circulatoires une diminution des résistances vasculaires liée à la vasodilatation (augmentation du flux diastolique) un ralentissement de l accélération systolique lié à l obstacle qui freine la propagation de l onde de pouls (ou onde de pression systolique)

13 Signes hémodynamiques d hypoperfusion normal

14 Artériopathie des membres inférieurs Bilan en deuxième intention : Angio-TDM ou angio-irm en fonction du niveau de fonction rénale Uniquement si un traitement invasif est envisagé ou si il existe une discordance entre clinique et doppler

15 Angio scanner Avantages: Résolution spatiale excellente visibilité de la paroi, des plaques, des calcifications Inconvénients: produit iodé (risque de néphrotoxicité chez les patients àrisque) problème de plaques calcifiées en distalité : masquent la lumière résiduelle irradiation

16 Angio-TDM

17 Angio-TDM Sténoses iliaques droite gauche Thrombose Mais aussi poplitée +++

18 Angio-IRM Avantages : non irradiant pas de produit iodé (gadolinium) distalité mieux vue si calcifiée Inconvénients: pas de vision de la paroi artérielle retour veineux en distalité majore les sténoses ne voit pas les calcifications artefact des stents

19 Angio-IRM

20 Aorto-artériographie Examen invasif donc réservé aux actes de thérapeutique invasive (per-opératoire) Complications possibles : hématome, faux anévrisme, embolie artérielle distale ou embolie de cristaux de cholestérol, dissection

21 Artériopathie des membres inférieurs Indication des examens : Bilan initial : écho-doppler Bilan préthérapeutique : AngioIRM ou Angioscanner Bilan per-opératoire : Arteriographie En cas d ischémie aiguë : ce qui est disponible et en urgence : surtout US et, si disponible, angio-tdm en pré-op

22 Pathologie de l aortel

23 Dissections Pathologie de l aorte Aiguë Hématome intra-mural Chronique Anévrysme Chronique Fissuré ou rompu Ruptures traumatiques = rupture ss adventicielle Ulcère pénétrant

24 Classification Stanford A 65% cas urgence vitale Ttt chirurgical Stanford B 35% cas Ttt médical ou endovasculaire

25 Dissection de l aorte Echographie transoesophagienne = sujet instable, si la TDM n est pas disponible sur place Angio-TDM +++ Signe direct = flap intimal, vrai et faux chenal Signes de complication : hémopéricarde ou hémothorax en cas de dissection aiguë Extension de la dissection aux troncs supra-aortiques ou aux branches viscérales de l aorte abdominale (AMS, A rénales)

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27 Dissection de l aorte IRM : peu utilisée Même performance que TDM Accès difficile dans l urgence Artéfacts nombreux Peu fiable dans le bilan d extension aux TSA Angiographie: plus utilisée pour le diagnostic Invasif Pré-thérapeutique immédiat ou per-op

28 Hématome de paroi aortique Critères diagnostiques : - épaississement paroi aortique de + de 7 mm circonférentiel ou en croissant - sans flap intimal, ni double chenal

29 Anévrysme de l aorte Définition Perte du parallélisme des bords de l aorte avec augmentation de calibre Localisation : Ao thoracique ascendante descendante Ao abdominale sous-rénale cœliaque Augmentation du calibre > 1,5 N Diamètre seuil pour l A Abdo : > 30 mm > 35 mm

30 Anévrysme de l aorte Etiologie 95 % : Athérome - Abdominal sous-rénal surtout - En général fusiforme, parfois sacciforme 5% : Autres Faux-An sacciforme infectieux post-traumatique An dystrophique (Ao thoracique ascendante) dystrophie tissu élastique (Ehlers-Danlos; Marfan) Maladie annulo-ectasiante Vascularite des gros vaisseaux (Takayasu)

31 Anévrysme sacciforme Anévrysme sacciforme athéromateux de l aorte thoracique

32 Anévrisme de l Aorte Abdominale Détection : Échographie abdominale +++ Polémique actuelle sur l intérêt d un dépistage Bilan : Angio-TDM / Localisation du collet / artères rénales Mesures des diamètres Calcifications des parois / thrombus pariétal Lésions vasculaires sténosantes associées Complications (rupture, fibrose) Bilan avant endoprothèse : artériographie ou angio-tdm

33 Anévrysme fusiforme : An. aorte Essentiellement athéromateux Thrombus pariétal Leur détection repose sur l écho-doppler Le bilan d extension aux artères rénales ou aux iliaques repose sur l angio-tdm ou l angio-irm en préthérapeutique

34 Anévrysme athéromateux de l aorte abdominale Angio-TDM

35 Maladie Rénovasculaire Sténose d AR Hypertension Autres processus : - athérosclérose intrarénale - micro-emboles - diabète - hyperfiltration - protéinurie - hypoxie - inflammation... Néphropathie athéroscléreuse

36 Dysplasie fibro-musculaire Prévalence et histoire naturelle: 10% des SAR femmes entre 15 et 50 ans localisation aux 2/3 distaux de l AR et à ses branches peuvent s aggraver, causer une dissection, mais l occlusion complète reste rare cause inconnue

37 Sténoses athéromateuses Prévalence et Histoire Naturelle : 90% des SAR patients asymptomatiques: inconnue (autopsies: 25% chez > 50 ans) patients hypertendus: < 5% patients à haut risques avec d autres localisations athéromateuses: hommes, fumeurs, diabétiques, hypercholestérolémie histoire d AVC, de coronaropathie, d IC congestive

38 Recherche d une sténose d AR Cible : Les patients suspects d HTA rénovasculaire : HTA maligne ou mal équilibrée Souffle abdominal OAP à répétition HTA + insuffisance rénale évolutive IR s aggravant sous IEC Pas de recherche systématique chez les patients hypertendus +++ Moyen : L écho-doppler des AR

39 Écho-doppler des AR

40 Signes de sténose (accélérationet turbulences) Vitesse maximale > 180 cm/s pour les sténoses > 60%

41 Echo-Doppler des AR Examen non invasif, pas cher, accès facile et rapide, Mais : opérateur, matériel, patient dépendant examen difficile, nécessite une bonne expérience Echo-doppler suffisant si complet et négatif +++ En deuxième intention : Si examen incomplet : angio-tdm ou angio-irm pour le diagnostic Si examen positif : angio-tdm ou angio-irm pour bilan

42 Angio-TDM

43 Angio-TDM DFM

44 Angio-IRM

45 Troncs supra-aortiques L écho-doppler +++ : Non invasif, sensible et pas toujours spécifique Permet l'analyse morphologique des plaques et la quantification de la sténose en corrélant les critères morphologiques et hémodynamiques La cible est ici aussi la plaque et la sténose +++ (siège presque exclusif à l origine de la carotide interne) Importance de la quantification Importance de caractériser les plaques à risque

46 Les plaques d athérome La plaque vulnérable/ instable: à hauts risques plaques rompues plaques érodées thrombus cœur lipidique important Volontiers hétérogènes en US La plaque stable : évolution lente plaque fibreuse plaque calcifiée pas de complication

47 Plaques ulcérées = à risque interruption intimale Plaque ulcérée

48 QUANTIFICATION de la STENOSE en US Estimation morphologique : difficile +++ % de réduction de diamètre % de réduction de surface

49 QUANTIFICATION DE LA STÉNOSE en US Estimation hémodynamique : Plus fiable +++ PSV (cm/s) EDV (cm/s) CI > 50 % < 150 < 50 < 1, % ,8-2, % , % > 400 > 150 > 5 LA VITESSE SYSTOLIQUE MAXIMALE (PSV) EST, PRIS ISOLÉMENT, LE PLUS FIABLE DE TOUT LES PARAMÈTRES DE QUANTIFICATION : Sensibilité: 93% Spécificité: 92%

50 En cas d AVC : Dans l idéal : IRM rapide avec : Examen de l encéphale Angio-IRM des TSA Si pas possible : TDM avec angio-tdm des TSA ou TDM + écho-doppler des TSA

51 IRM: bilan complet

52 Analyse de la plaque en IRM En recherche

53 Examen des veines des membres Diagnostic de thrombophlébite

54 La thrombose veineuse profonde Incidence annuelle : 0,5 à 1,2 (le double de l EP) (Oger, Thromb Haemost 2000; Anderson, Arch Int Med 91) Prévalence dans les séries en diminution ( 15-20% actuellement) Justifie approche non-invasive Doit associer plusieurs tests clinique, biologique, morphologique Evaluations coût-efficacité

55 Pré-test clinique de TVP : score de Wells cancer actif 1 paralysie ou immobilisation des Mbs 1 alitement > 3j ou chirurgie < 12 sem. 1 douleurs sur le trajet veineux 1 gonflement du membre 1 gonflement du mollet > 3 cm 1 oedème 1 circulation collatérale 1 antécédent documenté de TVP 1 diagnostic alternatif aussi probable -2 En pratique : peu utilisé Wells et al, NEJM 03

56 Pré-test clinique: score de Wells Score 2 : diagnostic de TVP probable Score < 2 : diagnostic de TVP peu probable Wells et al, NEJM 03

57 Les D-dimères produits de dégradation de la fibrine méthodes quantitatives très sensibles (>99%) avec un seuil de 500µg/L (type ELISA) très peu spécifique : cancer actif chirurgie récente grossesse immobilisation âge avancé

58 Les D-dimères Utilité : Surtout chez les patients externes qui ont peu de facteurs de co-morbidité (services d urgences) Le test doit être quantitatif (type ELISA) Sa sensibilité : entre 98 et 100 % C est donc un test d exclusion de thrombose veineuse Sa VPN est d autant plus élevée que la suspicion de TVP est faible

59 Veines Normales en échographie Totalement compressible Lumière anéchogène Parois non visibles Lumière artère Modulation respiratoire sans compression compression

60 Technique Suivi de tous les axes veineux, des 2 côtés, avec compression par la sonde

61 Thrombose aiguë: mode B Incompressibilité totale ou partielle Lumière échogène (en totalité ou partiellement) Augmentation de calibre sans compression Aide du doppler couleur éventuelle à l étage jambier compression

62 TVP : Stratégie D-dimères Patients sans facteurs de risque de DD élevés Patients + facteurs de risque DD élevés Négatifs: Stop Positifs US Négatif: Stop Positif: traitement

63 L Embolie pulmonaire Score de Wells signes cliniques de TVP 3 diagnostic alternatif peu probable 3 rythme cardiaque > 100/mn 1,5 immobilisation ou chirurgie < 4 sem. 1,5 antécédent documenté de TVP ou d EP 1,5 hémoptysie 1 cancer (sous traitement, traités < 6 mois, soins pall.) 1 * Score < 2 : Probabilité clinique faible (Prév: 10 %) * Score 2 6 : Probabilité clinique intermédiaire (Prév: %) * Score > 6 : Probabilité clinique élevée (Prév: %) En pratique : peu utilisé Wells et al, Thromb Haemost 00 Perrier et Bounameau, Haemost 01

64 Embolie pulmonaire Scintigraphie Ventilation-Perfusion V/Q - V/Q normal : VPN = 96 % - V/Q anormal : Haute, moyenne et faible probabilité Incertitude dans près de 73 %!!! The PIOPED investigators JAMA 1990,263 : => Aujourd hui : on préfère l angio-tdm des artères pulmonaires V/Q de haute probabilité chez un patient présentant une EP massive

65 Angio-TDM Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire bilatérale proximale et massive

66 Embolie pulmonaire Angio-TDM Embolie pulmonaire distale *

67 Embolie pulmonaire : examen des Veines Pourquoi? Permet d évaluer la sévérité de l atteinte veineuse pour l avenir Permet d évaluer le risque de récidive en cas de thrombose étendue persistante A visée diagnostique, en échographie, si la TDM non disponible en urgence Comment? Echo veineuse à visée diagnostique : si positive => le diagnostic d EP est probable => mise sous ATC si négative => n élimine pas le diagnostic Si la TDM est disponible, on explore les veines des MI : soit par une écho veineuse, sans urgence soit par des coupes TDM sur l abdomen et les membres au cours du même examen (plus rapide)

68 EP : examen des veines en TDM Séméiologie de la thrombose aiguë en TDM : défect intra-luminal central ou adhérent