LES STRATÉGIES DE PROTECTION CÉRÉBRALE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ : LESQUELLES ET POUR QUELLE EFFICACITÉ?

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Hélène Morency
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1 LES STRATÉGIES DE PROTECTION CÉRÉBRALE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ : LESQUELLES ET POUR QUELLE EFFICACITÉ? T Debillon Service de Néonatologie et Réanimation Pédiatrique CHU de Grenoble

2 NEUROPROTECTION EN CARDIO PÉDIATRIE? FRÉQUENCE DE LA PARALYSIE CÉRÉBRALE SELON LES PATHOLOGIES NÉONATALES Neurodevelopental Outcomes Of the Child With Congenital Heart Disease. Latal B, Clin Perinatol 2016, 43:

3 Qui est concerné par les paralysies cérébrales? Utilisation du score de Griffiths à 1 an 90 cas

4 143 patients inclus / 177 éligibles (registre) Age moyen d évaluation: 12 ans Cardiopathie: TGV / Fallot / Ventricule Unique

mémorisation, performances académiques, inter action

5 159 adolescents évalués à 16 ans Sont évaluées de façon standardisée les fonctions exécutives, attentionnelles, mémorisation, performances académiques, inter action sociales ET réalisation d une IRM Comparaison à un groupe référent

6 65% ont des prises en charge rééducatives pour la cognition

7 FACTEURS INTERVENANT POUR LES COMPLICATIONS CÉRÉBRALES Type de cardiopathie: Chirurgie correctrice / Chirurgie palliative Facteurs liés aux techniques chirurgicales Lien entre certaines techniques per opératoires et lésions cérébrales Hypothermie profonde avec arret circulatoire / Low flow by pass Facteurs associés à la période peri opératoire Anoxo ischémie cérébrale aigue: Convulsions, Imagerie cérébrale Anoxo ischémie cérébrale sub aigue: Utilité de la NIRS, de l aeeg? Sexe masculin Existence d un syndrome génétique associé Facteurs socio économiques Les Nouveau-nés porteurs de cardiopathie restent des nouveau nés à risques

8 «PISTES» POUR LA NEUROPROTECTION

9 HYPOTHERMIE CORPORELLE GLOBALE Indications de l Hypothermie Standardisée - Sévérité de l asphyxie périnatale - Sévérité clinique de l encéphalopathie - Gravité attestée par l EEG H6 H78 S2 Critères D inclusion Hypothermie 33 à 34 C 72 heures 37 C progressif IRM

12 EFFETS SECONDAIRES HÉMODYNAMIQUES 2013 Bradycardie sinusale RR (95%CI 4.94 to 27.17) Arythmie sévère RR 0.55 (95%CI 0.12 to 2.56) Hypotension RR 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09) Nécessité d inotropes RR 1.09 (95% CI 0.96 to 1.24) Données insuffisantes pour analyser l effet «allongement de QT»

13 HYPOTHERMIE EN CARDIO PEDIATRIE? POUR QUI / POUR QUOI? Identification des enfants présentant une complication aigue anoxo ischémique cérébrale grave En per ou post opératoire Accident hémodynamique sévère prédisposant à une encéphalopathie Avec des signes précoces d encéphalopathie présumée anoxo ischémique Discussion sur une hypothermie pour limiter les complications cérébrales? SITUATION A DISCUTER AU CAS PAR CAS / HORS RECOMMANDATIONS

14 NEUROPROTECTION MÉDICAMENTEUSE Neuroprotection par hypothermie 294/614 = 47% vs 379/600 = 63% Anti inflammatoire / neurogénèse et réparation neuronale ERYTHROPOIETINE Anti oxydant MELATONINE Anti apoptotique XENON

15 ERYTHROPOIÉTINE + + Stop

16 J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: TGV / InterruptionArche Sd Hypoplasie Cœur G 3 doses - Pré op - By pass - 24h plus tard Bonne tolérance Pas de différence des scores

17 MELATONINE J Perinatol Mar;35(3): nouveau-nés 30 avec EAI (15 hypothermie seule / 15 hypo + mélatonine) 15 contrôles sains à terme 10 mg/kg de mélatonine pendant 5 jours / voie entérale Résultats Pharmacologie: augmentation significative de mélatonine sérique, super oxyde dismutase et NO Clinique Moins de convulsion dans le groupe Hypo Melatonine Moins de lésions cérébrales à l IRM Amélioration du score de développement à 6 mois

18 Naissance Soins de développement (Neonatal Individualized Developmental Care) ETAPES DU DÉVELOPPEMENT CÉRÉBRAL

19 SOINS DE DÉVELOPPEMENT (NEONATAL INDIVIDUALIZED DEVELOPMENTAL CARE) Attention / Interaction Veille / Sommeil Système moteur / postural Système autonome Capacités d autorégulations en situation de stress

SOINS DE DÉVELOPPEMENT EN CARDIO PÉDIATRIE Principes Observation détaillée et régulière du comportement de l enfant Adaptation du programme de soins Positionnement Prise en compte du confort et de la

20 SOINS DE DÉVELOPPEMENT EN CARDIO PÉDIATRIE Principes Observation détaillée et régulière du comportement de l enfant Adaptation du programme de soins Positionnement Prise en compte du confort et de la douleur Environnement sonore et lumineux: réduction du stress Respect du rythme de l enfant Equipe multidisciplinaire Forte implication des parents Orthophoniste, Infirmières, Kinésithérapeutes, Psychologues, Médecins Clin Perinatol 2016, 43:

22 CONCLUSION Justification de se préoccuper de la neuroprotection des enfants avec cardiopathie Stratégies neuroprotectrices en cas d anoxo ischémie cérébrale avérée pourraient etre discutées Hypothermie Hypothermie + stratégies médicamenteuses Programme de soins de développement peuvent être proposés aux nouveau-nés concernés Suivi du neuro développement des cardiopathies congénitales se justifie A court et moyen terme Sensibilisation des pédiatres ambulatoires à ce problème pour le dépistage d anomalies cognitives à moyen et long terme

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