DESCMU 2 E. TENTILLIER SAMU 33

Transcription

1 DESCMU 2 E. TENTILLIER SAMU 33

2 La régulation médicale Toute méconnaissance de SCA fait courir un risque de mort subite, d insuffisance cardiaque et grève le pronostic du patient appels pour douleur thoracique au SAMU C15 de la Gironde sur 1 an (mai 2011/avril 2010) exclue le déclenchement systématique d une UMH pour toute douleur thoracique toute douleur thoracique === SCA Parfois un SCA doit être envisagé sans que la douleur thoracique ne soit au 1 er plan D autres urgences vitales derrière une douleur thoracique

3 La réception de l appel par l ARM Identifier l appelant, le patient, le lieu d intervention Recueillir le motif de recours Evaluer la gravité immédiate hiérarchisation et priorisation des appels S abstenir de tout interrogatoire préalable perte de temps qui risque d influencer les réponses ultérieures voire de générer une usure des réponses qui peut créer un a priori chez le médecin Transmettre l appel au médecin régulateur urgentiste

4 Evaluation initiale par le médecin régulateur Identifier les cas susceptibles d être un SCA Dépister les situations à risque TDR, DA, EP Recherche des éléments de gravité sensation de mort imminente dyspnée malaise avec perte de connaissance Entretien direct avec le patient début par une écoute libre non dirigée suivi d un interrogatoire systématique grille de questionnement

5

6 Séméiologie téléphonique Description de la douleur mode de survenue (brutal?) type (constrictif, serrement ) siège de la douleur + irradiations (mâchoire, bras G ou D) durée, récidive, modification par dérivés nitrés nausées, vomissements, sueurs profuses modification par inspiration profonde ou la palpation Antécédents, terrain et facteurs de risque IDM, stent, pontage H > 50 ans, F > 60 ans tabagisme, diabète, HTA, hypercholestérolémie antécédents familiaux Signes évoquant un diagnostic différentiel?

7 Construction d un score de probabilité

8 Décision d envoi de moyen Signes de gravité ou forte suspicion de SCA SMUR (unité mobile hospitalière) SCA possible mais suspicion intermédiaire SMUR souhaitable en fonction des moyens disponibles médecin avec ECG dans un délai raisonnable (30 min?) : urgentiste libéral, MG, MCS, MSP transport vers un service d urgence (DSA) : AP ou VSAV dans tous le cas, bilan > réévaluation? Autres douleurs thoraciques sans détresse vitale recours différé à la permanence des soins transport vers le service d urgence de proximité

9 Prise en charge sur les lieux Examen clinique précis et rapide interrogatoire signes associés : dyspnée, signes d insuffisance cardiaque, TDR PA non invasive au 2 bras électrocardiogramme 12 dérivations + droites et postérieures SCA ST + (ST Elevation Myocardial Infarction) sus décalage segment ST dans au mois 2 dérivations contiguës > 1 mm (dérivations frontales) ou > 2 mm (précordiales) +/- signes en miroir ou apparition récente d un BBG (cf ECG de référence) SCA non ST + (non STEMI) sous décalage ST, inversion onde T, ou T pointues et symétriques, voire ECG normal stratification du risque

10 Stratégie de reperfusion des SCA ST + Thrombolyse en SMUR bolus unique TNK-tPA gain de survie démontré dans les 3 heures risque hémorragique grave (intracérébrale) 0,5 à 1 % taux de reperfusion coronaire en terme de flux TIMI 3 à 60 % taux de réocclusion à 1 semaine de 15 à 20 % Angioplastie primaire taux de reperfusion coronaire TIMI 3 > 90 % pas de réelle contre indication risque d hémorragie intracérébrale nettement plus faible possibilité d associer la pose de prothèse endocoronaire structure lourde / délai supplémentaire (door-to-balloon moins door-to-needle)

11 Stratégie de reperfusion des SCA ST +

12 Stratégie d angioplastie primaire Traitement préparatoire par le SMUR (Place des anti-gp IIb/IIIa mal définie) Traitement antithrombotique héparine de bas poids moléculaire enoxaparine 30 mg IV puis 1 mg/kg SC toutes les 12h place de la bivalirudine (étude Euromax > Angiox ) Double traitement antiplaquettaire acide acétylsalicylique thiénopyridine : prasugrel (60 mg), clopidogrel (600 mg ou 75 mg si + de 75 ans), ticagrelor (180 mg étude Plato > Brilique )

13 Stratégie de fibrinolyse préhospitalière Bolus unique de ténectéplase en SMUR fibrinospécificité du TNK-tPA Traitement antithrombotique héparine de bas poids moléculaire enoxaparine 30 mg IV puis 1 mg/kg SC toutes les 12h Double traitement antiplaquettaire acide acétylsalicylique thiénopyridine : clopidogrel

14 Traitement préhospitalier des SCA non ST + Traitement antiplaquettaire acide acétylsalicylique (thiénopyridine : prasugrel, clopidogrel, ticagrelor) Traitement antithrombotique héparine non fractionnée héparine de bas poids moléculaire enoxaparine 30 mg IV puis 1 mg/kg SC toutes les 12h ou fondaparinux Arixtra 2,5 mg SC Dérivés nitrés avec prudence angor récidivant, OAP

15 Traitements complémentaires Place des bêtabloquants en SMUR voie IV à privilégier chez le sujet à haut risque tachycardie hypertension artérielle Traitement antalgique contenir une hyperadrénergie délétère morphine

16 Traitement des complications éventuelles Rien si RIVA (signe de reperfusion) Atropine (bradycardie sinusale) Entraînement électrosystolique (BAV complet) Aténolol (TV bien supportée) Choc électrique externe (TV mal supportée, FV ) VNI ou ventilation contrôlée (OAP) Catécholamines (choc cardiogénique)

17 Stratégie d orientation hospitalière SCA ST + centre cardiologie interventionnelle même si fibrinolyse (angioplastie de sauvetage si échec) à défaut transfert secondaire PRIORITAIRE SCA non ST + : stratification du risque centre cardiologie interventionnelle angor réfractaire, instabilité hémodynamique, arythmie majeure patients stabilisés mais élévation transitoire ST, angor instable précoce après IDM, troponine élevée, diabètique (stratégie invasive dans les 12 à 24h) USIC non interventionnelle patients stabilisés considérés à faible risque WRIGHT. J Am Coll Cardiol 2011

18 Conclusion Enjeu majeur de santé publique Permettre à tout patient d accéder le plus rapidement possible à une technique de reperfusion quelque soit son lieu de résidence Réseau associant médecins urgentistes et cardiologues rôle central de la régulation médicale effectuée par les SAMU Centre 15 déclenche l intervention du SMUR qui réalisera l ECG qualifiant et initiera le traitement médicamenteux prépare l accueil hospitalier par une unité de cardiologie interventionnelle angioplastie de première intention voire de sauvetage