COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE OSCAR LAMBRET 3, RUE FREDERIC COMBEMALE LILLE

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE OSCAR LAMBRET 3, RUE FREDERIC COMBEMALE LILLE NOVEMBRE 2005

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre Oscar-Lambret Ville : Lille Département : Nord Privé PSPH Région : Nord-Pas-de-Calais lits et places autorisés 1 Centre de lutte contre le cancer GCS avec le CHU de Lille 4,4 % hors région -8-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le centre Oscar Lambret, sis 3, rue Frédéric Combemale LILLE. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 14 juin Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 13 au 17 juin 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de l établissement inscrit les droits et information du patient dans ses priorités depuis de nombreuses années. Cette politique s est développée avec l appui des professionnels dont l implication est reconnue par les patients, les familles, les visiteurs et les associations. La démarche d accréditation, faisant suite à l élaboration du nouveau projet d établissement sur le mode participatif, a favorisé la mise en place de nombreuses actions en relation avec les droits et information du patient. L établissement a procédé à l aménagement des parkings et à la rénovation des services d hospitalisation. Les professionnels ont participé à la réactualisation du livret d accueil du patient, à l élaboration du carnet de chambre, à l affichage généralisé des chartes du patient et de l enfant hospitalisés. La création du poste d hôtesse d accueil en hospitalisation, l accueil du point Info de la Ligue, les interventions du groupe Info santé, la mise en place des consultations paramédicales participent activement à l information du patient. L appropriation par les professionnels, de l ensemble des supports et démarches s effectue de façon progressive. Les modalités de recueil de l identification de la personne de confiance doivent encore faire l objet d une réflexion, les procédures de recueil du consentement écrit pour le dépistage de certaines maladies infectieuses et de nondivulgation de présence du patient restent à élaborer. Le centre dispose d outils d évaluation du respect des droits et information du patient depuis de nombreuses années, mais leur exploitation est récente. Le centre a intégré l évaluation des droits et information du patient dans le volet qualité du nouveau projet d établissement. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient unique «papier» est en place depuis la création de l établissement, témoignant de la volonté des instances dirigeantes de poursuivre l amélioration continue de ce document. Le projet d établissement s est donné comme objectif la mise en place du dossier du patient unique informatisé. Les professionnels sont impliqués dans la démarche d amélioration continue du dossier pour laquelle un groupe de travail est opérationnel. De nombreux processus concourent à la bonne tenue des dossiers, au respect de la confidentialité des données médicales, à la coordination de la prise en charge des patients. Les responsabilités sont définies. L archivage centralisé et sécurisé est sous l autorité du médecin responsable du DIM. L établissement a identifié plusieurs actions d améliorations concernant la gestion des informations et la réflexion bénéfice-risque. Il existe donc une politique d amélioration des dossiers et deux audits en 2004 ont permis une évaluation du dossier du patient. -10-

11 I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement a défini au travers du projet médical, du projet de soins et de son projet d établissement les objectifs précis de sa politique : poursuivre l amélioration de son fonctionnement pour un meilleur service rendu au public et conforter la position de recours et d expertise de l établissement en cancérologie dans la région Nord-Pas-de-Calais. La politique hôtelière reste à formaliser même si de nombreuses actions sont engagées. Le dossier unique du patient, l utilisation des Recommandations de Pratiques Cliniques, les réunions multidisciplinaires dans les unités de soins permettent d assurer la coordination et la continuité des soins. L organisation et le fonctionnement du bloc sont procédurés au regard des textes et des recommandations. La réflexion autour de la prise en charge du patient est une priorité du centre : des consultations adaptées aux attentes des patients, des consultations d annonce organisées, un logiciel de planification pour organiser la programmation du séjour, le développement des soins en ambulatoire, l implication des associations de bénévoles dans l accueil et l accompagnement des patients. L identification et la prise en compte des besoins spécifiques (douleur, soins palliatifs, éducation) est structurée, formalisée et multidisciplinaire. Les règles de fonctionnement de la pharmacie, du laboratoire, de l imagerie médicale, de la radiothérapie et de la médecine nucléaire ont été déterminées avec les secteurs d activité et font l objet d évaluations. De nombreux protocoles diagnostiques et thérapeutiques sont utilisés au sein du centre et la démarche d évaluations des pratiques professionnelles est engagée. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le centre dispose d un nouveau projet d établissement , dans la continuité du projet d établissement , définissant ses orientations stratégiques en relation avec les missions spécifiques des centres de lutte contre le cancer et besoins de la population. Ce projet a été élaboré dans le cadre d une démarche participative. Il se trouve en cours de finalisation. Il a été présenté aux instances et son élaboration donné lieu à une information auprès des professionnels de l établissement. Le précédent Contrat d objectifs et de moyens a fait l objet d un suivi et d un bilan présenté aux instances. Le nouveau projet reprend comme un des thèmes majeurs du volet social, la communication interne. Une assistante de communication interne a été recrutée et la communication externe est confiée à un prestataire extérieur. Toutes les instances sont effectives. La Conférence médicale élue va évoluer vers une Conférence médicale d établissement. Le centre s est doté d une équipe de direction et d encadrement structurée, aux fonctions bien définies avec des fonctions au sein de leur secteur d activité, mais également des fonctions transversales avec une implication dans les différentes commissions et instances de l établissement. Le management de type participatif, le recours à la comptabilité analytique et la mise en place progressive de la TAA permettent aux responsables des services de participer à l élaboration du budget ainsi qu à son suivi. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est opérationnelle depuis La dynamique d amélioration de la qualité engagée lors de la démarche d auto-évaluation, s est poursuivie par le recrutement d une qualiticienne. Certains secteurs se sont engagés dans des programmes transversaux d amélioration des pratiques (MEAH, COMPAQH). Des chefs de projets ont été nommés pour assurer la mise en œuvre et le suivi du projet d établissement. I.5 Gestion des ressources humaines L établissement dispose d un projet social élaboré à partir des éléments recueillis lors du diagnostic social établi en amont du projet d établissement. Les différents axes du projet social contribuent à l amélioration de la qualité de vie au travail et les pratiques managériales, à renforcer l attractivité professionnelle du centre et à améliorer la communication interne ainsi que le dialogue social. Le développement de la politique de formation continue se -11-

12 traduit par l élaboration d un plan annuel de formation financé au-delà des dispositions légales. La fonction de gestion des ressources humaines est définie et organisée. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est opérationnelle depuis Les instances représentatives sont en place. Le Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail composé notamment d un médecin du centre et du médecin du travail, est particulièrement impliqué dans les démarches d amélioration des conditions de travail. L encadrement participe activement à la gestion des ressources humaines de leur secteur d activité. Les recrutements s appuient sur des descriptifs de poste précis. La mise en place du livret d accueil des nouveaux arrivants et stagiaires est en cours. Les entretiens annuels d évaluation sont en place pour l ensemble des professionnels non médicaux, dans le cadre d une dynamique qualité déjà ancienne (2000). Seule l évaluation de la charge de travail s effectue de manière empirique, la détermination d un outil adapté formaliserait la démarche. La commission de formation participe au plan annuel de formation. Les professionnels s impliquent également dans de nombreux groupes de travail, en relation avec la prévention des risques, les différentes vigilances. La dynamique d amélioration s appuie sur l analyse du bilan social annuel, le développement des enquêtes de satisfaction du personnel, le plan d amélioration des conditions de travail élaboré à partir du document unique des risques professionnels et les recommandations du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail, la déclinaison du plan de communication interne défini en collaboration avec l assistante en communication interne nouvellement recrutée. La Conférence médicale d établissement mène une réflexion pour l élaboration de fiches de poste ainsi que la mise en place des entretiens annuels d évaluation des médecins du centre. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement a établi une politique des fonctions logistiques, déclinée en trois domaines, infrastructure, biomédical et informatique. Des commissions d achats, d équipements et d investissements sont opérationnelles, les besoins sont programmés, en concertation avec les utilisateurs. L établissement dispose de procédures écrites d approvisionnement y compris en urgence. Une astreinte 24 heures/24 est effective sur site, la liste des personnels est disponible sur intranet. Des actions nombreuses, dans différents domaines témoignent d une dynamique qualité : mise à disposition de tenues professionnelles 24 heures/24 pour les professionnels, respect de la méthode Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) en restauration, évaluation des besoins nutritionnels au vu de la pathologie cancéreuse, par les travaux d un Comité de liaison alimentation et nutrition actif, protocolisation du tri des déchets, organisation d une équipe de sécurité ayant en charge la formation des personnels. Des axes d amélioration sont à envisager. Ils concernent la fonction transport, afin de minimiser les délais d attente des patients en sortie de bloc. Le changement de méthode de bionettoyage devra s accompagner de la mise en place de fiches de traçabilité des opérations. La politique d évaluation n est pas encore structurée, elle a concerné certains domaines, déchets, informatique, restauration. Il est prévu une évaluation globale de la satisfaction des utilisateurs courant I.7 Gestion du système d information L établissement a construit, depuis sa création, son système d information à partir du dossier unique du patient. Un schéma directeur existe pour la partie informatisée du système d information. Un comité Informatique (CICOL) est créé en 2003, ses missions sont définies. Les différents secteurs et les instances de l établissement participent à l amélioration continue de l efficience du système d information. Le DIM est organisé pour assurer la qualité et l exhaustivité du recueil des données. Des groupes de travail, des enquêtes de satisfaction et une actualisation annuelle du schéma directeur contribuent à l amélioration continue du système d information. -12-

13 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Le projet d établissement comporte différents éléments d une politique institutionnelle de gestion de la qualité et des risques. Un comité de pilotage est en place dans le cadre de la visite d accréditation et sa pérennité est assurée afin de contribuer à la définition et au suivi de cette future politique institutionnelle. Une responsable qualité a été recrutée fin L état des lieux permet d observer une pratique ancienne de démarches qualité par secteurs au sein de l établissement. L implication des professionnels se reconnaît à travers l ensemble des actions qualités conduites dans les différents services. Elles concernent le respect des bonnes pratiques, l élaboration de protocoles et procédures, l amélioration des modes d organisation Mais un plan d actions qualité est à définir. L organisation d un système qualité est initiée par la responsable qualité. Pour autant l établissement a la maîtrise des méthodes et des outils de la qualité. La gestion des risques est limitée au cadre des différentes vigilances et des risques professionnels. Un système généralisé de gestion des risques est à mettre en place. Plusieurs actions qualité ont été évaluées au sein de l établissement. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique portant sur les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle est mise en œuvre par les professionnels et les instances concernées. Ces vigilances concernent l hémovigilance, la pharmacovigilance, la matériovigilance, la réactovigilance et l infectiovigilance pour lesquelles des correspondants ont été nommés relayés par des référents pour l hémovigilance et la matériovigilance Seule la biovigilance n est pas structurée. Le projet d établissement prévoit la mise en place d un comité de coordination des vigilances. Le comité des médicaments et des dispositifs médicaux est structuré et opérationnel. Le processus de sécurité transfusionnel des patients est maîtrisé. Leur information et leur suivi sont assurés. Des référents infirmiers et un cadre coordonnateur ont été nommés avec pour missions d aider les professionnels à la bonne tenue du dossier transfusionnel et de les accompagner pour respecter les bonnes pratiques de transfusion. La formation des professionnels aux différentes vigilances fait partie du plan de formation et reconduite tous les ans. Le processus transfusionnel fait l objet d évaluation. La dynamique d évaluation et d amélioration de la qualité doit être généralisée aux autres vigilances. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est bien définie, inscrite de manière ancienne dans les priorités du centre. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales a été formalisé en Le projet d établissement reprend les axes de cette politique sous forme d un volet spécial du projet médical qualité et vigilances. La gestion documentaire est en cours de réorganisation par la responsable qualité en vue de mise à disposition via intranet de tous les documents et protocoles. Le programme du Comité de lutte contre les infections nosocomiales est formalisé en termes de démarches de projet. IL décline des objectifs en termes de tableaux de bord et mise en place d indicateurs, d évaluation des pratiques professionnelles, d infectiovigilance. Des groupes de travail ont été formés afin de pérenniser la démarche, la direction s est engagée avec une mise à disposition des acteurs pour 10 % de leur temps consacré à ces travaux. La formation des professionnels est réalisée en interne de manière participative sous forme d ateliers avec évaluation des connaissances avant-après. Les protocoles d antibiothérapie ont été réactualisés, les contrôles d environnement sont contractualisés. Les accidents d exposition au sang font l objet d études des causes, et de suivi. La stérilisation ne répondant pas aux exigences -13-

14 réglementaires au niveau du traitement de l air, il convient d y remédier. L intégration de l établissement dans le projet COMPAQH, la collaboration étroite avec le centre universitaire voisin, la mise en complémentarité de compétences (pharmacie, unité de biostatistique, laboratoire de bactériologie) permettent de maintenir une dynamique permanente et de mener à bien de nombreuses actions. La dynamique d amélioration de la qualité est centrée sur la formation, la communication, et l information. Elle est réelle, grâce à l implication de nombreux acteurs et grâce à la volonté de la direction. La démarche d évaluation, ancrée dans la culture de l établissement, repose sur la pérennisation des structures et sur un travail pluridisciplinaire engageant la cellule qualité. -14-

15 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Organiser le recueil du consentement écrit du patient pour le dépistage du Virus d immunodéficience humaine. - Généraliser la traçabilité de la discussion bénéfices/risques. - Définir, renforcer la mise en œuvre de la politique hôtelière et l évaluer. - Renforcer la coordination de la prévention des risques et des vigilances. - Assurer l efficacité du système de traitement de l air en stérilisation. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -15-