Une complication peu fréquente de la pancréatite chronique. Caroline Lacroix, R5 Dre Nathalie Voyer

Transcription

1 Une complication peu fréquente de la pancréatite chronique Caroline Lacroix, R5 Dre Nathalie Voyer

2 Plan de la présentation présentation d un cas clinique revue de la littérature messages-clés

3 Cas clinique de 34 ans ATCD : ROH pancréatites aiguës à répétition pancréatite chronique ROH pseudokyste pancréatique pseudoanévrisme de l artère splénique

4 Cas clinique Admis dans contexte dlr abdominale dyspnée subaiguë Bilans sanguins : amylase 1082 lipase 228 protéine C réactive 55,4 FSC : GB 10,6 Hb 121 Hte 0,37 plaq 415

5 R-X pulmonaire à l arrivée

6 R-X pulmonaire quelques mois auparavant

7 R-X pulmonaire à l arrivée épanchement pleural G massif, non présent quelques mois plus tôt déviation (légère) médiastin et trachée inférieure vers la droite ponction thérapeutique et diagnostique

8 Cas clinique analyse du liquide pleural ph 7,4 amylase > protéines 29,7 albumine 16,1 LDH 271 GB 1,04 glucose 4,8 gram : négatif (pas de bactérie)

9 TDM thoracique

10 TDM thoracique

11 ERCP

12 ERCP

13 MRCP

14 MRCP

15 Traitement Conservateur nutrition parentérale totale octréotide (analogue de la somatostatine) diminue la sécrétion pancréatique (et ce faisant, favorise la fermeture du trajet fistuleux)

16 Fistule pancréatico-pleurale complication rare de la pancréatite chronique incidence rapportée de 0,4-4,5 % autres étiologies : néoplasie, pancréatite post-ercp, etc classiquement : jeune, pancréatite ROH épanchement pleural G massif, récidivant pseudokyste présent dans 69% des cas 1 environ 3% des patients avec pseudokyste pancréatique feront une fistule pancréaticopleurale 1 trajet fistuleux ou extension directe d un pseudokyste dans le médiastin 1 Rockey, D.C., Cello, J.Pl, Pancreaticopleural Fistula Report of 7 Patients and Review of the Literature, Medicine, 1990, p

17 Fistule pancréatico-pleurale dans les cas de pancréatite aiguë épanchement pleural retrouvé chez 2 à 9% des patients le plus souvent à G réactionnel (lymphatique ou sympathique (SNAS)) moins volumineux autorésolutif (avec l amélioration de l épisode inflammatoire aigu) analyse : exsudat inflammatoire, mais pas d amylase

18 Fistule pancréatico-pleurale Imagerie échographie : peut s avérer utile pour certains cas... TDM : non-invasif peut démontrer présence de pseudokystes, leur relation avec le canal pancréatique stigmates de pancréatite chronique aspect du Wirsung assez souvent, ne parvient pas à démontrer le trajet fistuleux lorsque présent sensibilité exacte impossible à définir ; plusieurs cas rapportés par le passé où CT n a pas permis diagnostic (amélioration technique +++ entre-temps)

19 Fistule pancréatico-pleurale Imagerie ERCP invasif complications rares, mais demeurent significatives pancréatite aiguë (entre 1-15%, voire plus si pt à haut risque) sepsis saignement perforation duodénale opérateur-dépendant sédation requise limitée par la présence de sténoses ; si trajet fistuleux plus distal à une zone de sténose, ne peut être démontrée par cette méthode méthode d imagerie essentiellement limitée aux voies biliaires/pancréatiques

20 Fistule pancréatico-pleurale Imagerie IRM non invasif permet de bien démontrer l aspect du Wirsung, ses strictures, son aspect post-strictures, présence de matériel intra-canalaire permet de démontrer le trajet fistuleux, même lorsque celui-ci est distal à une zone de stricture et sa localisation précise avec position précise du point d entrée intrathoracique permet une évaluation diagnostique non limitée aux voies biliaires/pancréatiques

21 Messages-clés épanchement pleural G massif, réfractaire chez patient avec pancréatite chronique = fistule pancréaticopleurale? diagnostic confirmé facilement par l analyse du liquide pleural si pas de TDM récente, peut être bon examen d imagerie de départ IRM MRCP = a priori gold standard actuellement pour diagnostic en imagerie ERCP en complément prise en charge thérapeutique vs traitement conservateur (souvent tenté en première intention)

22 Messages-clés Case report en préparation conjointe avec l équipe de Gastro-entérologie du CHUS Littérature relativement non récente ou peu précise quant aux valeurs diagnostiques de chaque méthode d imagerie ; pourrait bénéficier d une «mise à jour» et motiver un projet de recherche rétrospectif ou prospectif sur ce sujet dans notre centre hospitalier...

23 Bibliographie Akahane, T., et al., Pancreatic pleural effusion with a pancreaticopleural fistula diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography and cured by somatostatin analogue treatment, Abdominal Imaging, 28 : 92-95, 2003, p Bronner, M.H, Marsh, W.H., Stanley, J.H, Pancreaticopleural Fistula : Demonstration by Computed Tomography and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, CT : The Journal of Computed Tomography, 1986 ; 10, p Fulcher, A.S., Turner, M.A., MR Pancreatography : A Useful Tool for Evaluating Pancreatic Disorders, RadioGraphics, 1999, 19: Kawashima, A., et al., Pancreaticopleural Fistula Visualized by Computed Tomographic Scan Combined with Endoscopic Retrograde Pancreatography, Internal Medicine, vol.35, no.1, January 1996, p

24 Bibliographie Materne, Roland, et al., Pancreaticopleural Fistula : Diagnosis With Magnetic Resonance Pancreatography, Chest, March 2000, p Rockey, D.C., Cello, J.P., Pancreaticopleural Fistula Report of 7 Patients and Review of the Literature, Medicine, 1990, p Takashi, F., et al, Pancreaticopleural Fistula Visualized by Computed Tomography Scan Combined with Pancreatography, Journal of the Pancreas, vol.7, no.2, March 2006, p Terumi K, et al., Pancreaticopleural Fistula Visualized by Multidetector Row Computed Tomography, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2008, 6 : e29-e30. Vyas, Ameer, et al., Pancreaticopleural Fistula : An Unusual Complication of Pancreatitis Diagnosed with Magnetic Resonance Cholangiopancreatography, Journal of the Pancreas, Vol. 10, No. 6, November 2009, p