> 3000m. Régions habitées où l altitude est supérieure à 3000 m

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1 > 3000m Régions habitées où l altitude est supérieure à 3000 m

2 NOTIONS DE PHYSIQUE Composition de l air : invariable Pression barométrique diminue avec l altitude (P.V= Cte à température constante) Température diminue avec l altitude 1 tous les 150 m La vapeur d eau se remet sous forme liquide = nuages Humidité de l air diminue avec la baisse de température = air sec

3 NOTIONS DE PHYSIQUE L air est un fluide pesant : 1.29 g/l Au niveau de la mer il exerce une pression de plus de 1 g/ cm² donc plus de 10 T /m². C est la pression barométrique. Troposphère : phénomènes météorologiques jusqu à 11000m Stratosphère : température constante 60 jusqu à m où PBz = 47 mm Hg Ionosphère : au dessus

4 PRESSION ATMOSPHERIQUE ET ALTITUDE mm Hg Pression Altitude

5 Altitude Pression Volume relatif PiO 2 (mmhg) (m) atmosphérique du gaz =0.21*(P.Bz 47 mmhg)

6 Pression barométrique en mm Hg A L T I T U D E Mont Everest Mines des Andes La PAZ MEXICO Font Romeu Pressions d air et d oxygène pourcentage (%) par rapport au niveau de la mer

7 Altitude Pression PaO 2 (mmhg) SaO 2 (m) atmosphérique

8 PO 2 mmhg AIR INSPIRE NIVEAU De la MER NAIROBI 1800 m ALVEOLE ARTERE CAPILLAIRE VEINE LAPAZ 4000 m EVEREST 8840 m 20 0

9 CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES POPULATIONS DES ANDES Augmentation du rapport poids / taille E.F.R. = C.V. et ventilation globale H.T.A.P. et éspèrance de vie diminuée Hypertrophie ventriculaire droite AQRS dévié vers la droite HABITANTS PLAINE Volume sanguin Hte Hb PAO2 PACO ANDES

10 SaO2 et ALTITUDE SaO Altitude en m.

11 SaO2 % Zone de compensation complète Zone de compensation incomplète Zone Indifférente 50 Zone Critique PA O km Altitude

12 SaO2 (%) Zone d indifférence 630 PB km Altitude

13 SYMPTOMES Zone d indifférence (0 à 1500m) Vision nocturne perturbée - Barotraumatismes

14 SaO2 (%) Zone de compensation complète Seuil des réactions PB km Altitude

15 SYMPTOMES (2) Zone de compensation complète (1500 à 3000 m) Céphalées +++ Nausées,vomissements et anorexie Insomnies Dyspnée de repos et d effort +++ Baisse de la diurèse La capacité d apprentissage est perturbée dès 2500 m

16 SaO2 (%) 85 Zone de compensation 50 incomplète Seuil des troubles PB km Altitude

17 SYMPTOMES ( 3) Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m 1) Zone d hypoxie manifeste entre 3000 et 4000 m Céphalées Vertiges Troubles du sommeil Perturbations vision Altérations EEG Troubles de la personnalité: Dégradation du jugement Difficultés de concentration et d attention Dégradation de la mémoire +++ État dysphorique

18 SYMPTOMES (4) Zone de compensation incomplète 3000 à 5500 m 2) Zone de handicap sévère entre 4500 et 5500 m Céphalées Sudation Perturbations de l activité musculaire ( spasmes) Paresthésies de la face et des extrémités Diminution importante du champ visuel Altérations majeures de L EEG

19 Sao2 (%) 50 Zone critique Seuil critique 350 PB km Altitude

20 SYMPTOMES (5) Zone critique ou de danger 6000 m et plus Risque de syncope hypoxique de survenue d autant plus rapide que l altitude est élevée. Sans correction rapide la syncope se termine par la mort

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22 ADAPTATION A L ALTITUDE Grandeurs respiratoires Chémorécepteurs sino-carotidiens F. R. V.T. augmentent de façon proportionnelle à l altitude + 25% à 2500 m + 100% à 5000 m Hyperventilation baisse de PaCO2 alcalose respiratoire baisse du ph bicarbonate urinaire acidose métabolique Chémorécepteurs centraux (T.C.) sensibles au ph du L.C.R. modèrent la tachypnée

23 A 4000 m la SaO2 < 60% ADAPTATION A L ALTITUDE Respiration périodique nocturne Syndrome d apnée du sommeil augmente de façon proportionnelle à l altitude 25% du sommeil à 2500 m 40 % du sommeil à 4000 m 90% du sommeil à 6000 m Perturbations de la qualité du sommeil Phase d apnée de 8 sec à 2500 m plus au dessus

24 ADAPTATION A L ALTITUDE Les grandeurs circulatoires Chémorécepteurs sino-carotidiens F.C. augmente de façon proportionnelle à l altitude + 15% à 2000 m et V.E.S. = QC augmente + 40 % à 3500 m mais V.E.S. diminue QC diminue Modifications des résistances périphériques Redistribution du débit cardiaque: Q coronaire Q cérébral Q musculaire = Q hépatosplanchnique = Q rénal Q cutané

25 ADAPTATION A L ALTITUDE Pression artérielle systémique : P.A.M. inchangée P.A.S. = 110 mmhg P.A.D. = 90 mmhg Augmentation moindre de la P.A. à l exercice musculaire Pression artérielle pulmonaire : Jusqu à 2000 m. ne change pas puis augmentation parabolique Hypoxie Vasoconstriction risque d O.A.P.

26 ADAPTATION A L ALTITUDE Echo Hypertrophie des cavités droites E. C. G. AQRS dévié à droite ( + 90 à 3500 m et à 6000 m ) Onde P ample et onde T dans les précordiales droites Augmentation de l épaisseur alvéolo-capillaire = diffusion Débit cérébral : + 30 % dès l arrivée à 3000 m reste augmenté pendant 2 semaines retour aux valeurs de base en 3 semaines

27 ADAPTATION A L ALTITUDE Baisse de SaO2 érythropoïèse augmente dès la 2ème heure à 2000 m d altitude est maximum au bout de 24 h reste élevée pendant 3 semaines à la même altitude G. R Polyglobulie Viscosité ++. La PAZ 4000 m Hte. Hb. Arrivée 8 jours 15 jours 21 jours 42 % 48 % 50 % 53 % 13 g 15 g 17 g 18 g

28 ACCLIMATEMENT A L ALTITUDE PaCO2 mm Hg 40 A 30 B C PaO2 mm Hg

29 MAL AIGU DES MONTAGNES (40 % des sujets à altitude d environ 2500 m pendant plus de 6 h) Céphalées intenses Dyspnée impressionnante Œdème du visage et des extrémités Pâleur et sueurs Station debout pénible Vomissements incoercibles Examen clinique : P.A. de PAS et pincement Râles aux bases pulmonaires Hémorragies rétiniennes Polyurie puis oligurie Le repos au lit s impose, O2 si possible Evolution favorable en 48 à 72 h

30 Œdème aigu du poumon Indépendant ou le plus souvent associé au mal aigu des montagnes Symptôme souvent décrit en France dès 2000 m. Signes cliniques : Détresse respiratoire intense Pincement des ailes du nez Toux spumeuse (sanguinolente) Cyanose Tachycardie Râles Crépitants +++ Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Diurétiques Redescente impérative

31 MAL CHRONIQUE DES MONTAGNES «El Sorroche» ou maladie de Monge (1928) Pathologie de résidents de longue date à haute altitude Syndrome neurologique: Somnolences, céphalées dysésthésies Psychoses avec hallucinations Signes cliniques : Hémorragies sous unguéales Hémorragies rétiniennes HTAP. Fibrose pulmonaire S.A.S. G. R. = 7 à 8 ooo ooo/ mm 3 Hte = 75 à 80 % Hb = 25 g /100 ml Évolution mortelle spontanément Oxygénothérapie Redescente impérative

32 INCIDENCE DU TABAGISME SUR L HYPOXIE D ALTITUDE ALTITUDE REELLE ALTITUDE APPARENTE D UN SUJET NON FUMEUR D UN SUJET FUMEUR 0 m 2500 m 3000 m 4500 m 6000 m 7000 m 20 cig/j - 8 % COHb

33 altitude m m minutes = Gros Airbus et Boeing = Avions traditionnels

34 VOYAGES EN AVION Pressurisation cabine à 600 mmhg = 2200 m Hypoxie généralement non ressentie mais : Tachycardie et tachypnée (rarement mal aigu des montagnes) Expansion des gaz clos : Equilibration des pressions tympaniques Gaz intestinal se dilate mais est résorbé Gaz dans les sinus se résorbe Air de la cabine est sec

35 Contre-indications au voyage en avion Maladie hématologiques Cardiovasculaires Anémie importante Hémoglobinopathies Angor instable Infarctus récent Troubles du rythme majeurs Réductions notables du champ pulmonaire- gène à l hématose Opèrés récents Otites évolutives.

36 Embolie pulmonaire Risque d embolie pulmonaire en fonction de la distance parcourue ( nombre de cas par million d arrivées)

37 THROMBOSES VEINEUSES ET VOYAGES EN AVION (Etude contrôlée randomisée : Geroukalos G : The risk of venous thromboembolism from air travel. Br Med J. 2001; 322: 188-9) 231 passagers volontaires, sans ATCD veineux (ni autre notable), âge > 50 ans, vol de plus de 8 heures. Deux groupes : l un témoin, l autre porteur d une contention classe 1 une échographie avant le vol, une autre immédiatement après. un examen biologique avant et après. RESULTATS : Sur les 116 témoins: 12 TVP à l échographie, sans élèvation significative des D.dimers. Pas d anomalie échographique dans le groupe contention. Une anomalie de la coagulation présente chez 14 voyageurs (7 %) dont 3 chez ceux qui eurent une TVP.

38 THROMBOSE VEINEUSE ET VOYAGE EN AVION Personnes à risque de thrombose : ATCD de phlébites ou anomalies de la coagulation : risque multiplié par 10 Mutation du facteur V : risque multiplié par 3 Peut on vendre un billet d avion à une personne ayant déjà fait 3 phlébites? Quelle prévention et pour quels patient? Une HBPM aux sujets à risque élevé uniquement. (Rapport bénéfice / risque ; insuffisant dans la population générale). L aspirine n a pas fait la preuve de son efficacité lors de longs voyages en avion. La contention est à préconiser chez tout le monde.