Résistance aux anti-agrégants plaquettaires Le point du vue du pharmacologue

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1 Résistance aux anti-agrégants plaquettaires Le point du vue du pharmacologue Dr Jean-Sébastien Hulot Service de Pharmacologie Unité de Pharmacogénétique C.I.B. & INSERM U621 Hôpital Pitié-Salpêtrière UPMC Paris 6

2 «La médecine consiste à mettre des drogues qu on ne connaît pas dans des corps qu on connaît encore moins.» Voltaire

3 La plaquette au cœur de la physiopathologie de la thrombogénèse sur rupture de plaque Adhésion Activation Agrégation

4 Mécanismes d action différents selon les anti-agrégants plaquettaires Thienopyridines CLOPIDOGREL C ADP ADP Anti-GPllb/llla (Fibrinogen receptor) Activation Collagen thrombin TXA 2 ASA COX COX (cyclo-oxygenase) ADP (adenosine diphosphate) TXA 2 (thromboxane A 2 ) 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: TXA 2

5 1. Aspirine Aspirine Phospholipides membranaires Acide arachidonique COX -1 Prostaglandines G2 / H2 Thromboxane A2 Prostangladines I2 / D2 / E2 / F2 Activation plaquettaire Vasoconstriction - Acétylation irréversible site action COX 1 - Plaquette: COX1 >>> COX2 (8-10%) des plaquettes - Autres effets: - Acétylation facteurs agrégants - Inhibition de l activation plaquettaire par les neutrophiles

6 Mécanisme d action du Clopidogrel Clopidogrel Stimulation ADP Plasma Enrichi Plaquette

7 Variabilité de réponse à l aspirine : exploration biologique Grotemeyer et al : post-avc 1 dose unique 500mg aspirine à des patients post-avc 29 sur 82 (36%) ont des fonctions plaquettaires normales 12 heures après la dose Thromb Res 1991; 63:

8 Variabilité de réponse pharmacodynamique au clopidogrel Serebruany V et al., JACC 2005 ; 544 patients sous Clopidogrel Nombre de patients Réduction aggrégation : % n=544 0 < [ - [10,20] [11,20] [31,40] [51,60] [71,80] [91,100] Delta Aggrégation à 5µM ADP

9 Une variabilité de réponse constante 96 patients: 300mg Clopidogrel puis 75 mg/j + aspirine 325 mg/j Test 5µM ADP Autres tests pharmacodynamiques? Idem avec VASP : Gachet et al Gurbel et al. Circulation 2003; 107:

10 Résistance à l aspirine : conséquences cliniques Grotemeyer et al. : suivi clinique A T0: 36% des patients post-avc ont des fonctions plaquettaires normales Augmentation de 89% du risque de complication dans les 2 ans suivants ASA Responders All pts. ASA Resistant pts. Thromb Res 1993; 71:

11 Association entre degré d inhibition de la production de TXA2 sous aspirine et le bénéfice clinique HOPE Trial Substudy: : ASA mg Eikelboom JW, et al. Circulation 2002; 105:

12 Hypo-répondeurs ou résistants au clopidogrel? Mateztzky S. Circulation 2004; 109:

13 Relation Agrégation induite par l ADP et évènements post-stenting Méthodes : 379 patients traités par ATL + Stent 600 mg dose de charge clopidogrel Test ADP 20 µmol à >H6 : h Resistance = Agrégation < 30% Suivi sur 3 mois Résultats : 5.8% de «résistants» Facteurs prédictifs d événements à 3 mois : Résistance Clopidogrel : HR:3.71 [ ] Dysfonction VG Geisler T. et al, Eur Heart J 2006

14 Dose Prescrite Non-observance Erreur d administration Dose administrée Absorption Distribution Elimination Concentration au site d action Récepteur Effecteur Pharmacocinétique Pharmacodynamique -Facteurs pathologiques & paramètres physiologiques -Facteurs environnementaux -Facteurs génétiques Effet

15 Variabilité identique chez le sujet sain Test ADP 10µM Bura A. et al, J Thromb Haemost 2006;4: Platelet ggregation % day 30 sujets sains traités pendant 7 jours par clopidogrel 75mg/j / Cadre C.I.C.

16 Mécanismes de la résistance au Hypothèse génétique? Mécanisme d action Approche Gène Candidat clopidogrel? clopidogrel 2-oxo-clopidogrel PK Métabolite actif thiolé (SH) Pharmacodynamique SH plaquette Récepteur P2Y12

17 Rôle des polymorphismes de P2Y12 sur l agrégation basale 98 sujets sains Test ADP 2µM : agrégation maximale Fontana P. et al Circulation 2003 Exploration génétique de P2Y12 : 5 SNPs identifiés dont 4 en déséquilibre de liaison complet 2 Haplotypes H1 (86%) et H2 (14%) Haplotype H2 réponse accrue à l ADP 34.7% 67.9% 82.4% Réponse moindre au clopidogrel?

18 Polymorphismes génétiques de P2Y12 et réponse au clopidogrel? 416 patients avec Angioplastie coronaire 600 mg Clopidogrel Agrégation ADP 5µM à H2 Autres récepteurs? GPIa / P2Y1 Von Beckerath et al. Blood 2005 Pas de preuves probantes pour une origine pharmacodynamique

19 Origine Pharmacocinétique? Métabolisme CYP-dépendent des thiénopyridines Ticlid Clopi Pereillo et al Clopidogrel = pro-drogue Activation métabolique CYPs

20 Plusieurs candidats 4 cytochromes candidats (tests in vitro/ hépatocytes humains / pharmaco ticlopidine) 3A4 / 3A5 (Lau et al. 2003) 1A2 (Savi et al. 1994) 2B6 (Richter et al. 2004, Turpeinen et al. 2005) 2C19 (Turpeinen et al. 2004, Ha-Duong et al. 2001)

21 Schéma expérimental Collaboration U621 Dr Hulot & U765 Pr Gaussem 29 volontaires sains : 100% Hommes / Non fumeurs 7 jours traitement Clopi 75 mg/j C.I.C. HEGP Pharmacodynamie pendant les 7 jours de traitement et 7 jours après l arrêt du traitement Agregation (ADP 5 et 10µ) Baseline, J2, J3, J4, J5, J7, J9, J10, J11, J14 VASP : Baseline, J4, J7 Génotype P2Y12 H1/H1 = 14; H1/H2 = 11 ; H2/H2 = 4 Pas d influence

22 Exploration de l influence polymorphismes des CYPs candidats Allele Chgt Nucleotide (dbsnp accession no.) Effet de l allèle muté Activité enzyma tique in vivo Genotyp e Fréquence génotype No. Fréquence allélique Allele % CYP2C19* G>A (rs ) 681 A: Cryptic splicing site Aucune GG GA AA G A 85.7% 14.3% CYP3A5* G>A 6986 G: Alternat ive splicing Aucune GG GA AA G A 98.2% 1.8% CYP2B6* C>T (rs ) Amino-acid substitu tion Arg487Cys Diminuée CC CT TT C T 91.1% 8.9% CYP1A2*1F -164 A>C (rs762551) Promotor regulati on? Diminuée AA AC CC A C 69.7% 30.3% Hulot et al. Blood 2006; 108:2244-7

23 Effet du CYP2C19 *2 sur la réponse au clopidogrel Baseline Day 7 ADP 10 µmol/l induced platelet aggregation (%) p=0.63 ADP 10 µmol/l induced platelet aggregation (%) p< *1/*1 *1/*2 CYP2C19 genotype 0 *1/*1 *1/*2 CYP2C19 genotype Hulot et al. Blood : CYP2C19 *1/*1 : 76.2±6.8% 48.9±14.9% (p<0.0001) CYP2C19 *1/*2 : 77.2±4.3% 71.8±14.6% (p = 0.22)

24 Cinétique d effet anti-agrégant du Clopidogrel selon le génotype CYP2C19 90 CLOPIDOGREL 75 mg/d Hulot et al. Blood 2006; 108: ADP 10µmol/L induced platelet aggregation (%) p < CYP2C19 *1/*1 CYP2C19 *1/* Time (Days)

25 CYP 2C19*2? G>A Exon 5 aberrant splicing site enzyme inactive (De Morais et al. 1994) 2C19*2 explique environ 90% des métaboliseurs lents 2C19 caucasiens et 99% des métaboliseurs lents 2C19 asiatiques Frqce allélique théorique : - 17% des caucasiens environ 20% dans nos séries françaises - 23 à 32% chez les asiatiques - 13% Africains Effet co-dominant rapporté : *1 / *1 *1 / *2 *2 / *2

26 Variants du CYP2C19 & réponse au clopidogrel CYP2C19*2 : Est associée à une diminution de la réponse pharmacodynamique au clopidogrel Chez le sujet sain Probable défaut d activation métabolique : Déficit (retard?) de production du métabolite actif Atteinte de la relation pharmacocinétique / Pharmacodynamique N exclut pas la participation d autres acteurs : Environ 2/3 des «résistants» sont CYP2C19*2

27 Domaine de la résistance à l aspirine? Aspects génétiques : Environ 100 polymorphismes dans les gènes impliqués dans la synthèse de TXA2 Polymorphismes de la COX-1 Quelques éléments sur l influence de ces SNPs sur la pathologie athéro-thrombotique Peu d éléments sur l influence à la réponse à l aspirine / Résultats divergents Facteurs extrinsèques : Production de TXA2 extra-plaquettaire Interactions AINS

28 Conclusion Avancées progressives dans la compréhension des mécanismes de résistance Avancées Pharmacogénétiques / Individualisation thérapeutique Avancées parallèles à la compréhension physiopathologique Niveau cible d agrégation individuelle Facilitée par l exploration biologique Mais rendue difficile par : Le caractère plurifactoriel La caractère non exclusif d un effet La difficulté d une réponse en terme «clinique»