RAPPELS DE PHYSIOLOGIE CARDIAQUE exploration de la cardiotoxicité?

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1 CARDIOTOXICOLOGIE RAPPELS DE PHYSIOLOGIE CARDIAQUE exploration de la cardiotoxicité? DEA DE TOXICOLOGIE Toxicologie du médicament, Toxicologie d organes CARDIOTOXICITE Nicolas Deye Réanimation Médicale & Toxicologique Hôpital Lariboisière, Paris nicolas.deye@lrb.aphp.fr

2 PRINCIPALES EPLORATIONS CARDIAQUES 1. ELECTRO-CARDIOGRAMME (ECG) 2. RADIO DE THORAX (RX) 3. BIOLOGIE : GAZ DU SANG, BIOMARQUEURS 4. EPREUVE D EFFORT (EE) 5. ENREGISTREMENT HOLTER 6. ECHOGRAPHIE CARDIAQUE (ETT/ETO) 7. CATHETERISME CARDIAQUE (KT) 8. EXPLORATION ELECTRO-PHYSIOLOGIQUE 9. EXPLORATIONS ISOTOPIQUES 10. AUTRES (IRM, PET-SCAN, DOPPLER, BIOPSIE )

3 1. ECG 12 DERIVATIONS STANDARDS 6 frontales (3 bipolaires D1 à D3 ; 3 unipolaires avf-l-r) 6 précordiales (unipolaires V1 à V6) 18 dérivations si dérivations droites et postérieures ANALYSE Rythme, régularité, sinusal, axe électrique, activations auriculaire et ventriculaire, PR, repolarisation TERRITOIRES FRONTALES PRECORDIALES

4 Electrocardiogramme (ECG) : enregistrement de l activité électrique du cœur in situ

5 L activité électrique cardiaque peut être suivie à partir de la peau (Marey, Waller 1880) Chaque phase du battement possède une trace électrique particulière

6 2. RX THORACIQUE INCIDENCES Face +++, profil, OAD, OAG CONTOURS ORIFICES RAPPORT CARDIO-THORACIQUE

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8 3a. GDS (ARTERIEL, VEINEUX TECHNIQUES Radiale pour l artère +++ TRANSPORT (glace) INTERETS ph, PCO 2, PO 2, SO 2, bicarbonates SaO 2 et SvO 2 : évaluation de la DAV O2 PATHOLOGIES Alcalose Acidose / Respiratoire Métabolique Perfusion tissulaire

9 3b. BIOMARQUEURS CARDIAQUES Myoglobine Troponine CPK LDH Transaminases Nécrose ou souffrance myocardique BNP ANP Volume des cavités cardiaques

10 Troponine Lorsqu une nécrose myocardique irréversible débute (IDM), les conséquences cellulaire sont une destruction irréversible d un certain nombre de cellules (myocytes) entrainant une libération d enzymes dont la Troponine, dosable dans le sang (seuil de 0.1 UI, qq faux + ) L une des 3 isoformes de la troponine I (Tn Ic) présente une spécificité cardiaque = marqueur sérique très sensible et précoce de la nécrose myocardique car détectée dès H3 (puis atteint un taux maximal à H24 et reste élevée pendant 4 à 15 jours). Le dosage de TnIc pendant les 24 premières heures permet de définir si un patient présentant un angor instable a un risque majeur d'idm ou de décès à court terme (rôle pronostique).

11 Troponine Lorsqu une nécrose myocardique irréversible débute (IDM), les conséquences cellulaire sont une destruction irréversible d un certain nombre de cellules (myocytes) entrainant une libération d enzymes dont la Troponine, dosable dans le sang (seuil de 0.1 UI, qq faux + ) L une des 3 isoformes de la troponine I (Tn Ic) présente une spécificité cardiaque = marqueur sérique très sensible et précoce de la nécrose myocardique car détectée dès H3 (puis atteint un taux maximal à H24 et reste élevée pendant 4 à 15 jours). Le dosage de TnIc pendant les 24 premières heures permet de définir si un patient présentant un angor instable a un risque majeur d'idm ou de décès à court terme (rôle pronostique). Elevée également dans : Insuffisance cardiaque (poussée aigu), cardioversion électrique et arrêt cardiaque (par hypotension, hypoxie entraînant une ischémie myocardique ; massage cardiaque et CEE entraînant un traumatisme mécanique), myocardites, péricardites, embolie pulmonaire, HVG, cardiotoxiques, Insuf. rénale ou respiratoire, sepsis, cirrhose, hémorragies digestive ou méningé

12 BNP (1) Peptides natriurétiques type B (Brain natriuretic peptide et N-terminal probrain natriuretic peptide) : le terme B (brain) rappelle que l ARN messager de ce marqueur a été détecté la première fois dans le cerveau Polypeptide de 32 acides aminés sécrété par les ventricules en réponse à un étirement excessif des myocytes ventriculaires et une augmentation des pressions de remplissages Son rôle est de lutter contre l augmentation des pressions intra-cardiaques: Mécanismes : vasodilatation périphérique («nitré») action diurétique par filtration glomérulaire action natriurétique : diminution de la réabsorption rénale du Na+ («furosémide») inhibition du SRAA («IEC»)

13 BNP (2) Marqueur sensible de dysfonction cardiaque, dans l insuffisance cardiaque : plus le BNP est élevé plus l insuffisance est évoluée (dosage sur EDTA ) Intérêt diagnostique devant une dyspnée ou des signes congestifs d origine indéterminée : dosage de la concentration sanguine du BNP (ou du fragment amino-terminal du pro-bnp). Son élévation > 400 pg/ml traduit avec une haute probabilité l origine cardiaque des symptômes cliniques. Cette élévation est bien corrélée à l intensité de la dyspnée et aux pressions de remplissage du VG. Inversement, un taux < 100 pg/ml écarte une origine cardiaque. Entre 100 et 400 pg/ml zone d incertitude diagnostique. Peut être élevé si: angor instable, IDM (marqueur de nécrose), HVG, valvulopathies, surcharges volumétriques VD (embolie pulmonaire, HTAP, poussée BPCO ) + Insuffisance rénale (NT-proBNP++), cirrhose, hyperthyroïdie, cushing, hypoxie, tumeur Varie de façon physiologique selon le sexe, l âge, ttt hormonaux substitutifs et l IMC (diminué chez les obèses), ethnie, anémie?

14 Biomarqueurs : BNP et Troponine rôles diagnostique, pronostique et thérapeutique Parmi les nombreux facteurs pronostiques de l insuffisance cardiaque, le BNP semble fiable : plus il est haut et plus le pronostic est péjoratif. Si dosé après une hospitalisation pour décompensation cardiaque aiguë, avant la sortie du patient > 700 pg/ml, le risque d événement (nouvelle décompensation ou rehospitalisation) = multiplié par 15. Si > 350 pg/ml, le risque multiplié par 5. Le degré d activation neuro-hormonale reflété par le BNP est proportionnel à la sévérité et au pronostic de l atteinte cardiaque. Le taux de BNP et son évolution au cours du traitement sont corrélés à la morbi-mortalité.

15 4. EPREUVE D EFFORT PRINCIPES GENERAUX Recherche des signes d ischémie myocardique et de trouble du rythme à l effort ou la récupération. Sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique. Protocoles déterminés (puissance croissante). CRITERES D ARRET INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS COMPLICATIONS

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17 5. HOLTER PRINCIPES DE L EXAMEN Enregistrement continu de l ECG ou de la PA (MAPA) INTERETS Diagnostic des arythmies et des trouble de conduction. Quantification des événements anormaux et répartition sur le nycthémère. INDICATIONS

18 6. ECHOCARDIOGRAPHIE PRINCIPES PHYSIQUES Méthode ultra-sonographique. TM, Bi-dimmensionnelle. Doppler pulsé, continu, couleur. Échographie de contraste, DTI, échographie 3D. ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE (ETT) ECHOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE (ETO) DOPPLER TRANS-OESOPHAGIEN ECHOGRAPHIE DE STRESS ETT sous Dobutamine ou ergométrique

19 ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER DÉBIT AORTIQUE Q ao = Surface Ao x ITV Ao x FC (L/min) (cm 2 ) (cm) (/min) (ITV : intégrale temps-vitesse) DÉBIT CARDIAQUE Q C = VES x FC (L/min) (cm 3 ) (/min) (VES : volume d'éjection systolique)

20 ETO

21 DOPPLER TRANS-OESOPHAGIEN

22 7. CATHETERISME TECHNIQUE DE SELDINGER, MATERIEL CATHETERISME DROIT (VEINEUX) CATHETER DE SWAN-GANZ ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE SONDE D ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE Mise en place de PM Stimulation ventriculaire ELECTRO-PHYSIOLOGIE Enregistrement endocavitaire CATHETERISME GAUCHE (ARTERIEL) ANALYSE DE L ONDE DE POULS CORONAROGRAPHIE VENTRICULOGRAPHIE (angiographie VG : volumes, FE)

23 CATHÉTER DE SWAN - GANZ Qc : mesure par thermodilution = variation thermique après un bolus de température différente du sang. VCS OD AP VD Capillaires pulmonaires

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25 CORONAROGRAPHIE ET ANGIOPLASTIE

26 9. EXAMENS ISOTOPIQUES SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION MYOCARDIQUE Méthode radio-isotopique (thallium, technetium) Examen de repos, d effort ou Persantine. ANGIOSCINTIGRAPHIE CAVITAIRE : FRACTION D EJECTION VENTRICULAIRE

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28 10. AUTRES (IRM, coro-scanner)

29 10bis. AUTRES (biopsie myocardique) Indications : évaluation d une cardiomyopathie Myocardite aiguë (fulminante), sub-aiguë Myocardite toxique : cardiotoxicité (anthracycline ) Hypertrophie myocardique inexpliquée (maladie de surcharge, mitochondropathies, tumeurs cardiaques) Arythmies inexpliquée Surveillance du rejet post-transplantation (allogreffe) Diagnostic myocardite = clinique, écho (épaississement pariétal à VG de taille normale ou CMD à épaisseur septale normale = 50%), IRM + biopsie

30 Diagnostic histo. de myocardite Myocardite = inflammation du myocarde preuve histologique de l inflammation. Ex : myocardite fulminante ou à cellules géantes Critères usuels = histo-pathologiques de Dallas basés sur l existence d un infiltrat cellulaire inflammatoire avec ou sans nécrose myocytaire : Présence d un infiltrat inflammatoire cellulaire avec nécrose ou lésions myocytaires = myocardite Présence d un infiltrat inflammatoire sans mise en évidence de lésion des myocytes = myocardite possible Absence de lésions inflammatoires et de lésions myocytaires = pas de myocardite Des techniques de PCR et/ou d immuno-histochimie peuvent compléter l analyse.

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