REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE

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1 REANIMATION EN SALLE DE NAISSANCE D après «A summary of changes in paediatric and neonatal resuscitation ti guidelines from the International liaison Commitee on Resuscitation document» Paediatr Child Health Vol 11 No 1 January 2006 Dr SING Gaëlle Néonatologie CHU CAREMEAU

2 INTRODUCTION 5 à 10% nouveau-nés Le plus souvent des prématurés é 19% des morts néonatales causées par une asphyxie néonatale 1million de décès dans le monde Anticiper la REANIMATION Équipe multidisciplinaire COMPETENTE

3 Développement pulmonaire prénatal 12SA: 1ers mvts resp 16SA: production liquide alvéolaire/pneumocytesii 24SA: viabilité fœtus maturation pulmonaire >35SA: formation nvx sacs alvéolaires Embryology.ch

4 Le poumon fœtal - Liquide alvéolaire -Hypoperfusion p pulmonaire PO2 alv et A pulm basses,absence interface gaz-liq, médiateurs vaso Constriction intense du lit vasculaire

5 Volume pulmonaire liquidien Diminue avant la naissance Déclenchement! Moindre par voie basse Faible volume améliore l adaptation à la vie extra-utérine Rôl d té h l i t d l Rôle des catécholamines et de la corticothérapie anténatale

6 L adaptation respiratoire Réabsorption du liquide alvéolaire Ventilation alvéolaire Sécrétion de surfactant Circulation pulmonaire

7 L adaptation respiratoire «le premier cri» Courbes pression volume (Karlberg et Cole,1962) Storme, Lille

8 L adaptation respiratoire pôle vasculaire Vasodilatation lit vasculaire pulmonaire Effet combiné: ventilation O2 contraintes pariétales catécholamines

9 L adaptation circulatoire 2 SHUNTS: FO et CA Circulation parallèle -Respiration -Clampage du cordon Embryology;fr

10 La réanimation en salle de naissance: principes p 3 étapes essentielles: Anticiper Évaluer A B C D (Évaluation - Décision Action / 30s) L objectif le plus important en réanimation néonatale est Assurer une ventilation efficace

11 Anticipation personnel, locaux Équipe médicale et paramédicale entraînée T ambiante à l abri des courants d air Matériel prêt Information médicale

12 Anticipation: matériel Matériel d asepsie et de lavage de main Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Vérifier le matériel d aspiration (vide entre et 150 mmhg). Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque,néopuff),, Vérifier matériel d intubation (sonde trachéale, laryngoscope,pince de magill,moustache ) Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Préparer les solutés et les drogues (adrénaline, narcan, bicar 42, dopamine, G10%, albumine, sérum physio, aiguilles seringues..) Incubateur, stéthoscope, habillage

13 Anticipation reconnaître les facteurs risques RPPDE,chorioamniotite,infections,toxémie, diabète,maladie chronique maternelle Prématurité,RCIU,grossesse multiple,post post maturité,pathologie fœtale,oligoamnios,hydramnios,anasarque Liquide amniotique méconial, ARCF, procidence cordon,hrp,anomalie présentation,hémorragie pernatale

14 Évaluation du nouveau né Coloration - cyanose, pâleur Respiration - fréquence, ampliation Rythme cardiaque - auscultation,pouls ombilical Tonus

15 Coloration Coloration normale : acrocyanose ou teinte rose Cyanose centrale (face tronc muqueuses) hypoxémie Pâleur signe d un bas débit cardiaque, d une anémie hypovolémie ou d une acidose

16 Respiration Si apnée ou gasps persistent après quelques secondes de stimulation tactile Ventilation pression positive

17 Fréquence cardiaque Évaluation au stéthoscope ou palpation du pouls à la base du cordon ombilical si FC< 100/min +30S Ventilation en Évaluer FC pression positive 60/ / <60/ / Adrénaline +30S MCE/VA 3/1 Intubation Intubation ventilation

18 APGAR Virginia APGAR Score à 1mn 5mn puis 10mn -outil légal -valeur APGAR >mesure PH cordon Casey B NEJM 2001;344:567-71

19 Algorithme de prise en charge néonatale Sécher,évaluer,réchauffer +/- stimuler +/- aspirer Établir ventilation adéquate +/- O2 Ventilation PPositive Intubation endotrachéale Massage cardiaque externe médicaments

20 A = Airway désobstruction des voies aériennes Ouverture VAS: Sur le dos,tête position neutre Ou légère extension Aspiration des voies aériennes: la bouche (5cm) avant le nez,période brève Sonde aspiration P -100mmHg!spasme laryngé!bradycardie

21 LAM : aspiration à la vulve? 1 étude randomisée(vain et coll.2004) 12centres:11argentins Résultats: asp.+ vs 1251 asp.- - comparable (type LAM Inclusion: LAM/teinté ARCF, taux Cs) AG>37SA,présentation - ILAM 4% vs 4% (ns) céphalique - Autres DR 5% vs 6% (ns) Randomisation pour - VM 2% vs 1% (ns) aspi.(kt 10 ou13-fr; - - Décès 1% vs 0,3% (ns) 100 à -150mmHg) Recommandations AAP pour les nouveau-nés - Pas de complications de l aspiration oronasopharyngée L aspiration oro-nasopharyngée systématique en cas de p p y g y q LAM ne prévient pas l ILAM (non recommandé/ilcor)

22 B = BREATHING Ventilation en Pression Positive Objectif: expansion adéquate du poumon 1ères insufflations (P 20 à 40 cm H2O) TI 2 à 3 secondes Indications: Apnée FC<100/mn Cyanose persistante Efficacité: accélération du rythme cardiaque (validé) ampliation thoracique

23 Ventilation en pression positive recommandation ILCOR Ventilation avec FIO2 100% stress oxydatif à 4 semaines de vie Vento et al Pediatrics 2001;107: Ventilation sous air recommandé O2 indiqué si persistance Cyanose Bradycardie apnée Si Prématurité et FC<100/ à la fin de 1ére minute de vie

24 Avec ou sans O2? SpO2 main droite = préductale reflet de l hématose pulmonaire

25 Matériel de ventilation: ventilation au ballon AMBU masque facial rond siliconé transparentt Mélangeur air-oxygène,débit de gaz 10l/ Fréq 40/ Terme - 60/ Prématuré é Absence de PEEP Pressions inspiratoires variables! Valve de surpression ouverte CI: liquide amniotique méconial, hernie diaphragmatique

26 Matériel de ventilation: NEOPUFF (recommandé/ilcor) Insufflateur à pression contrôlée Masque ou cob de sonde d intubation Contrôle -Pins 20cm H2O max -Peep 3-5 cm H2O -TI Débit 5-15l/,mélangeur air-o2 Intérêt chez le grand prématuré

27 Intubation endotrachéale: indications L IET peut s imposer à différents moments de la réanimation -aspiration trachéale de méconium -ventilation au masque inefficace ou prolongée -nécessité de massage cardiaque externe -hernie diaphragmatique -prématurissime i -transport

28 Intubation endotrachéale Sonde d intubation: n 2,5 poids<2kg n 3 poids 2-3kg n 3,5 poids>3kg Laryngoscope, lames droites Pince de magill Technique: nasotrachéale efficacité: CO2 expiré (ILCOR) accélération FC auscultation/radio

29 Intubation endotrachéale

30 Alternative à l intubation: masque laryngé En cas d intubation difficile Syndrome de Pierre-Robin Simplicité de pose Taille n 1 chez le nn à Terme Limites: fixation difficile Aspiration difficile Durée d utilisation courte

31 Massage Cardiaque Externe 2 techniques!maintien de la ventilation! rapport MCE/VA = 3/1 Indications: absence de FC ou FC < 60/ malgré 30s de ventilation en pression positive Arrêt du massage quand la FC >60/ Adrénaline si après 30s la FC< 60/

32 Adrénaline ABC D,après prise en charge -de la ventilation 30s -de la circulation 30s mg/kg les 3 à 5 min = ml/kg 0.3ml/kg sol 1/ ml d Adrénaline à 1mg dans 9 ml de SSIso soit dilution 1ml=100mcg voie IV voie IT pas fait preuve de son efficacité / ILCOR > 0,1mg/kg

33 Expanseurs 1 er choix = cristalloïde sérum physiologique Dose initiale= 10ml/kg en 10min à répéter 2 ème choix = colloïdes Indications Sang O Rhésus négatif Perte de sang et/ou nouveau-né en choc Voie d administration : KTVO

34 Médicaments Naloxone: si mère sous opiacés (2-4h) si persistance apnée malgré ventilation 0.1mg/kg voie IV ou IM à répéter si nécessaire Bicarbonate de sodium :pas en routine* générateur é de CO2 1 à 2 meq/kg sol à 42 /00 assurer une ventilation efficace et une circulation Assurer une ventilation et une circulation efficace

35 Score d apgar

36 Le nouveau-né né bien portant en salle de naissance «Les nouveau-nés à Terme, vigoureux, nés dans un liquide clair, sans suspicion d infection maternofoetale, qui ont crié immédiatement et ont un bon tonus ne nécessitent pas d aspiration et ne doivent pas être séparés de leur mère mais séchés et recouverts d un linge» Recommandations de l ILCOR Bretemieux P. Médecine et Enfance hors-serie 2007;n 27

37 Routine des soins: controverses Désobstruction VAS Inutile et délétère Aspiration gastrique Lésions muqueuses Bradycardie et apnées réflexes Le bain «de préférence à J1- J2,au moins après 6 heures de vie» La pesée,vit K,collyre,soins du cordon,t,habillage Chute de T, prive de repère olfactif,facteurs de défense du vernix fin du peau à peau

38 Le peau à peau Précoce, prolongé, ininterrompu Facilitation des processus d adaptation thermique métabolique et comportementale de l allaitement maternel de l établissement du lien mère-enfant Durée minimale de 2 heures, jusqu à la tétée Ambiance calme paisible lumière tamisée SANS NEGLIGER LA SURVEILLANCE DU NOUVEAU- NE ET DE SA MERE

39 Malaises en salle de naissance : points communs Survenue inattendue défaillance respiratoire ou cardiorespiratoire au cours des 2 premières heures de vie nné à terme sans FR lié à la grossesse ou à l accouchement et sans trouble de l AVEU il était généralement- en peau à peau sur le ventre ou le sein de sa mère les circonstances précises entourant ces accidents insuffisamment décrites

40 Malaise du nouveau-né né en salle de naissance: incidence Enquête rétrospective de Branger: 24 maternités réseau Pays de la Loire Période 5ans et demi Incidence 0,025 pour 1000 naissances Enquête prospective de Dageville : période de un an nouveau né > 36SA de 47 maternités réseau périnatalité de PACA Incidence 0,032 pour 1000 naissances

41 Malaise du nouveau-né né en salle de naissance: étiologies? obstruction des voies aériennes supérieures probablement lié à un mauvais positionnement du visage de l enfant ou à une hypertonie vagale Imprégnation médicamenteuse? Problème périnatal? Malformation congénitale? Peau à peau remis en cause? NON Nécessité d un RECUEIL SYSTEMATIQUE SURREPRESENTATION DES PRIMIPARES

42 Prévention des malaises en salle de naissance Bonne évaluation initiale de l état de la mère et du nouveau-né PROTOCOLE DE SERVICE Positionnement du nn en décubitus ventral= FF, position sur le coté La mesure essentielle: surveillance régulière (toutes les 10mn) de l état clinique du nouveau-né, visage bien dégagé bien visible

43 Conclusion Le consensus international sur la réanimation néonatale établi par l ILCOR : simple dynamique Personnel entraîné aux principes i de base de la réanimation Chaque maternité doit pouvoir faire face à une réanimation en salle de naissance 24h/24h Organisation individualisée avec évaluation régulière des résultats et de la formation

44 ILCOR International Liaison Comitee on Resuscitation Fondée en 1992 But:déterminer les recommandations(guidelines)concernant la réanimation cardio-pulmonaire dans les domaines «Basic Life Support»,» Pediatric Life Support» «Advanced Life Support» Les recommandations résultent d un consensus entre les nombreuses associations et nombreux experts internationaux

45 Schéma comparatif des parois des voies aériennes pulmonaires 1-épithélium cilié 2-cellules en gobelet 3-glande 4-cartilage 5-musculature lisse 6-cellules de clara 7-capillaire 8-membrane basale 9-surfactant 10-pneumocytes de type I 11-septa alvéolaire 12-pneumocyte de type II Embryplogy ch

46 Ventilation nasale Méthode non invasive simple ou double canule silicone NEOPUFF ou ventilateur découpleur de flux mode VS-PEEP,PEEP 5cmH20, Fqce 40-50/ Pmax 20cm H2O, débit 20L/mn I di ti é t é é ti MMH Indications: prématurés «prévention»mmh détresse respiratoire aide à l extubation précoce Intérêt: maintien CRF améliore rapport vent./perf. réduction du travail ventilatoire risques de barotraumatisme, distension pulmonaire voire PNO