COMBIEN DE DIÉTÉTICIENS EN DIALYSE?

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1 UNIVERSITÉ D ÉTÉ DE LA DIALYSE 2017 ORGANISATION DE LA DIALYSE EN FRANCE PARIS, CHU BICHAT JUIN 2017 COMBIEN DE DIÉTÉTICIENS EN DIALYSE? Pr. Denis Fouque Service de Néphrologie Nutrition Dialyse Centre Hospitalier Lyon-SUD Hospices civils de Lyon

2 Les Chiffres

3 La diététique en dialyse max KDOQI Nutrition guideline Am J Kidney Dis 2000

4 UK guideline 2002

5 UK guideline ETP pour 135 patients hémodialysés 1 ETP pour 270 patients en dialyse péritonéale 2 ETP pour un service de 28 lits

6

7 Nutritional survey Ikizler et al., Kidney Int 2013

8 Europe : EURO Dopps 62% of units did not measure npcr (20-80%) 50% of units did not employ a dietitian (40-80%) 70% of patients reported not having seen a dietitian (7-75%) 10% of patients received oral supplement (3-19%) Hecking E et al., Nephrol Dial Transplant 2004

9 Le Rationnel

10 Low serum albumin in French dialysis Pts Observatoire Phosphocalcique, January ± 5.0 g/l PEW < 38 g/l pts Normal values et + Serum Albumin (g/l)

11 Serum Albumin of MHD patients, USA, ESRD Clinical Performance Measures Project AJKD 2006;48-S39

12 BW, chronic disease and Mortality Wilmore 1989

13 CV I

14 Weight loss and mortality Kalantar et al, Am J Kidney Dis 2005

15 Appetite defect Very Good Good Fair Poor (83) (124) (101) (23) Mortaliy 5 % 2% 11% 30% <0.001 Age (yr) NS Dial. vintage 39 m 34 m 38 m 28 m NS npna S Albumin S Prealbumin CrP (mg/l) SF <0.001 p Kalantar et al, Am J Clin Nutr 2004

16 Appetite and patients survival 223 swedish MHD patients Carrero et al, Am J Clin Nutr 2007

17 Gr 4: Dietary intake -Unintentional Dietary Protein Intake < 0.8 g/kg BW/day for 2 months -Unintentional Dietary Energy Intake < 25 kcal/kg BW/day for 2 months Nomenclature ISRNM 2008

18 Gr 4: Protein intake in hemodialysis Observatoire National 2008, France PEW EBPG N= 9500 pts ,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 n PNA (g/kg/d) European Best Practice Guidelines NDT 2007: 1.0 g prot/kg/d

19 Gr 4: Dietary intake Protein intake -Should be assessed monthly -npna (npcr) or food report Energy intake -Only by food report (every three to six month) European Best Practice Guidelines NDT June 2007

20 Est-ce fait en réalité?

21 Résultats des indicateurs IPAQSS DIA 2012 Nb de dossiers conformes (%) Objectif HAS : 80 % Evaluation de l'acès à la transplantation Prescriptions médicales des séances Appréciation de l'épuration -Niv 2 75% 81% 88% Surveillance de l'anémie % Bilan phosphocalcique 90% 45% 37% Statut martial du patient traité par ASE Surveillance nutritionnelle - Niv 1 Appréciation de l'épuration -Niv 1 96% 80% Réalisation des dosages 58% Surveillance nutritionnelle - Niv 2 93% Sérologie des hépatites

22 Résultats comparatifs GHEH Position par rapport à la référence Surveillances Valeur Intervalle de confiance Référence nationale Référence Rhône Alpes Référence CHU Anémie 60% [47% - 73%] Bilan phosphocalcique 90% [82% - 98%] Statut martial du patient traité par ASE 45% [31% - 59%] 22 Surveillance Nutritionnelle Niv 1 : IMC, albumine, npcr, variation poids sec Surveillance Nutritionnelle Niv 2 : C. diététicienne si 2 critères en dehors des cibles 37% [24% - 49%] Sérologie des hépatites (B & C) 93% [87% - 100%] 58% (effectif 30) (effectif 30) (effectif 30) (effectif 30) Ou (+) Ou (=) Ou (-)

23 23 Surveillance nutritionnelle Niveau 1 Proportion de patients pour lesquels une surveillance nutritionnelle datant de moins de 6 mois a été réalisée et comprend l évaluation des 3 critères parmis les 4 suivants : IMC, dosage albumine, calcul du npcr, % de la variation du poids sec dans les 6 derniers mois Les non-conformités Valeur Détails de la non-conformité IMC npcr Variation poids sec (6 mois) 7/60 (12 %) 26/60 (43 %) 9/60 (15 %) 2/60 (3 %) 23/60 (38 %) 19/60 (32 %) 38/60 (63 %) 3/60 (5 %) Mesure non retrouvée Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des 6 derniers mois Mesure non retrouvée Mesure retrouvée mais non datée Mesure retrouvée mais réalisée au cours des 6 derniers mois Mesure non retrouvée Mesure retrouvée mais non datée Mesure retrouvée mais non réalisée au cours des 6 derniers mois

24 24 Surveillance Nutritionnelle Niveau 2 Consultation diététique réalisée ou programmée dans les 3 mois (pour les patients avec IMC<23, albuminémie<38g/kg/l ou 35g/l ou npcr<0.8g/kg/j ou perte de poids sec en 6 mois >10%) Les non-conformités Consult. diététique Valeur 58 % (1/12) 33 % (4/12) Détails de la non-conformité Trace d une consultation diététicienne réalisée ou programmée non retrouvée Trace d une consultation diététicienne réalisée ou programmée retrouvée mais non réalisée dans les 3 mois suivant les résultats

25 Faut-il instaurer un score systématique? S Alb < 38 g/l npna < 0.8 g/kg/d BMI < 23 S Creat/BSA < 340 µmol/l.m2 Moreau-Gaudry et al, J Renal Nutr 2014;24:395 SiuManSum et al, J Renal Nutr 2017 on line

26 Est-ce efficace?

27 Surveilance diététique dans une unité d hospitalisation Diagnostiquer l état nutritionnel à l admission Adapter les traitements en fonction des diagnostics (médical - nutritionnel - composition corporelle - kiné) Mesurer l évolution nutritionnelle + capacité physique au cours de l hospitalisation Mesurer l impact de cette PEC sur l état nutritionnel

28 Diagnostic de dénutrition 73 % des patients admis 19 IRA (12 traités par HD), 79% dénutris 13 IRC, 69 % dénutris 16 HD, 84 % dénutris

29 Suivi nutritionnel Augmentation support nutritionnel et CNO NE si ingesta < 20 kcal/kg % S1 S2 S3 S4 semaines NP NE CO

30 Evolution des apports nutritionnels

31 Couverture des besoins nutritionnels 100% 95% 90% 85% Déficit calorique/kg/j Apport calorique/kg/j 80% 75% NE NP CNO Per os Couverture des besoins selon le support nutritionnel en % Pasian et al, Nephrol Ther 2014; 10:236-44

32 Collaboration multidisciplinaire - soin nutritionnel optimisé

33 Dietary monitoring during CKD Cuppari et al. BMC Nephrology (2016) 17:85

34 Protocol of nutrition care Cuppari et al. BMC Nephrology (2016) 17:85

35 The efficient role of dietitians % patients S Albumin increase within 6 months Leon J Renal Nutr 2001

36 En conclusion: A quoi sert un programme diététique (dietary plan)? Fondamental pour la prise en charge des patients Doit être individualisé et réactif Doit être précoce (idéalement dans la continuité de la période pré-dialyse Se relâche souvent avec le temps: nécessité d avoir des indices nutritionnels automatiques et réguliers

37 Merci pour votre attention!