Réunions interprofessionnelles de coordination sur les dossiers complexes

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1 Réunions interprofessionnelles de coordination sur les dossiers complexes

2 La MSJB sur un territoire urbain et rural Communauté de communes habitants : Cholet habitants 13 communes périphériques: habitants Une maison de santé sur 2 sites en périphérie de Cholet : nord ( ouverture 15 janvier 2015 ) sud ( ouverture début 2016 ) 32 professionnels de santé sur 300 professionnels du secteur avec 1/3 des médecins généralistes du secteur, sur un territoire sous doté et en difficulté d accès aux soins Installation de 3 jeunes médecins généralistes Organisée en SISA autour d un projet de santé validé en 2011 par l ARS

3 Particularités : une implantation non pas sur un canton mais sur un territoire rural et urbain organisée pour un juste équilibre d accès aux soins sans désertifier les zones plus rurales projet privé sans soutien des élus de la communauté de communes ( pas d appropriation de la compétence santé malgré les enjeux de territoire ) Accompagnement fort de l ARS avec soutien au projet de santé et dotation FIR pour les actions de santé

4 7 actions de santé débutées en 2014 Prévention des accidents des AVK Prise en charge du diabète gestationnel Gestion des situations d hypoglycémie et d hyperglycémies en urgence Réunions de coordination sur des cas cliniques complexes Accompagnement des patients en souffrance sexuelle Éducation thérapeutique du patient diabétique Éducation thérapeutique du malade cardio-vasculaire

5 Cas cliniques complexes sujet retenu: pour la démarche fortement multidisciplinaire autour d une coordination de la prise en charge pour une situation fréquente en médecine générale et à fort impact pour le patient ( maintien à domicile notamment ) pour une démarche clinique forte, valorisation des compétences en soins ambulatoires

6 Définition d un dossier complexe : Pathologie complexe nécessitant l intervention régulière de plusieurs professionnels de santé (en dehors de l HAD), et pouvant bénéficier de leur coordination. Objectif : Améliorer la coordination des soins au sein d une équipe de professionnels de santé, autour du patient Redéfinir les objectifs pour chaque professionnel Les moyens : Réunion des professionnels de santé, autour de la prise en charge complexe de chaque patient, pour établir un projet de soin personnalisé, et un dossier de liaison

7 Recrutement Patients présentant des pathologies complexes et intriquées Nécessitant le passage régulier de plusieurs professionnels de santé Pour lequel la coordination est indispensable pour une meilleure prise en charge

8 Le profil des patients concernés Personnes âgées, isolées ou/et avec des troubles cognitifs Personnes atteintes de handicap Personnes psychologiquement fragiles Personnes vulnérables Pathologies neuro-dégénératives Pathologies chroniques compliquées

9 Les professionnels concernés 300 professionnels sur Cholet, qui ne se connaissent pas tous, 32 inscrits à la MSP Le médecin traitant (coordinateur naturel) est indispensable Les para médicaux intervenants Les services sociaux (ssiad, assistantes sociales..) Le pharmacien Les médecins d organes et de spécialités autres que le MSG L entourage (aidants, personne de confiance ou tuteur)

10 La réunion de coordination Organisée par le responsable de dossier ( M.T. ou para-méd., inscrit à la M.S.P.) Au domicile du patient, ou au local de la maison de santé En présence ou non du patient, qui en sera obligatoirement informé Compte-rendu obligatoire, diffusé à tous les pro et au patient

11 Le document de liaison Contenu obligatoire, à disposition au domicile Coordonnées de tous les intervenants Coordonnées du patient (n sécu, mutuelle, ALD ) ATCD, Traitements ( médicamenteux ou non), allergies et clearance Objectifs de vie du patient, directives anticipées Fiches de liaisons

12 Le document de liaison Boite à outil Protocoles de soins ( insuline, AVK, douleur, plaies ) Dossier de surveillance conjointe (Glycémies, Insuline, INR, poids, T.A.) Protocole d appel à la régulation et pharmacie de garde Directives anticipées du patient (écrites et signées par le patient)

13 Rémunération Heure de secrétariat : 45 euros Préparation de la réunion de coordination Préparation du dossier et rédaction Heure de coordination : 60 euros Convocation des intervenants Accord et compte rendu au patient Participation à la réunion Uniquement pour les adhérents à la MSP

14 Les retours Des patients satisfaits de cette prise en charge Des patients très impliqués Des pro satisfaits des échanges Du temps donné, mais pour un gain de temps dans la prise en charge au jour le jour

15 L avenir?? Evaluer l amélioration de la prise en charge en ambulatoire Créer un document le liaison informatique (les infirmiers inscrits à Apicrypt) Intégrer des nouveaux professionnels choletais dans la MSP Jean BERNARD Besoin de certitudes dans la pérennité du financement de ce mode de rémunération Nécessité d un coordonnateur de MSP

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