S.E.S. exerçant sous le nom commercial d ELYO a souscrit auprès de l Union Nationale pour la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF) un contrat

Transcription

1 Date de parution octobre 2006

2

3 Préambule S.E.S. exerçant sous le nom commercial d ELYO a souscrit auprès de l Union Nationale pour la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF) un contrat collectif Frais de santé apportant à l ensemble de son personnel ainsi qu à celui de ses filiales des garanties médico-chirurgicales identiques dans chacune des sociétés concernées. Les garanties dont vous bénéficiez prévoient en complément de la prise en charge de la Sécurité sociale, le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés. La commission Mutuelle, composée de représentants du Comité central de l entreprise et de la direction d ELYO, a souhaité inscrire le régime complémentaire dans la démarche des «contrats responsables» au 1 er janvier 2006, selon les dispositions découlant de la loi du 13 août 2004 relative à la réforme de l assurance maladie et du décret du 29 septembre 2005 afin, notamment, de maintenir au bénéfice des salariés la déductibilité fiscale de leur cotisation. Cette démarche doit s accompagner d une reponsabilisation de chacun dans les dépenses engagées à travers notamment l utilisation de génériques, la consultation de centres mutualistes afin de conserver les avantages et l équilibre de ce régime. L UNPMF met à votre disposition la présente notice réactualisée qui a pour but de vous exposer les différentes garanties offertes par ce régime, de vous expliquer les démarches administratives à accomplir pour obtenir le paiement de vos prestations et bénéficier des services associés. Elle est un résumé des conditions générales et particulières du contrat Frais de santé collectif. Vous pouvez consulter le texte intégral du contrat, de ses annexes et avenants auprès de votre service du personnel. 2 3

4 Les garanties Définition Les frais médicaux pris en charge par la Sécurité sociale font l objet d un remboursement complémentaire à l exception des soins hors nomenclature (sauf dérogation indiquée dans le tableau des garanties ci-après). Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et des frais correspondants engagés à compter du 1 er janvier 2006, et pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au régime. Les prestations mentionnées dans le tableau des garanties déclinent la part prise en charge par : l assurance maladie, la mutuelle sur la base de remboursement de l assurance maladie (ticket modérateur), la mutuelle sur les dépassements d honoraires et les forfaits. Les prestations sont dans tous les cas limitées pour chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d un autre organisme complémentaire. À l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (2 589 euros en 2006), les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de Remboursement de l assurance maladie (BR). Désignation des actes Prise en charge UNPMF Régime général Remboursement Remboursement du TM Forfaits et dépassements maximum en % de la BRSS (*) en % de la BRSS en % de la BRSS UNPMF Consultation - visite médecin généraliste/spécialiste (C, V, CS, VS) - conventionné 70 % (1) 30 % 70 % (2) 100 % (1) et (2) - conventionné à honoraires libres 70 % (1) 30 % 70 % (2) 100 % (1) et (2) - non conventionné 70 % 30 % 70 % (2) 100 % (2) Honoraires médicaux particuliers 70 % (1) 30 % 120 % (2) 150 % (1) et (2) hors hospitalisation (actes en ADC, ATM, ADE) Pharmacie - remboursement Sécurité sociale à 35 % 35 % 65 % 100 % - remboursement Sécurité sociale à 65 % 65 % 35 % 100 % - remboursement Sécurité sociale à 90 % 90 % 10 % 100 % - remboursement Sécurité sociale à 15 % 15% 85% 100% Auxiliaires médicaux - conventionné 60 % 40 % 60 % 100 % - conventionné à honoraires libres 60 % 40 % 60 % 100 % - non conventionné 60 % 40 % 60 % 100 % Analyses biologiques - conventionné 60 % 40 % 60 % 100 % - conventionné à honoraires libres 60 % 40 % 60 % 100 % - non conventionné 60 % 40 % 60 % 100 %

5 Désignation des actes Prise en charge UNPMF Régime général Remboursement Remboursement du TM Forfaits et dépassements maximum en % de la BRSS (*) en % de la BRSS en % de la BRSS UNPMF Radiologie (actes en ADI) - conventionné 70 % (1) 30 % 120 % (2) 150 % (1) et (2) - conventionné à honoraires libres 70 % (1) 30 % 120 % (2) 150 % (1) et (2) Hospitalisation médicale ou chirurgicale - honoraires médicaux et radiologie 80 % ou 100 % (1) 20 % ou 0 % 380 % (2) 400 % (1) et (2) (actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI) - séjour hospitalier 80 % ou 100 % (1) 20 % ou 0 % 80 % (2) 100 % (1) et (2) - salle d opération 80 % ou 100 % (1) 20 % ou 0 % 80 % (2) 100 % (1) et (2) - rééducation post-opératoire 80 % ou 100 % (1) 20 % ou 0 % 80 % (2) 100 % (1) et (2) - transport (accepté par la Sécurité sociale) 65 % 35 % 65 % 100 % - forfait hospitalier journalier 100 % FR 100 % FR - chambre particulière 3 % du PMSS/jour 3 % du PMSS/jour - accompagnement enfant de moins de 16 ans 1 % du PMSS/jour 1 % du PMSS/jour Maternité - chambre particulière 2 % du PMSS/jour 2 % du PMSS/jour Maternité Garantie d assistance de la Mutualité Française Orthopédie-Prothèses (non dentaires) 65 % 35 % 165 % 200 % Soins dentaires - conventionné 70 % 30 % 70 % 100 % - conventionné à honoraires libres 70 % 30 % 70 % 100 % - non conventionné 70 % 30 % 70 % 100 % 4 5 Prothèses dentaires - remboursées par la Sécurité sociale, par bénéficiaire 70 % 30 % 300 % 330 % - non remboursées par la Sécurité sociale Néant Néant 330 % 330 % de la BRSS théorique mais inscrites à la nomenclature ou reconstituée Orthodontie - remboursées par la Sécurité sociale, par bénéficiaire 100 % 0 % 200 % 200 % - non remboursées par la Sécurité Sociale Néant Néant 200 % 200 % de la BRSS théorique mais inscrites à la nomenclature ou reconstituée Optique - Forfait (Verres + Monture), par bénéficiaire 65 % 35 % 12 % du PMSS/an 12 % du PMSS/an - Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 65 % 35 % 12 % du PMSS/an 12 % du PMSS/an - Lentilles refusées par la Sécurité sociale Néant Néant 12 % du PMSS/an 12 % du PMSS/an - lentilles jetables Néant Néant 12 % du PMSS/an 12 % du PMSS/an Cures thermales - acceptée par la Sécurité sociale, par bénéficiaire 65 % 35 % 17 % du PMSS 17 % du PMSS Frais d obsèques - d une personne à charge ou ayant droit Néant Néant 30 % du PMSS 30 % du PMSS Transport - hors hospitalisation ou cure thermale, sur prescription Néant Néant 100 % du PMSS 100 % du PMSS Le contrat prend en charge le forfait de 18 euros pour les actes médicaux lourds d un montant supérieur à 91 euros. (*) Toute prise en charge de la Sécurité sociale supérieure au taux indiqué vient en déduction du taux de remboursement au titre du ticket modérateur. Les taux de remboursement de la Sécurité sociale sont exprimés sur la base de la réglementation en vigueur au 1 er janvier (1) (2) Adhérents de + de 16 ans : en cas de non respect du parcours de soins ou de refus de présentation du dossier médical : (1) Le remboursement de la Sécurité sociale est de 60 % (80 % pour le régime Alsace-Moselle) pour l ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d hospitalisation. Les 10 % de la BR restant à la charge de l adhérent ne sont pas pris en charge par le contrat (articles L et L du Code de la Sécurité sociale). (2) Une participation forfaitaire de 8 euros (valeur juin 2006) est retenue sur les remboursements complémentaires liés aux dépassements d honoraires (alinéa 18 de l article L du Code de la Sécurité sociale). BRSS : base de remboursement Sécurité sociale FR : frais réels PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale : euros au 1 er janvier 2006 TM : ticket modérateur

6 Le parcours de soins Une nouvelle manière de consulter Le médecin traitant, choisi librement par le patient âgé de plus de 16 ans, a désormais un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins dont il assure la coordination. Médecin traitant Soins de premier recours (généraliste ou spécialiste) Il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel. Il adresse le patient, si nécessaire et avec son accord, vers le médecin le plus apte à traiter sa situation spécifique, dit médecin correspondant. Suivi régulier Le médecin traitant oriente son patient vers un médecin correspondant pour des soins répétés. Le médecin traitant et le médecin correspondant définissent alors un plan de soins en termes de contenu et de périodicité, ou un protocole d ALD (affection longue durée). Le patient n a plus à passer systématiquement par son médecin traitant dans le cadre de soins réguliers. Médecin correspondant Soins de second recours (généraliste ou spécialiste) Il reçoit les patients adressés par le médecin traitant, pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Il tient informé, avec l accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmet tous les éléments se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient. Avis ponctuel - Expertise Le médecin traitant peut orienter le patient vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel (consultation unique). Dans ce cas, le médecin correspondant ne devra pas avoir vu le patient dans les six mois précédant la consultation, et il ne devra pas le revoir dans les six mois qui suivent. Il ne donnera pas de soins continus au patient et laissera au médecin traitant la charge de surveiller l application de ses prescriptions. Le dossier médical personnel Opérationnel à compter de juillet 2007, il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d examens, traitements en cours ). Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical.

7 Les conséquences Si vous respectez le parcours de soins Le remboursement de la Sécurité sociale reste inchangé et votre complémentaire santé prend en charge les dépassements d honoraires à concurrence des garanties prévues dans votre régime. Il reste à votre charge la contribution forfaitaire (1 euro en 2006) sur les soins courants. Si vous ne respectez pas le parcours de soins Vous vous exposez à des conséquences financières : Sur la tarification des médecins spécialistes de secteur 1 : si vous consultez directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, le spécialiste pourra pratiquer un dépassement d honoraires qui ne pourra excéder 17,5 % d une consultation normale. En revanche, une consultation par un médecin généraliste qui n est pas le médecin traitant est toujours facturée de la même façon. Sur les remboursements des consultations et des actes médicaux : de la Sécurité sociale : sur chaque consultation, votre remboursement diminue : 60% au lieu de 70 % de la base de remboursement dans la limite de 2,50 euros maximum ; de la complémentaire Santé : une franchise forfaitaire est retenue sur vos remboursements liés aux dépassements d honoraires des spécialistes (franchise de 8 euros, valeur juin 2006). 6 7 Les exceptions Ces dispositions ne s appliquent pas aux consultations directes gynécologues, psychiatres (moins de 26 ans), ophtalmologistes, urgences, et en cas d éloignement du domicile (congés ). Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés et leurs consultations médicales sont également exonérées de la participation forfaitaire de 1 euro. Qu il soit traitant ou correspondant, vous avez toujours le choix de votre médecin. Soyez attentif à ces informations avant chaque consultation : exerce-t-il en secteur 2 (voir exemple page 9)? Si oui, quel est son tarif? A-t-il adhéré à l option de coordination? en cas d hospitalisation, des honoraires supplémentaires sont-ils demandés? Si oui à quelle hauteur?

8 Le parcours de soins Les effets du parcours de soins sur votre régime frais de santé : votre régime est «responsable» En tant que contrat collectif et obligatoire, votre régime frais de santé bénéficie d exonérations fiscales et sociales. Pour maintenir ces avantages, le régime doit s inscrire depuis le 1 er janvier 2006 dans la logique du parcours de soins fixée par la Sécurité sociale. On dit alors que le contrat est «responsable». Pour garantir le respect de cet engagement, les garanties complémentaires doivent répondre à une réglementation commune à tous les contrats de complémentaire santé, à savoir : Ne pas rembourser : la participation forfaitaire (1 euro) ; la baisse du remboursement qui est appliquée par la Sécurité sociale au patient en cas de non-respect du parcours de soins ou de refus de présentation du dossier médical personnel ; la franchise forfaitaire, retenue sur les remboursements de la mutuelle, liée aux dépassements d honoraires des spécialistes (franchise de 8 euros, valeur juin 2006) en cas de non-respect du parcours de soins ou de refus de présentation du dossier médical personnel. Rembourser : totalement la part du ticket modérateur (complémentaire) des consultations des médecins traitants, ainsi que leurs prescriptions jusqu à au moins 95 % de la base de remboursement ; totalement la part complémentaire de 2 prestations par an liées à la prévention (qui sont définies par décret au 1 er juillet 2006).

9 La loi de financement de la Sécurité sociale et autres évolutions réglementaires Ce qui change au 1 er janvier 2006 Une franchise de 18 euros est instituée pour les actes médicaux d un montant égal ou supérieur à 91 euros (hors radiologie et analyse), qu ils soient pratiqués en ville ou à l hôpital (exceptions : les femmes enceintes, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou d une pension d invalidité, ainsi que les personnes reconnues atteintes d une affection de longue durée). Cette franchise n est pas remboursée par la Sécurité sociale, elle est prise en charge par votre régime complémentaire. Les taux de cotisation du régime incluent la contribution de 1,75 % (valeur en vigueur au 1 er janvier 2005) au titre de la Couverture maladie universelle, dite CMU, mise en place par la loi n du 27 juillet Ce taux est porté à 2,50 % depuis le 1 er janvier Cette augmentation est intégrée dans vos cotisations à compter du 1 er janvier Augmentation du forfait hospitalier au 1 er janvier 2006 : + 1 euro (passe de 14 euros à 15 euros). Cette augmentation est prise en charge par votre régime complémentaire. Depuis le 1 er août 2006, les consultations et les bases de remboursement des médecins généralistes sont passées de 20 euros à 21 euros. Cette augmentation est prise en charge par votre régime complémentaire. Un taux de remboursement de 15 % est créé temporairement jusqu en 2008 pour les spécialités pharmaceutiques dont le service médical rendu est «insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles». Ce déremboursement est pris en charge par votre régime complémentaire. Plus d informations Pour l ensemble de ces mesures, n hésitez pas à vous renseigner : auprès de votre mutuelle gestionnaire, sur le site de la Mutualité Française sur le site de la Sécurité sociale 8 9

10 Quelques exemples chiffrés Consultations Médecin généraliste Secteur 1 Médecin spéciraliste Secteur 1 Médecins de secteur 1 ou secteur 2? Renseignez-vous! Les médecins de secteur 1 respectent les tarifs fixés par la Sécurité sociale pour leurs consultations. Les médecins inscrits dans le secteur 2, à honoraires libres, ne sont pas concernés par les tarifs de la Sécurité sociale. Ils continuent donc à pratiquer les tarifs qu ils souhaitent. Le montant des frais restant à votre charge est donc variable : il correspond à la différence entre le montant remboursé par l assurance maladie, par la mutuelle et le montant total des honoraires pratiqués par le médecin de secteur 2. Cependant, une option de coordination est proposée aux médecins secteur 2. En y adhérant, ils s engagent à appliquer les tarifs des médecins de secteur 1 pour au moins 30 % de leur activité. Tarif Base du Remboursement Remboursement Total Reste à remboursement Sécurité sociale de votre mutuelle remboursé votre charge Parcours de soins Médecin traitant ,7-1 6, Hors parcours de soins Médecin non traitant ,6-1 6,3 18,9 2,1 Parcours de soins Médecin correspondant (suivi régulier) ,6-1 8, Hors parcours de soins Consultation directe ,5 21,5 11,5 + 8 de dépassements - 8 de franchise sur les remboursements liés aux dépassements hors parcours de soins Médecin spécialiste Secteur 2 Parcours de soins Médecin correspondant (suivi régulier) ,1-1 6,9 33,5 11,5 (exemple) + 11,5 de dépassements Hors parcours de soins Consultation directe ,8-1 6,9 27,8 17,2 (exemple) + 16,1 de dépassements - 8 de franchise sur les remboursements liés aux dépassements hors parcours de soins

11 Prothèse dentaire Vous avez besoin de vous faire poser une couronne. Le dentiste établit un devis pour cette prothèse dentaire (codifiée SPR 50) de 381,12. Remboursement de la Sécurité sociale : 107,48 * 70 %, soit 75,24. Remboursement de votre mutuelle : 330 % de la BR, soit 330 % de 107,48 = 354,68 maximum. Reste à charge : 0. Optique Vous devez acheter une paire de lunettes pour vous ou pour un de vos ayants droit de plus de 18 ans. L opticien chiffre la monture à 100 et les 2 verres à 115, soit au total : 215. Remboursement de la Sécurité sociale : tarif de convention de la Sécurité sociale : 2,57 x 65 %, soit 1,67 par verre ; tarif de convention de la Sécurité sociale : 2,69 x 65 %, soit 1,75 pour la monture soit un remboursement total de la Sécurité sociale de 5,09. Remboursement de votre mutuelle : forfait de 12% du PMSS, soit un remboursement complémentaire jusqu à concurrence de 310,68 en Reste à charge : 0. Soyez vigilant aux tarifs proposés en optique et en dentaire qui peuvent varier fortement pour une même prestation et une même qualité de service. N hésitez pas à établir des devis préalablement à tout engagement et à demander l avis de votre mutuelle.

12 Processus d adhésion Les bénéficiaires Les assurés L ensemble du personnel d ELYO et de ses filiales adhérentes. Les ayants droit Le conjoint : le conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale, le concubin notoire ou co-contractant d un pacte civil de solidarité. Les enfants à charge Sont considérés comme à charge les enfants âgés de moins de 16 ans, qu ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis, dont l assuré pourvoit aux besoins et assume la charge effective et permanente de leur entretien ou pour lesquels l assuré verse une pension alimentaire constatée judiciairement ou déduite fiscalement. Sont assimilés aux enfants de moins de 16 ans, les enfants de moins de 26 ans : qui poursuivent leurs études et peuvent en justifier par un certificat de scolarité avec, s ils sont âgés de plus de 20 ans, mention de leur appartenance à un régime de Sécurité sociale des étudiants (article L et suivants du Code de la Sécurité sociale) ; qui sont en apprentissage, bénéficient d un contrat de qualification ou dépendent d un contrat-jeune aidé par l État (type CES) et perçoivent une rémunération inférieure au salaire servant de base au calcul des prestations familiales ; dans ce cas, ils doivent fournir une copie du contrat d apprentissage et de leurs bulletins de salaire ; qui, par suite d infirmité ou de maladie incurable, sont atteints d une incapacité permanente d un taux égal ou supérieur à 80 % reconnue au sens de l article 169 du Code de la Famille et de l Aide sociale ; demandeurs d emploi inscrits à l ANPE, fiscalement à charge et vivant sous le toit de l assuré. Les ascendants à charge Les ascendants fiscalement à charge et vivant sous le toit de l assuré.

13 Les formalités d adhésion L adhésion au régime est obligatoire pour les salariés, mais cette disposition ne vous dispense pas d accomplir certaines formalités. Remplissez le bulletin d adhésion qui vous a été remis pour vous même ainsi que pour vos ayants droit. Après avoir complété ce document, il vous appartient de le remettre à votre responsable du personnel accompagné des pièces justificatives suivantes : Qualité du bénéficiaire Pièces justificatives à fournir (photocopies) Adhérent (salarié, retraité, préretraité) Attestation carte Vitale de la Sécurité sociale + relevé d identité bancaire ou postal Conjoint Attestation carte Vitale de la Sécurité sociale s il est lui même assuré social Concubin ou partenaire Attestation de la mairie ou attestation sur l honneur ou pacte civil de solidarité + attestation carte Vitale de la Sécurité sociale Enfant à charge Sécurité sociale Attestation carte Vitale de la Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, justifiant de la qualité d ayant droit Enfant jusqu à son 26 e anniversaire étudiant Certificat de scolarité et non à charge Sécurité sociale + attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Enfant jusqu à son 26 e anniversaire non à charge Contrat d apprentissage ou de qualification Sécurité sociale, en contrat d apprentissage + attestation carte Vitale de la Sécurité sociale ou de qualification Enfant ayant terminé ses études au plus tard à 26 ans Certificat de scolarité de la dernière année d études et inscrit à l ANPE pour un premier emploi + attestation d inscription à l ANPE + attestation carte Vitale de la Sécurité sociale Enfant handicapé dans l impossibilité de se livrer Document justificatif à une activité rémunérée (selon la réglementation Sécurité sociale) 12 13

14 L admission dans le régime Cette admission prend effet à la date d'engagement, sous réserve que les salariés soient déclarés à l UNPMF dans les trois mois suivant celle-ci et aient effectivement pris leur fonction. La cotisation Votre cotisation sera prélevée mensuellement sur votre bulletin de salaire. Carte d adhérent Après votre adhésion, vous recevrez de votre mutuelle une carte d adhérent sur laquelle figureront les bénéficiaires inscrits. Modification de votre situation familiale Votre état civil a évolué : mariage, naissance, concubinage... Remplissez un nouveau bulletin, disponible auprès du correspondant Paie ou Ressources humaines, accompagné des pièces justificatives. Chaque année, un formulaire vous sera adressé chez vous pour vérification des ayants droit du bénéficiaire du régime. À défaut de renseignement, la couverture des ayants droit sera suspendue.

15 Modification de votre situation administrative Signalez rapidement à votre mutuelle tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d adresse et ou de CPAM, de coordonnées bancaires, de perte ou de vol de votre carte d adhérent.). Départ de la société Restituez votre carte d adhérent auprès de votre service du personnel. Conjoint affilié à un régime complémentaire obligatoire Des familles peuvent être en situation de double garantie : par notre régime et un autre lorsque le conjoint, de par sa profession, est également soumis à une couverture familiale à caractère obligatoire. Dans ces conditions, nous sommes susceptibles d intervenir en complément des remboursements du premier organisme, le conjoint devant d abord faire valoir ses droits personnels auprès de son organisme ; par notre seul régime dans le cas d un couple travaillant au sein d ELYO ou de l une de ses filiales adhérentes au contrat Dans tous les cas, notre intervention portera sur la part des dépenses qui resteraient à charge après la première intervention à concurrence des frais réels et dans la limite des plafonds de remboursement prévus par nos garanties.

16 Maintien des garanties Les garanties du présent contrat, à l exclusion des remboursements maternité et frais d obsèques, peuvent être maintenues : au personnel licencié pour invalidité de 2 e ou 3 e catégorie de la Sécurité sociale ainsi qu à leur conjoint et enfants à charge ; aux retraités et pré-retraités ainsi qu à leur conjoint et enfants à charge ; au personnel licencié après 55 ans percevant des prestations Assedic ainsi qu à leur conjoint et enfants à charge ; au veuf ou à la veuve d un salarié assuré et décédé en activité ainsi qu à leurs enfants à charge, pendant un maximum de deux ans ; au personnel bénéficiant d un congé sans solde accepté par l entreprise (parental, formation ) ; sous réserve que : la demande soit formulée dans les six mois suivant la cessation d activité sans qu il y ait interruption de garantie. Votre cotisation est acquittée par prélèvement automatique sur votre compte bancaire ou postal. Contrat d accueil médico-chirurgical Tout salarié cessant d appartenir à l effectif d ELYO ou de l une de ses filiales a la faculté de rester couvert en souscrivant à titre individuel au contrat d accueil médico-chirurgical de l UNPMF, sous réserve d en faire la demande au plus tard dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail. Cette faculté est également offerte aux ayants droit du salarié décédé, et qui étaient mentionnés sur le bulletin individuel adhésion de l assuré. La demande doit en être faite au plus tard six mois après le décès. Nous vous invitons en cas de besoin, à prendre contact avec votre service du personnel qui vous apportera de plus amples précisions sur ce sujet.

17 Prestations Comment se faire rembourser Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système de télétransmission (NOEMIE) entre la caisse primaire d assurance maladie et votre mutuelle. Grâce à lui, vous n avez plus besoin d envoyer vos décomptes ; c est votre CPAM qui s en charge dès qu elle a traité votre feuille de soins. Le règlement des prestations de votre mutuelle s effectue directement par virement bancaire avec transmission d un relevé des remboursements effectués. Si vous ne souhaitez pas bénéficier du système NOEMIE, précisez-le sur le bulletin d adhésion. Vous devrez alors adresser à votre mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des originaux des décomptes Sécurité sociale et éventuellement des justificatifs des frais réels engagés. Justificatifs à fournir Pour certaines garanties, vous devez adresser directement à votre mutuelle les justificatifs suivants : Frais dentaires Copie de la feuille de soins Facture détaillée et acquittée du dentiste précisant : la nature des travaux effectués le numéro des dents concernées le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués Frais d optique médicale Facture détaillée de la monture et des verres et prescription médicale Prescription médicale et facture détaillée acquittée pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale Orthopédie Prothèses autres que dentaires Facture détaillée Maternité Extrait de l acte de naissance de l enfant Cures thermales Prescription médicale Facture détaillée de l établissement thermal Décompte de la Sécurité sociale Facture des frais d hébergement et de transport si la Sécurité sociale intervient à ce titre Hospitalisation médicale ou chirurgicale En hôpital public Avis des sommes à payer En clinique Reçu de paiement en établissement conventionné Facture délivrée par la clinique, acquittée et signée des praticiens en établissement non conventionné Tiers payant Le tiers payant est un accord passé entre les mutuelles et les professionnels de santé, qui vous dispense de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. Pour bénéficier de ce service, vous présentez aux professionnels de santé votre carte d adhérent et votre attestation d immatriculation à la Sécurité sociale ou votre carte Vitale. Le tiers payant fonctionne pour l hospitalisation, la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, pour les soins hospitaliers externes, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les centres d optique mutualistes. Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé.

18 Cas particuliers Adhésion à plusieurs organismes complémentaires La liaison NOEMIE ne fonctionne qu entre votre CPAM et un seul organisme complémentaire. Si vous êtes adhérent à plusieurs organismes, vous devez choisir celui auprès duquel vous souhaitez que la connexion soit établie et l indiquer lors de votre adhésion. Si vous êtes bénéficiaire de plusieurs garanties frais de santé y compris en tant que bénéficiaire de votre conjoint salarié du groupe ELYO, vous pouvez obtenir le versement des prestations de chacune d elles et ce, dans la limite des dépenses réellement engagées. En cas de remboursement préalable d un autre organisme complémentaire, il est nécessaire de présenter à votre mutuelle l original du relevé de prestations de cet organisme, les copies des décomptes de Sécurité sociale et tout justificatif des frais réels engagés. Le remboursement des frais antérieurs à votre adhésion Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion au régime seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire (mutuelle, assureur ), qui procèdera aux règlements de ceux-ci.

19 Mutissimo Service d assistance à domicile Important : en cas d urgence, le premier réflexe doit être l appel aux services de secours publics : Centre 15 - SAMU, pompiers ou au médecin traitant. Mutissimo vise à intervenir au cours des multiples difficultés que peuvent rencontrer les bénéficiaires dans leur vie quotidienne. Il n a pas pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, ni à se substituer aux interventions des services publics et aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. L application de ces garanties est appréciée par Mutissimo, pour ce qui concerne leur durée et leur montant de prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de l événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés au patient et à son entourage. Mutissimo ne participe pas après coup aux dépenses que le bénéficiaire a engagées de sa propre initiative. Les garanties font l objet d un descriptif détaillé dans un fascicule spécifique qui vous est remis en même temps que la présente notice. Les garanties sont mises en oeuvre par l intermédiaire d IMA : Inter mutuelles assistance, première société d assistance en France, sur simple appel téléphonique de votre part et au moyen d une procédure d identification que vous devez impérativement utiliser : Il vous sera demandé : le nom de la mutuelle à laquelle vous êtes adhérent et son numéro d agrément. Mutuelle N d agrément : 99 E

20 L accès aux réalisations sanitaires et sociales En tant qu adhérent, vous bénéficiez de l accès aux réalisations sanitaires et sociales des unions départementales des mutuelles : les centres d optique, les centres de santé dentaire, les centres d appareillage médical, les services pour personnes handicapées La Mutualité française a comme objectif la volonté de permettre à chacun de se soigner dans de bonnes conditions tout en veillant à la nécessaire maîtrise des dépenses de santé. Aujourd hui les mutuelles de la Mutualité Française gèrent plus de 2000 établissements et services médicaux. Ces structures, accessibles à l ensemble des adhérents mutualistes, vous permettent d accéder à des soins et des services de qualité au meilleur coût grâce : au respect des tarifs de convention ; au développement d une offre de qualité à des tarifs moins élevés que la moyenne du marché pour les biens médicaux (optique, audition ou dentaire) ; à la dispense d avance de frais (tiers payant) quasi généralisée, en fonction des conventions signées. Contactez votre mutuelle qui vous communiquera la liste et les coordonnées des établissements proches de votre domicile. Pour trouver un établissement près de chez vous, vous pouvez aussi consulter le site Internet : Toutes les réalisations sanitaires et sociales du réseau de soins sont répertoriées par type de spécialité (optique, dentaire ) et par zone géographique. Vous y trouverez également des dossiers d information et des fiches santé sur de nombreux sujets (la dépression, la douleur, les accidents domestiques, la santé bucco-dentaire ).

21 Dispositions générales Délai de forclusion Il s agit du délai maximum pour présenter une demande de prestation. Ce délai est calculé à partir de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre à ces prestations, il est fixé à six mois. Prescription Les prestations non réclamées ou non perçues ne peuvent plus être exigées au-delà d un délai de deux ans. Réclamation Toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit être formulée dans le délai d un an à compter du paiement ou de la décision de refus de paiement desdites prestations. Déchéance En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part du salarié, ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; l annulation des droits aux prestations peut alors être prononcée, sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées Subrogation Les mutuelles sont subrogées de plein droit aux adhérents victimes d un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées.

22 Exclusions Sont exclues, les dépenses de santé non prises en charge par l assurance maladie à moins qu elles ne soient expressément exprimées dans le tableau de garanties et celles : résultant du fait intentionnel de l adhérent ; non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures de rajeunissement ou d amaigrissement, les traitements esthétiques, les transformations sexuelles ; concernant des traitements psychothérapiques et des séjours en maison de retraite et service de gérontologie ; résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères. Ne sont pas pris en charge les actes hors nomenclature Sécurité sociale. Défaut de paiement de la cotisation Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties et, à défaut de régularisation, la cessation des garanties. Fin des garanties Les garanties cessent : à la date de rupture de votre contrat de travail ; à la date de résiliation du contrat d assurance collective ; à défaut de paiement des cotisations.

23 22 23

24 Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.) Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au registre national des mutuelles sous le n Agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22 Siège social : 255, rue de Vaugirard Paris ciem.fr 06173