Thrombose veineuse profonde - Embolie pulmonaire. chez le sujet âgé. Epidémiologie - Diagnostic

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1 Thrombose veineuse profonde - Embolie pulmonaire chez le sujet âgé Epidémiologie - Diagnostic E. PAUTAS Unité Gériatrique Aiguë Hôpital Charles Foix (AP-HP) Ivry-sur-Seine

2 Données épidémiologiques Incidence de la MTEV et âge > Kniffin Arch Intern Med 1994 Hanson Arch Intern Med 1997 Anderson Arch Intern Med 1991 Oger Thromb Haemost x 1,5 1 x 4 1 x 5 1 x 5 à 6

3 Données épidémiologiques USA incidence annuelle / TVP EP TVP + EP âge Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86:452-63

4 8 Incidence rate per 1000 Incidence rate per Female > 75 Male Age TVP EP TVP EP > 75 Age Oger Thromb Haemost 2000

5 Mises au point récentes Goodacre. Ann Intern Med 2008;149:ITC3-1 Tapson. NEJM 2008;358: Torbicki et al. Eur Heart J 2008;29:

6 Score de Wells EP Lancet 1997 Atcds de TVP ou EP Rythme cardiaque > 100/min Chirurgie récente ou immobilisation Signe de TVP + 3 Diagnostic autre moins probable que l EP + 3 Hémoptysie + 1 Cancer + 1 Probabilité d EP Score Prévalence de l EP Faible % Intermédiaire % Forte > 7 91 %

7 Score de Genève révisé EP Le Gal, Ann Intern Med 2006 Age > 65 ans 1 point Cancer actif 2 points Antécédent de MTEV 2 points Chirurgie ou immobilisation récente (<1 mois) 3 points Hémoptysie 2 points Douleur spontanée du mollet 3 points Signes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) 4 points Fréquence cardiaque / min 3 points > 95 / min 5 points Probabilité d EP Score Prévalence de l EP Faible 0-4 < 10 % Intermédiaire Forte > 9 > 60 %

8 D-dimères dans la stratégie diagnostique d une MTEV Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/ml (pour la plupart des techniques) exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP) en l absence de traitement anticoagulant : diagnostic d exclusion (VPN > 98%) Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)

9 Quand les D-Dimères augmentent-ils? TVP et EP mais aussi Âge avancé CIVD Artériopathie périphérique Affections coronariennes Traitement thrombolytique Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Chirurgie Hématome (Grossesse)

10 D-Dimères dans l exclusion de MTEV : pour quels patients en gériatrie? patients ambulatoires Carrier M, J Thromb Haemost 2008 en l absence de comorbidités associées (cancer, inflammation, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie ) en l absence de traitement anticoagulant obtention rapide du résultat des D-Dimères

11 Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP Mottier et al, Thromb Haemost 1998 Age Nombre de patients avec suspicion d EP Nombre de patients avec D-Di < 500 ng/ml < 50 ans (40,7%) ans (24,2%) > 70 ans (8,1%) 96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d EP (33% exclus) 8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/ml Tardy et al, Thromb Haemost 1998

12 Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP 1029 patients consécutifs se présentant aux urgences avec suspicion d EP Un taux de D-dimères ELISA < 500 ng/ml permet d'exclure le diagnostic d'ep chez : - 60% des patients âgés de moins de 40 ans - 5% des patients âgés de plus de 80 ans Righini M et al, Am J Med 2000 Au seuil de 500 ng/ml : sensibilité 100% quel que soit l âge diminue rapidement si on monte le seuil => danger Righini Thromb Haemost 2001

13 Techniques de dosage Test D-dimères Sensibilité Spécificité RVN RVP ELISA quantitatif (< 500µg/L) 97% 41% , Latex quantitative (<500 µg/l) 89% 47% , Latex semi-quantitatif (<500 µg/l) 80% 56% Hémagglutination qualitative (négatif) 83% 64% Roy PM et al. BMJ 2005 ; 331 : 259. Stein PD et al. Ann Intern Med 2004 ; 140 :

14 D-Dimères dans l exclusion de MTEV : pour quels patients en gériatrie? patients ambulatoires en l absence de comorbidités associées (cancer, inflammation, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie ) en l absence de traitement anticoagulant obtention rapide du résultat des D-Dimères et avec probabilité clinique pas majeure

15 Echo-doppler veineux pour EP Suspicion EP : 210 patients - si écho-doppler avec TVP proximale Spe 96% - si écho-doppler avec TVP distale Spe 84% => si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d EP Elias Thromb Heamost 2004 Suspicion EP : proportion de TVP avec âge 1029 pts suspicion d EP => écho-doppler TVP 7% des moins de 40 ans 25% des plus de 80 ans Righini Am J Med 2000

16 Examens complémentaires «satellites» - Pas de spécificité gériatrique pour ECG, radio, GDS mais BBD, anomalies radiologiques, hypoxie + fréquents chez patient âgé sans EP car pathologie cardiaque ou pulmonaire ss-jacente Stein J Am Coll Cardiol 1991 Righini JAGS Echographie cardiaque non recommandée sauf pour situation réanimatoire mais peut être utile Berman Clin Geriatr Med 2003

17 Angio-TDM hélicoïdale POUR * Performances non altérées par anomalies parenchyme * Visualisation de diagnostics différentiels 2/3 des pts suspects d EP ont autre Dc Hull Arch Intern Med 1994 * Performances pas significativement différentes > 75 ans Perrier Ann Intern Med 2001 CONTRE * CI quand cl créat < 30 ml/min +++ sauf nécessité absolue * Visualisation même des EP distales CIRTACI - SFR 2004

18 Scintigraphie de ventilation/perfusion POUR * forte probabilité : VPP > 90% / nle ou très faible probabilité : VPN % * Aucune CI pas de produit de contraste atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P CONTRE * Scinti probabilité faible ou intermédiaire : non contributive 70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne PIOPED JAMA 1990 environ 35% - recueil > 70 ans Amiens 50-60% - recueil > 80 ans Genève El Esper 2005 Righini Am J Med 2000 * Nécessite bonne coopération du patient pour ventilation * Coût et disponibilité

19 IRM dans EP? Oudkerk Lancet 2002 ESC Guidelines Pas assez de résolution spatiale pour les artères pulmonaires périphériques - Performances proches de TDM (Se, Sp, VPN, VPP) - Durée de l examen - Disponibilité des sites - Monitorage délicat

20 Diagnostic d une EP Perrier Thromb Haemost 2001 Righini JAGS 2005 Faible ou moyenne Probabilité clinique Forte D-Dimères Echo-doppler < 500 ng/ml Pas de Tt > 500 ng/ml Echo-doppler Pas de TVP Angio-TDM ou scinti TVP prox = EP Pas de TVP TVP prox = EP Pas d EP EP Angio-TDM ou scinti Pas d EP EP

21 Score de Wells TVP Lancet 1997 Stein Ann Intern Med 2004 Caractéristiques cliniques Score K actif (en cours de tt, < 6 mois ou soins palliatifs) Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction de tout un membre Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cm Œdème prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Existence d un diagnostic alternatif autre que la TVP score > 3 Probabilité élevée 1 < score < 2 Probabilité modérée score < 1 Probabilité faible TVP = 74% TVP = 17% TVP = 3% score > 2 DVT likely score < 1 DVT unlikely

22 Diagnostic d une TVP Perrier Thromb Haemost 2001 Righini JAGS 2005 Kyrle Lancet 2005 Goodacre Ann Intern Med 2008 Probabilité clinique Faible DVT unlikely Moyenne ou Forte DVT likely D-Dimères Echo-doppler < 500 ng/ml > 500 ng/ml Pas de TVP TVP Pas de TVP Echo-doppler Pas de TVP TVP Répéter l écho-doppler à 1 semaine Pas de TVP TVP

23 Limites des D-Dimères en gériatrie pour TVP pts hospitalisés Charles Foix > 70 ans, suspects de TVP (diagnostic exclus pour 65% «à l arrivée») - 5 patients (3,3%) avec D-Di < 500 ng/ml Le Blanche et al, Angiology 1999

24 Sensitivity and specificity of ultrasonography for the diagnosis of proximal DVT in symptomatic patients. Authors Effeney et al. (1984) Raghavendra et al (1984) George et al. (1987) Dauzat et al. (1986) Raghavendra et al (1986) Aitken and Godden (1987) Elias et al. (1987) Appelman et al. (1987) Vogel et al. (1987) Cronan et al. (1987) O Leary et al. (1987) Mantoni (1989) Lensing et al (1989) Comerota et al. (1990) Habscheid et al. (1990) Mean (95% CI) Sensitivity 83 % 92 % 97 % 94 % 92 % 95 % 93 % 92 % 97 % 95 % 97 % (95% -98%) Specificity 86 % 98 % 97 % 96 % 97 % 99 % 86 % 97 % (96%-98%)