Obésité Épidémiologie Mesure de la fonction rénale

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1 Obésité Épidémiologie Mesure de la fonction rénale Pr L Frimat-Service de Néphrologie (l.frimat@chu-nancy.fr) Hyperfiltration Clairance Cr-EDTA Appariement âge et taille Stockholm SH. Int J Obese

2 Albuminurie Metcalf P. Clin Chem 1992 Risque relatif ajusté d albuminurie Italie, Population-based, Cross-sectionnal, n = Cirillo M. Arch Int Med

3 Risque relatif ajusté de néphropathie selon l IMC Suède, Case-control, n = 926 Ejerblad E. JASN 2006 Risque relatif ajusté d IRC (DFG < 45) selon l IMC Norvège, Population-based, Cross-sectionnal, n = Hallan SI. AJKD

4 Johansen KL. JASN 2007 L obésité est associée : à une hyperfiltration à une albuminurie aux néphropathies toute cause à l IRC 4

5 Risque relatif ajusté de progression de l IRC (DFG < 60) Population, Apparently healthy men, n = suivi de 14 ans Gelber RP. AJKD 2005 Risque relatif ajusté de progression de l IRC (DFG < 60) Population, Apparently healthy men, n = suivi de 14 ans Gelber RP. AJKD

6 Progression : risque relatif ajusté d IRCT selon l IMC Cohorte Kaiser Permanente (Californie du Nord), n = suivi de 15 à 35 ans Hsu CY. Ann Intern Med 2006 Prévalence identiques de CKD (stade 1 à 4) aux U.S. et en Norvège Hallan SI. JASN

7 Incidence annuelle de l IRC terminale traitée aux États-Unis et en Norvège Âge, DFGe, fréquence HTA et MCV sont identiques. Obésité, diabète plus fréquents aux U.S. Recours au néphrologue plus tardif aux U.S. Hallan SI. JASN 2006 Le syndrome métabolique 7

8 Chen J. Ann Int Med 2005 Risque relatif ajusté d IRC (DFG < 60) selon l IMC US, Population-based, Cross-sectionnal, n = Chen J. Ann Int Med

9 Risque relatif ajusté d IRCT selon l IMC et le syndrome métabolique US, Population-based cohort(regards), n = Panwar B. KI 2015 Conséquences rénales du syndrome métabolique Pièce de néphrectomie pour Grawitz Syndrome métabolique Contrôles appariés sur le sexe et l âge p Glomérulosclérose totale ou segmentaire Syndrome métabolique 34,7 ± 16 % 14,4 ± 9 % 0,05 Atrophie tubulaire 16,6 ± 13 % 3,7 ± 5 % 0,006 Fibrose interstitielle 20 ± 12 % 5,4 ± 9 % 0,001 Présence d une artériosclérose 75 % 8 % 0,001 Présence de nodules 33 % 0 % 0,03 Présence d une hyalinose 25 % 17 % 0,2 Nombre de glomérules 192 ± ± 120 0,8 AJKD 2009; 53:

10 Lafontan M. Néphrol Ther

11 Obésité paradoxe Risque relatif ajusté de décès en hémodialyse Californie, n = Doshi M. NDT 2016 Risque relatif ajusté de décès en hémodialyse Californie, n = Doshi M. NDT

12 Stenvikel P. NDT 2016 Stenvikel P. NDT

13 Mesure de la fonction rénale chez l obèse Pr M. Flamant, Bichat CHU Sart Tilman(Liège, Belgique) Hôpital Bichat(Paris,France) CENTRES RECRUTEURS CRITERES D ELLIGIBILITE >18ansetIMC>30kg/m² Patients non traités par steroïdes, cimetidine ou trimethoprim MESURE DU DFG Clairance plasmatique du 51CrEDTA(two samples at 120 and 240 min) Bröchner Mortensen correction CREATININE ASSAY Jaffe compensé(roche) StandardisationIDMS Boucquegneau A. NDT 2013 METHODES ESTIMATION DU DFG SCreat en mg/dl, κ 0.7 pour les femmes, 0.9 pour les hommes, α pour les femmes et pour les hommes, min indique le minimum entre SCreat/κ et 1 max indique le minimum entre SCreat/κ or 1 CRITÈRES DE JUGEMENT Biais moyen(dfg estimé DFG mesuré) AW30(%depatientsdontDFGestiméentre0,7et1,3x DFGmesuré) POPULATIONS Population totale n= 366 Classes de DFG(<60 ml/min/1.73m²; > 60ml/min/1.73m²) Classes d IMC(30-35; 35-40; >40) Boucquegneau A. NDT

14 RESULTATS(I) CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION Boucquegneau A. NDT 2013 RESULTATS(II) PERFORMANCES RELATIVES DES FORMULES MDRD ET CKD-EPI DANS LA POPULATION OBESE TOTALE ET SUIVANT LE NIVEAU de DFG (mgfr) AW30 14

15 RESULTATS(III) BIAIS MOYEN DES FORMULES MDRD ET CKD-EPI DANS LA POPULATION OBESE TOTALE PAR CLASSE D IMC Biais moyen (ml/min/1.73m²) 30 < IMC < < IMC < 40 IMC > 40 Boucquegneau A. NDT 2013 RESULTATS(III-2) PERFORMANCES DES FORMULES MDRD ET CKD-EPI DANS LA POPULATION OBESE TOTALE PAR CLASSE D IMC Creat P (µm) Mean mgfr (ml/min/1.73m²) Mean egfr (ml/min/1.73m²) Mean Bias (ml/min/1.73m²) AW30 (%) MDRD 55±30-0,8±11,5 85,7 147±91 56±27 n=217 CKD-EPI 58±32 1,64±12,0 81, MDRD 56±29 3,0±15,1 73,7 143±101 53±24 n=76 CKD-EPI 59±31 6,2±16,5 71,1 >40 MDRD 66±35 8,9±18,1 71,2 126±92 58±27 n=73 CKD-EPI 69±35 11,5±17,3 63,0 Boucquegneau A. NDT

16 RESULTATS (II) Sur l ensemble de la population, les formules MDRD et CKDEPI surestiment la valeur réelle du DFG. L analyse par sous groupes de patients établit en réalité que cette surestimation moyenne est l apanage des valeurs de DFG supérieures à 60ml/min/1.73m². Cette surestimation est significativement plus importante avec la formule CKD- EPI, et les performances globales de cette formule sont discrètement inférieures à celles de la formule MDRD. La surestimation du DFG par les formules MDRD et CKDEPI chez le patient obèse est surprenante. En effet, la masse maigre augmente avec l augmentation demassegrasseetdansuneformuleneprenantpasencomptelepoids,une sous-estimation du DFG est attendu chez l obèse (production musculaire de créatinine supérieure aux sujets de même âge, sexe et statut ethnique) Analyse par sous groupe d IMC Boucquegneau A. NDT 2013 RESULTATS (III) Analyse par sous-groupe d IMC La formule CKD-EPI surestime plus le DFG que la formule MDRD, quelque soit la classe d IMC, mais cette différence n augmente pas avec la classe d IMC. La surestimation du DFG chez l obèse augmente significativement avec la valeur d IMC, en accord avec une baisse de la créatininémie dans le même temps. Hypothèse réconciliatrice Indexation à la surface corporelle dépasse l objectif de normalisation au volume de distribution de la créatinine (VEC) pour les valeurs élevées de surface corporelle. Boucquegneau A. NDT

17 Boucquegneau A. Br J Clin Pharmacol 2015 Formules d estimation et adaptation posologique 17

18 Formules d estimation et adaptation posologique chez l obèse Boucquegneau A. Br J Clin Pharmacol 2015 EVOLUTION DE LA FONCTION RENALE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE 30/09/2015 M. FLAMANT - M. COUPAYE - E. VIDAL-PETIOT - S.MSIKA - S. LEDOUX HOPITAL BICHAT - HOPITAL LOUIS MOURIER 18

19 OBESITY RELATED RENAL DYSFUNCTION POPULATION GENERALE TRANSPLANTES RENAUX Meier-Kriesche et al. Transplantation 1999 POST NEPHRECTOMIE BMI<25 BMI>25 BMI >40kg/m² RR ESRD >7 indépendant HTA et Diabète Hsu et al. Ann Int Med 2006 Praga et al. Kidney Int 2000 PHYSIOPATHOLOGIE OBESITE Hyperfiltration SNGFR Q A A A A E RA RE A Renale GLOMERULOSCLEROSE Podocytes -HSF 19

20 PHYSIOPATHOLOGIE OBESITE Hyperfiltration SNGFR Q A A A A E RA RE SRAA A Renale AngII GLOMERULOSCLEROSE Podocytes -HSF HTA TNFα INFLAMMATION Guo et al. Am J Physiolo Renal Physiol 2001 Wolf et al. Contrib Nephrol 2006 Ohashi et al. ATVB 2007 ADIPOCYTOKINES Leptine - Adiponectine PHYSIOPATHOLOGIE OBESITE Hyperfiltration SNGFR Q A A A A E RA RE SRAA A Renale AngII GLOMERULOSCLEROSE Podocytes -HSF HTA TNFα INFLAMMATION Guo et al. Am J Physiolo Renal Physiol 2001 Wolf et al. Contrib Nephrol 2006 Ohashi et al. ATVB 2007 ADIPOCYTOKINES Leptine - Adiponectine 20

21 EFFET PERTE DE POIDS SUR L EVOLUTION DE LA FONCTION RENALE Agents anti obésité 6 études Régimes 11 études Chirurgie bariatrique 13 études BMI 100% DFG n= 3 DFG stable n=3 µalbuminurie n=4 BMI 100% DFG n= 2 DFG n= 2 DFG stable n=4 µalbuminurie n=6 BMI 100% DFG n= 3 (Hyperfiltration) DFG n= 1 (CKD stage 3-4) Albuminurie n=6 Bolignano and Zocalli 2012 Chirurgie bariatrique 13 études n Méthode Evolution Brochner mdfg(credta) DFG Chagnac mdfg(inuline) DFG Navarro diaz CreatP (edfg) DFG Agrawal Creat P Stable Serpa CreatP DFG Wesley CreatP Stable Navaneethan CreatP (edfg) DFG Schuster CKD CreatP DFG Mac Laughlin CreatP DFG Hou Creat P (edfg) Variable 21

22 Méthode d évaluation du DFG Limites méthodologiques CONDITIONS NÉCESSAIRES POUR QUE DELTA egfr = DELTA DFG MM constante Sécrétion tubulaire constante poids = MM Excrétion digestive constante Chirurgie bariatrique NON? NON? CreatP nécessaire nécessaire - nécessaire MDRD nécessaire nécessaire - nécessaire Cockcroft - nécessaire nécessaire nécessaire Cl urinaire Creat Non nécessaire nécessaire Non nécessaire Non nécessaire EVOLUTION DU DFG POST-BS ETUDE MONOCENTRIQUE n=84 n=323 n=239 22

23 Caractéristiques biologiques Evolution du DFG = f (DFG initial) < >120 ANOVA 2 facteurs Effet Classe p< Effet Méthode p< Interaction p<0.01. Effets opposés chirurgie bariatrique sur l évolution de la fonction rénale en fonction du DFG initial Baisse du DFG aux valeurs initilaes élevées Augmentation du DFG aux valeurs initiales basses. Formule d estimation (Cockcroft) surrestime la baisse du DFG après chirurgie Perte de poids proportionnellement supérieure à la perte de masse musculaire 23

24 DETERMINANTS EVOLUTION DU DFG Facteurs associés à la baisse du DFG Delta DFG Coeff p Ccreat T0 élevée -0,428 <0,0001 BMI élevé 0,18 CRP élevée 0,26 HTA 0,29 Taille 0,92 PAS T0 0,87 PAD T0 0,53 FC 0,52 Diabète 0,66 Hypercholestérolémie 0,65 Bypass 0,82 TSH T0 0,85 AlbU24 0,26 Sexe 0,28 Cl Creat Delta DFG Coeff p Ccreat T0 élevée -0,391 <0,0001 Delta Apport calorique 0,18 Delta NaU24 0,07 Apport calorique 0,011 0,0137 NaU24 0,059 0,0052 Delta BMI 0,12 Delta PAS 0,13 Delta CRP 0,7 Delta AlbU24 0,33 Delta TSH 0,7 Delta Glycémie 0,35 DETERMINANTS EVOLUTION DU DFG Facteurs associés à la baisse du DFG Delta DFG Coeff p Ccreat T0 élevée -0,428 <0,0001 BMI élevé 0,18 CRP élevée 0,26 HTA 0,29 Taille 0,92 PAS T0 0,87 PAD T0 0,53 FC 0,52 Diabète 0,66 Hypercholestérolémie 0,65 Bypass 0,82 TSH T0 0,85 AlbU24 0,26 Sexe 0,28 Apport calorique 0,011 0,0137 NaU24 0,059 0,0052 Delta BMI 0,12 Delta PAS 0,13 Delta CRP 0,7 Delta AlbU24 0,33 Delta TSH 0,7 Delta Glycémie 0,35 Delta DFG Coeff p Ccreat T0 élevée -0,391 <0,0001 Delta Apport calorique 0,18 Delta NaU24 0,07 Delta Cockcroft Cl Creat Cockcroft Analyse multivariée Ccreat T0-0,291 <0,0001 BMI 3,415 <0,0001 Bypass -2,497 0,65 CRP -0,386 0,06 HTA 9,66 0,023 24

25 DETERMINANTS EVOLUTION DU DFG Facteurs associés à l augmentation du DFG Delta DFG Coeff p Ccreat T0 élevée 0,84 BMI élevé 0,5 CRP élevée 0,73 HTA 0,31 Taille 0,13 PAS T0 0,58 PAD T0 0,49 FC 0,25 Diabète 0,57 Hypercholestérolémie 0,56 Bypass 0,75 TSH T0 0,67 AlbU24 0,17 Sexe 0,14 Delta Apport calorique 0,52 Delta NaU24 0,236 0,0038 Delta BMI 0,86 Delta PAS 0,472 0,04 Delta CRP 0,23 Delta AlbU24 0,13 Delta TSH 0,83 Delta Glycémie 0,93 Delta DFG. Non lié au DFG Analyse multivariée Delta NaU24 0,227 0,0062 Delta PAS 0,78. Dépend de la natriurèse / apports sodés. Résultats non différents en fonction de l arrêt ou non d un IEC CONCLUSION La perte pondérale associée à la chirurgie bariatrique - S accompagne d une baisse moyenne du DFG - Sous-tendant en réalité 2 évolutions distinctes Baisse du DFG chez les patients hyperfiltrants Augmentation «nette» du DFG chez les patients ayant une MRC initiale -Absence d autre facteur indépendant retrouvé de baisse de DFG après chirurgie bariatrique Limites et questions -Effectifs trop réduits pour définir les facteurs associés à l amélioration du DFG chez les patients MRC stade 3 et au delà (PHRC BOKID G. Favre) -Impossible d individualiser le mécanisme de baisse du DFG (correction d une hyperfiltration ou perte néphronique) -Limites de la méthode d évaluation (recueil urinaire adéquat -Modification de la sécrétion tubulaire?) 25

26 26