Mais qu est-ce vraiment que l asthme et que faire en 2017?

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Suzanne Dubois
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1 Mais qu est-ce vraiment que l asthme et que faire en 2017? Journée Romande d Allergologie Christophe Uldry Service de pneumologie GHOL-Hôpital de Rolle

2 ERJ 2016; 47:

3 Unmeet needs in understanding asthma mechanisms Eur Respir J 2017; 49:

4 Nature medicine 2012; 18:

5 Plan Incertitudes, définition, diagnostic, pathogenèse Concepts de sévérité et contrôle de l asthme Approche thérapeutique par paliers Asthme sévère et co-morbidités Phénotypes et nouvelles molécules dans l asthme sévère Chevauchement asthme-bpco (ACO plutôt qu ACOS) Messages à retenir

6 Définition de consensus (GINA 2017) l asthme est une pathologie hétérogène habituellement inflammation chronique des voies aériennes et hyperréactivité bronchique (AHR) définie par symptômes (sx) tels que sibilances, dyspnée, oppression thoracique et toux variables en intensité et au cours du temps et une limitation variable des débits expiratoires

7 Procédure diagnostique (GINA 2017) sx resp. pertinents + au moins 1 critère suivant: obstruction avec gain de 200 ml (400 ml) et 12% (15%) de la valeur initiale du VEMS après mcg de salbutamol test de provocation positif: exercice (chute de 10% et 200 ml), méthacholine (20%); manitol (15%) variabilité quotidienne du DEP supérieure à 10% réponse à 4 semaines de ttt anti-inflammatoire

8 Lancet 2013; 382: Histoire naturelle Importance de la phase précoce

9 J Allergy Clin Immunol 2015; 136: Suivi longitudinal de 17 ans

10 Différents profils d évolution Passages d un profil à l autre Lancet 2010; 376:

11 Lancet 2015; 385:

12 Lancet 2015; 385:

13 Lancet 2015; 385:

14 Lancet 2015; 385:

16 Evaluation du contrôle des symptômes symptômes diurnes d asthme 2x/sem oui/non réveils nocturnes dus à l asthme oui/non ttt de réserve pour symptômes 2x/sem oui/ non limitation des activités due à l asthme oui/non bien contrôle: 0 de ces manifestations partiellement contrôlé: 1-2 de ces manifestations non contrôlé: 3-4 de ces d après manifestations GINA 2017

17 Chronologie des variables de contrôle Attention à la réduction trop précoce de l intensité thérapeutique après une exacerbation, risque de récidive Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 59-99

18 Facteurs de risque d exacerbations symptômes non contrôlés, SABA (>1 canister/mois) Corticoïde inhalé: non prescrit, non adhésion, technique FEV1 bas, surtout <60% du prédit; éosinophilie problèmes psychologiques et sociaux-économiques exposition à fumée ou allergènes si sensibilisé co-morbidités: obésité, rhinosinusite, allergie alimentaire intubation, SI, > 1 exacerbation dans derniers 12 mois grossesse d après GINA 2017

19 Int Arch All Im 2013; 160:

20 Sévérité selon GINA 2017 Asthme léger: palier 1 et 2 (SABA) corticoïde inhalé (ICS) faible dose; antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA); théophylline ( théo); bêta-2 agoniste courte durée Asthme modéré: palier 3 ICS faible dose/bêta-2 agoniste à longue durée (LABA); ICS moy.-haute dose; ICS faible dose + LTRA or + théo; SABA ou ICS faible dose/formotérol Asthme sévère: palier 4 et 5 ICS moy.-haute dose/laba; + LTRA or + théo ; tiotropium; anti-ige (5); mepolizumab ou reslizumab (5), corticoïde oral (CSO) faible dose (5); SABA ou faible dose ICS/formotérol

21 LE CERCLE VERTUEUX

23 ERJ 2014; 43:

Le contrôle de l asthme constitue l objectif thérapeutique prioritaire L intensité thérapeutique requise pour assurer le contrôle ou le meilleur

24 Le contrôle de l asthme constitue l objectif thérapeutique prioritaire L intensité thérapeutique requise pour assurer le contrôle ou le meilleur résultat possible définit la sévérité; la sévérité devient une notion dynamique au cours de l évolution; différents degrés de sévérité à différents temps

25 LES MESSAGES: s agit-il vraiment d un asthme? revoir le DD avec le spécialiste

26 Respirology 2017; doi :

27 «désordres» respiratoires dysfonction des cordes vocales apnées du sommeil symptomatique aspergillose brocho-pulmonaire allergique Respirology 2017; doi :

28 ERJ 2014; 43:

30 Variante d un asthme éosinophilique non allergique plus tardif ERJ Open Res 2015; 1:

31 ERJ Open Res 2016; 2:

32 Lancet 2015; 386:

34 Eur Respir Rev 2016; 25: 77-92

35 Spiriva Xolair Allergy Asthma Immunol Res 2017; 9: 3-14

36 Nucala Approuvé GINA Prometteur? Wenzel 2016 Allergy Asthma Immunol Res 2017; 9: 3-14

37 Azythromycine? Allergy Asthma Immunol Res 2017; 9: 3-14

38 ACOS Clin Chest Med 2014; 35: Asthma-COPD Overlap Syndrome

39 Avis d un expert (2) plutôt chevauchement asthme/bpco (ACO) pas un syndrome car plusieurs phénotypes co-existence d un asthme et d une BPCO BPCO avec inflammation éosinophilique asthme et tabagisme + inflam. neutrophilique asthme et obstruction irréversible structurelle... P. J. Barnes éditorial CHEST

40 NEJM 2016; 374:

41 Chevauchement asthme et BPCO ACO: ce n est pas un syndrome selon plusieurs experts ERJ 2016; 48:

42 Thorax 2015; 70;

43 PLOS ONE 2013; e62985

44 Cohorte espagnole de 3885 personnes (40-80 ans) 385 sujets (10%) avec BPCO dont 67 (17%) avec ACOS (si BPCO spirométrique et diagnostic préalable d asthme) Respiratory Medicine 2013; 107:

46 Respiratory Research 2011; 12: 127

47 8382 participants, 5435 fumeurs/ex-fumeurs, 158 asthmatiques, 320 BPCO, 68 ACO avec asthme précoce et 202 ACO avec asthme tardif (diagnostic après 40 ans); diagnostic rapporté par patients Lancet Respiratory Medicine 2016; 4:

48 exa of asthma and COPD pneumonia

50 Messages à retenir approche systématique : éviter sur/sous-diagnostic assurer le contrôle et définir la sévérité du moment prendre en compte nouvelles données sur phénotypes et individualiser le traitement anti-asthmatique b2c/csi/b2l/csi-b2l/al/th/css/anti-ige/anti-cytokines, thermoplastie, chirurgie bariatrique selon besoins/priorités individuels: privilégier l une ou combiner plusieurs des stratégies à disposition

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