Performances de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale

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1 Journal de pédiatrie et de puériculture (2012) 25, Disponible en ligne sur ARTICLE ORIGINAL Performances de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale Performance of procalcitonin diagnosis of maternofetal infection M. Chemsi, A. Habzi, A. Harrak, S. Benomar Service de soins intensifs et de néonatalogie, hôpital d enfants Abderrahim-Harouchi, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Reçu le 14 février 2012 ; accepté le 26 mars 2012 MOTS CLÉS Infection maternofœtale bactérienne ; Procalcitonine ; Valeur prédictive ; Sensibilité Résumé Introduction. L infection maternofœtale (IMF) constitue une des préoccupations majeures du pédiatre, la principale cause d inflammation et l essentiel des prescriptions d antibiotiques à la période néonatale. Au Maroc, l IMF est responsable d une mortalité importante à la période néonatale. Les signes de l IMF sont inconstants et non spécifiques, rendant le diagnostic précoce souvent difficile. L objectif de notre étude est d étudier la performance de la procalcitonine dans le diagnostic précoce de l IMF et en déterminant sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive négative et positive durant les six premières heures de vie. Patients et méthodes. Nous avons mené une étude prospective sur une période de 24 mois, allant du 1 er décembre 2009 jusqu au 30 novembre Pour chaque nouveau-né (Nné) inclu, nous avons procédé à un dosage de la procalcitonine durant les six premières heures de vie (entre H1 et H6) et à un dosage de la CRP à H24 de vie. Les Nnés ont été classés en deux groupes en fonction des signes cliniques, du taux de la CRP et des résultats des prélèvements bactériologiques : groupe 1 (Nnés infectés) et groupe 2 (Nnés non infectés). La recherche de la valeur seuil de la PCT dans les six premières heures de vie corrélée à l IMF a été définie par la courbe receiver operating characteristic curve (ROC). Résultats. Quatre-vingt-dix-neuf Nnés ont répondu aux critères d inclusion. Soixante-etonze nouveau-nés symptomatiques à la naissance avec anamnèse infectieuse. Vingt huit Nnés asymptomatiques dont les mamans avaient des facteurs de risque infectieux. Cinquante-six Auteur correspondant. Adresses mounirchemsi@yahoo.fr (M. Chemsi), s.benomar2@yahoo.fr (S. Benomar) /$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.jpp

2 186 M. Chemsi et al. Nnés soit 56,6 % avaient constitué le groupe 1 : 48 cas d IMF probable et huit cas d IMF certaine dont un cas de méningite néonatale. La valeur seuil de la PCT ( H6 de vie) définie par la courbe ROC et permettant d avoir une meilleure sensibilité (89,29 %), la meilleure spécificité (100 %) et une bonne valeur prédictive négative (87,8 %) et positive (100 %), était de 1,99 ng/ml permettant de réduire le recours à une antibiothérapie abusive, la durée moyenne de l antibiothérapie et la durée moyenne d hospitalisation avec une différence statistiquement significative (p 0,001) entre le groupe 1 et 2. La valeur moyenne de la PCT ( H6 de vie) chez les Nnés ayant une IMF certaine ou probable était supérieure à celles du groupe des Nnés non infectés (14,87 ± 23,79 ng/ml versus 0,73 ± 0,61 ng/ml ; p 0,001). Conclusion. La procalcitonine est un marqueur innovant de l infection ayant une cinétique plus précoce que celle des autres protéines de la phase aiguë de l inflammation. Dans notre expérience, la PCT pourrait constituer un bon marqueur pour le diagnostic précoce d IMF. Nos résultats attestent au seuil décisionnel de 1,99 ng/ml, durant les six premières heures de vie, d une meilleure sensibilité, une excellente spécificité et une bonne valeur prédictive négative Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS The materno-fetal bacterial infection; Procalcitonin; Predictive value; Sensibility Summary The maternofetale infection (IMF) establishes one of the major concerns of the paediatrician, the main cause of inflammation and the main part of the prescriptions of antibiotics in the neonatal period. In Morocco, the IMF is responsible for mortality important for the neonatal period. The signs of the IMF are fickle and non-specific, making the early diagnosis often difficult. The purpose of our study is to estimate our protocol of coverage of the suspect of IMF in newborn children, to study the performance of the procalcitonin in the early diagnosis of the IMF and to determining its sensitivity, specificity, predictive value during the first six hours of life. Subject and methods. We led a cohort study over a period of 24 months, going from December 1st, 2009 until November 30th, For every inclusive newborn child, we proceeded to a dosage of the procalcitonin during the first six hours of life (between H1 and H6) and in a dosage of CRP at H24 of life. Two distinct populations were defined based on clinical, biological and bacteriological criteria:group 1 (infected neonates), and group 2 (non infected neonates). We determined the cut-off value correlated with maternofetal infection by analysing the receiver operating characteristics curve (ROC). Results. The study had interested 99 newborns, of lower age or equal to H6 of life. Seventyone newborns children were symptomatic in the birth with infectious anamnesis. Twenty-eight newborns children were asymptomatic whose moms had infectious risk factors. Fifty-six newborns (56.6%) were classified in group 1 with 48 likely infections and eight confirmed infections with neonatal meningitis case. The PCT threshold value ( H6 of life) found by the ROC curve with the highest sensibility (89.29%), highest specificity (100%) and the good negative (87.8%) and positive (100%) predictive value was 1.99 ng/ml, making it possible to reduce the abusive use of antibiotics, duration of the antibiotic therapy and the average duration of hospitalization with a statistically significant difference (P < 0.001) between the group 1 and 2. The mean value of the PCT ( H6 of life) in group 1 was significantly higher than in group 2 (14.87 ± ng/ml versus 0.73l ± 0.61 ng/ml; P < 0.001). The procalcitonin is an innovative marker of the infection having a cinetic more premature than that of the other proteins of the acute phase of the inflammation. In our experience, the PCT could establish a good marker in the diagnosis of infection. Our results give evidence in the decision-making threshold of 1.99 ng/ml, during the first six hours of life, a better sensibility, of an excellent specificity and of a good negative predictive value Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction L infection maternofœtale bactérienne (IMF) constitue une des préoccupations majeures du pédiatre, la principale cause d inflammation et l essentiel des prescriptions d antibiotiques à la période néonatale. Elle est responsable de 12 % de la mortalité périnatale et de 9 % de la mortalité néonatale précoce [1,2]. Les signes de l IMF sont inconstants et non spécifiques, rendant le diagnostic précoce souvent difficile. Du fait de cette difficulté du diagnostic clinique et compte tenu de la potentielle évolution fatale des IMF prises en charge tardivement, il est important d adopter un outil diagnostic fiable afin d identifier les Nnés réellement infectés parmi ceux à risque d IMF. Toute prescription intempestive d antibiotiques participe à prolonger le séjour hospitalier du nouveau-né, à augmenter le risque d infections nosocomiales et l émergence de micro-organismes multirésistants. Il n existe pas de

3 Performance de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale 187 consensus universellement admis codant la prise en charge des Nnés suspects d IMF, mais il existe plutôt des protocoles thérapeutiques adoptés par chaque équipe, précisant les critères diagnostiques et les modalités thérapeutiques. De nouveaux marqueurs dont la procalcitonine (PCT) ont été étudiés pour tenter de pallier les défauts du marqueur de référence classiquement utilisé qu est la protéine C- réactive (CRP) [1]. La CRP est un marqueur spécifique, mais tardif. Sa sensibilité augmente entre le début de l infection et le moment du dosage pour atteindre son maximum en heures (30 40 % à la phase précoce, 80 à 90 % à heures). La PCT se conduit dans la cascade inflammatoire, comme une protéine de la phase aiguë ayant une cinétique précoce. Outre cette cinétique plus rapide, la PCT présente l avantage d être un marqueur semblant spécifique de l infection bactérienne, ne s élevant pas en cas d infection virale [3,4,5]. Il existe d importantes variations physiologiques chez le nouveau-né au cours des deux premiers jours et les concentrations de la PCT sont physiologiquement augmentées. En effet, à j0 (prélèvement au cordon ombilical) le seuil de la PCT est de 0,5 ng/ml, entre H1 et H6 de vie varie entre 1,5 et 2 ng/ml et entre H18 et H30 le seuil peut atteindre un maximum de 21 ng/ml. Pour une valeur de PCT supérieure à 2 ng/ml, le diagnostic d infection systémique peut être retenu (les taux supérieurs à 2 ng/ml représentent un risque élevé de sepsis sévère ou de choc septique). Notre protocole en usage au service consiste à hospitaliser systématiquement tous les nouveaux symptomatiques (symptomatologie clinique évocatrice d infection ou inexpliquée par le contexte obstétrical) ou asymptomatiques et dont la mère a présenté une fièvre au moment du travail ou dans les suites de couche ou une chorioamniotite. La décision d antibiothérapie était basée sur les dosages sériques de la CRP, utilisée comme outil de décision de début et d arrêt des antibiotiques chez les Nnés suspects d IMF. Notre étude, la première au Maroc, avait pour objectifs d étudier la performance de la PCT dans le diagnostic précoce de l IMF en déterminant sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive négative et positive durant les six premières heures de vie. Patients et méthodes Patients Nous avons mené une étude prospective sur une période de 24 mois, allant du 1 er décembre 2009 jusqu au 30 novembre Ont été inclus dans cette étude : les Nnés d âge inférieur ou égal à H6 de vie, hospitalisés pour suspicion d IMF dans le service de soins intensifs et de néonatologie de l hôpital d enfants Abderrahim-El-Harouchi, CHU Ibn Rochd de Casablanca. Les Nnés inclus avaient des facteurs de risque infectieux, à savoir une rupture des membranes de plus de 18 heures, une fièvre maternelle per partum, une chorioamniotite, une infection urinaire et/ou génitale maternelle documentée et non traitée, une souffrance fœtale inexpliquée, une prématurité spontanée et les nouveaux hospitalisés pour une symptomatologie non expliquée par le contexte obstétrical. Nous avons exclu de l étude les Nnés d âge supérieur à H6 de vie, les cas d asphyxie périnatale, l inhalation méconiale, les maladies des membranes hyalines, le pneumothorax, les détresses respiratoires néonatales transitoires, les nouveaux présentant une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, les syndromes polymalformatifs, les cardiopathies congénitales, les embryofœtopathies, les cas d anasarques et les Nnés de mère diabétique. Méthodes Pour ces Nnés inclus, nous avons procédé à un dosage de la PCT durant les six premières heures de vie (entre H1 et H6) et à un dosage de la CRP à H24 de vie et éventuellement à H48 de vie si la CRP à H24 de vie était négative. La PCT a été déterminée par la technique Elecsys BRAHMS PCT cobas (Technique chimiluminescence B.R.A.H.M.S cobas 6000) qui est un test immunologique pour la détermination quantitative in vitro de la PCT dans le sérum et le plasma humain. La durée totale du cycle analytique est de 18 minutes. La CRP a été déterminée par la technique immunoturbidimétrique (sur cobas 6000). Le seuil de positivité de la CRP était fixé à 20 mg/l selon le protocole de service. La confirmation de l IMF a été faite par les examens bactériologiques : l hémoculture a été réalisée systématiquement chez tous les Nnés et l étude du liquide céphalorachidien (LCR) réalisée systématiquement chez tous les Nnés (symptomatiques ou asymptomatiques) avant de démarrer une antibiothérapie. Au troisième jour, ces Nnés ont été répartis en deux groupes en fonction de la symptomatologie clinique évocatrice de l IMF, des résultats bactériologiques et de la CRP à H24 ou H48 sans considérer la valeur de la PCT. Premier groupe (nouveau-nés ayant une infection maternofœtale certaine ou probable) Les Nnés inclus dans ce groupe avaient des facteurs de risque d infection, symptomatiques ou non, avec un bilan inflammatoire perturbé et/ou des prélèvements bactériologiques positifs (hémoculture et/ou LCR). Selon le protocole du service, l antibiothérapie a été maintenue entre cinq et dix jours (en fonction de l évolution de la CRP et/ou l isolement du germe à l hémoculture) et 21 jours si méningite néonatale non compliquée. Deuxième groupe (nouveau-nés non infectés) Les Nnés de ce groupe avaient une anamnèse infectieuse positive, symptomatiques ou asymptomatiques, un bilan inflammatoire normal et des prélèvements bactériologiques négatifs. L antibiothérapie, si prescrite initialement, a été maintenue pendant une durée maximum de trois jours. Méthodes statistiques Nous avons utilisé, pour l analyse statistique de nos résultats, le test Chi 2 pour la comparaison des pourcentages et le test t student pour comparer les moyennés. Le test est statistiquement significatif si p est inférieur à 0,05. La recherche de la valeur seuil de la PCT dans les six premières heures de vie corrélée à l IMF a été définie par la courbe receiver operating characteristic curve (ROC). Nous avons étudié la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive

4 188 M. Chemsi et al. Tableau 1 Caractéristiques de la population étudiée. Caractéristiques des nouveaux nés Nombre Pourcentage (%) Grossesse non suivie 70 70,8 Grossesse suivie 29 29,2 Anamnèse infectieuse Fièvre maternelle 23 23,2 Chorioamniotite 22 22,2 RPM > 18 heures 19 19,2 Prématurité 9 9,1 inexpliquée SFA inexpliquée 3 3,1 Symptomatologie 23 23,2 inexpliquée par Le contexte obstétrical Accouchement Inborn 75 75,8 Outborn 24 24,2 Voie basse 70 70,7 Césarienne 29 29,3 Âge gestationnel Terme/prématuré 73/26 73,7/26,3 SFA : souffrance fœtale aiguë ; RPM : rupture prématuré des membranes. négative et la valeur prédictive positive de la PCT. La CRP était incluse dans la définition et le protocole de prise en charge de l IMF dans notre service et de ce fait, elle n était pas concernée dans l analyse de la courbe ROC. On a utilisé le test de corrélation de Pearson entre la PCT durant les six premières heures et la CRP à 24 heures de vie. Résultats Quatre-vingt-dix-neuf Nnés ont répondu aux critères d inclusion. Ils se répartissent en 73 Nnés à terme et 26 prématurés. L âge moyen à l admission a été de trois jours ± 1,31. L accouchement s est déroulé inborn chez 75 cas soit 75,8 %. Le poids médian à la naissance était de 3000 ± 670 g. Une symptomatologie clinique a été objectivée chez 71 nouveaux-nés soit 71,7 % des cas et 28 malades ont été asymptomatiques soit 28,3 %. Les manifestations cliniques ont été dominées par la détresse respiratoire néonatale chez 52 Nnés soit 52,5 %, une hypotonie avec refus de tétée chez neuf malades soit 9 %, six cas de sepsis sévère et 4cas d hypothermie. Les caractéristiques de ces Nnés sont représentées par le Tableau 1. L hémoculture était positive chez sept Nnés soit 7 % des cas. Le profil bactériologique a été dominé par le streptocoque hémolytique B isolé chez quatre patients soit 4 % des cas, un cas d Escherichia coli (E. Coli) sensible à l amoxicilline, un cas de Klebsiella pneumonia sensible aux céphalosporines de troisième génération et résistante à l amoxicilline et un cas de streptocoque bovis. Un cas de méningite néonatale à E. Coli K1 a été objectivé chez un malade. Figure 1. Receiver Operating Characteristic Curve (courbe ROC) de la procalcitonine inférieur ou égale à H6 de vie (aire sous la courbe = 0,918 IC 95 % [0,864 0,963] p = 0,0001). La valeur seuil de la PCT avant H6 de vie définie par la courbe ROC (Fig. 1) (aire sous la courbe probable : 0,918) et permettant d avoir la meilleure sensibilité (89,29 %), une meilleure spécificité (100 %), valeur prédictive négatif à 87,8 % et une valeur prédictive positive de 100 %, était de 1,99 ng/ml et l indice de Youden maximal était de 0,89 pour le même seuil (Tableau 2). La PCT au seuil de 1,99 ng/ml réalisée chez les Nnés d âge inférieur ou égale à six heures et la CRP au seuil de 20 mg/l dosée à H24 de vie, avaient permis de poser le diagnostic de 56 cas d IMF dont huit cas d IMF certaine. D après ces critères anamnéstiques, cliniques, biologiques et bactériologiques, les 99 Nnés inclus ont été répartis en deux groupes. Groupe1 Cinquante six nouveau-nés soit 56,6 % des cas avaient constitué ce groupe : 48 cas d IMF probable et huit cas d IMF certaine. La durée moyenne de l antibiothérapie était de 6,61 ± 3,15 jours. L évolution était favorable chez 53 Nnés soit 94,6 % des Nnés infectés. Trois Nnés étaient décédés dans un tableau de sepsis sévère. Groupe 2 Quarante trois nouveau-nés étaient non infectés soit 43,4 % des cas Le bilan inflammatoire était normal et les prélèvements bactériologiques étaient négatifs. Vingt-six malades ont été symptomatiques, mis initialement sous antibiothérapie qui a été maintenue pendant une durée maximum de trois jours. La durée moyenne de l antibiothérapie était de 2,34 ± 0,89 jours. Les 17 autres malades, qui n avaient

5 Performance de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale 189 Tableau 2 Sensibilité, spécificité et valeurs prédictives de la PCT dosée durant les six premières heures de vie. PCT H6 de vie (seuil= 1,99 ng/ml) Sensibilité% [IC 95 %] 89,29 [78,5 96] Spécificité% [IC 95 %] 100 [91,7 100] VPN (%) [IC 95 %] 87,8 [68,3 98,7] VPP (%) [IC 95 %] 100 [76,84 100] Taux de FN (%) 12,24 Taux de FP (%) 0 Valeur prédictive globale (%) 94 Indice de Youden maximal 0,89 Rapport de vraisemblance négatif 0,11 Rapport de vraisemblance positif Coefficient Q de Yule 1 VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive ; FN : faux négative ; FP : faux positive ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 % ; PCT : procalcitonine ; H6 : six heures de vie. pas reçu d antibiotiques, étaient asymptomatiques hospitalisés pour suspicion d IMF devant la notion d anamnèse infectieuse positive (une chorioamniotite et/ou une fièvre perpartum chez la mère). La symptomatologie clinique a été objectivée chez 80,3 % des Nnés du groupe 1 et 60 % dans le groupe 2 avec une différence statistiquement significative entre les deux groupes ( 0,02). L antibiothérapie a été débutée chez tous les malades du groupe 1 et 60 % des Nnés du groupe 2 avec une différence statistiquement significative (p 0,001). La durée moyenne de l antibiothérapie a été de 6,61 ± 3,15 jours chez les malades du groupe 1 et 2,34 ± 0,89 jours dans le groupe 2 avec une différence statistiquement significative (p 0,001). La durée moyenne d hospitalisation a été de 7,63±4,06 jours chez les nouveaux nés infectés et elle a été plus courte soit 3,65±1,62 jours chez ceux non infectés (p 0,001) (Tableau 3). La valeur moyenne de la PCT dans le groupe 1 (14,87±23,79 ng/ml) a été nettement supérieure à celle du groupe 2 (0,73±0,61 ng/ml) (p < 0,001) (Tableau 4). Nous avons observé une forte corrélation entre la PCT réalisée durant les six premières heures et la CRP à H24 de vie avec un coefficient de corrélation de 0,52 (intervalle de confiance à 95 % [0,365 0,654] ; p < 0,0001) (Fig. 2). Discussion Ces dernières années ont vu l émergence d une multitude d études portant sur l intérêt de l utilisation de nouveaux marqueurs pour tenter de pallier les défauts du marqueur de référence classiquement utilisé qu est la CRP ; ainsi, l interleukine-6 ou 8 et la PCT ont été proposés comme nouveaux marqueurs de l IMF [6,7]. En effet, des études ont noté une élévation plus précoce que celle de la CRP après le début d un stimulus infectieux [8,9,10]. Il existe d importantes variations physiologiques chez le Nné au cours des deux premiers jours [11,12,13]. Par conséquent, durant cette période, des valeurs de référence spécifiques doivent être appliquées en fonction de l âge postnatal : Pour une valeur de PCT supérieure à 2 ng/ml chez un nouveau né d âge inférieur ou égale à six heures, le diagnostic d infection systémique peut être retenu en l absence d une autre cause d élévation de la PCT ; si la PCT est comprise entre 0,5 et 2 ng/ml, le diagnostic d infection systémique ne peut être exclu et en présence Tableau 3 Caractéristiques des nouveau- nés selon les groupes 1 et 2. Groupe 156 nouveau-nés Groupe 243 nouveau-nés p Anamnèse infectieuse positive Fièvre maternelle (nombre/%) 16 (28,5) 7 (16,3) 0,33 Chorioamniotite (nombre/%) 16 (28,5) 6 (14) < 0,10 RPM > 18 heures (nombre/%) 13 (23,2) 6 (14) < 0,50 Prématurité inexpliquée (nombre/%) 3 (5,4) 6 (14) 0,10 SFA inexpliquée (nombre/%) 1 (1,8) 2 (4,7) 0,50 Symptomatologie inexpliquée par 7 (12,6) 16 (37) 0,01* Le contexte obstétrical (nombre/%) Symptomatiques (nombre/%) 45 (80,3) 26 (60) 0,02* Asymptomatiques (nombre/%) 11 (19,7) 17 (40) Antibiothérapie (nombre/%) 56 (100) 26 (60) 0,001* Durée moyenne de l antibiothérapie (jours) 6,61 [3 21] 2,34[1 3] 0,001* Médiane (écart-type) 5 (3,15) 2 (0,89) Durée moyenne de l hospitalisation (jours) 7,63[5 29] 3,65[2 8] Médiane (écart-type) 6 (4,06) 3 (1,62) 0,001* SFA : souffrance fœtale aigue ; LAM : liquide amniotique méconial, RCF : rythme cardiaque fœtale, RPM : rupture prématuré des membranes. *p < 0,05 : différence statistiquement significative.

6 190 M. Chemsi et al. Tableau 4 Valeurs moyennés de la PCT inférieures ou égales à H6 de vie (ng/ml) dans les deux groupes. Groupe 1 Groupe 2 p Valeurs moyennés de la PCT (ng/ml) 14,87 0,73 <0,001* Extrêmes [0,12 140] [0,12 1,99] IC95 % [8,49 21,24] [0,54 0,91] Médiane 4,51 0,33 Écart-type 23,79 0,61 IC95 % : intervalle de confiance à 95 % ; PCT : procalcitonine. de signes cliniques de sepsis, la surveillance étroite du Nné est nécessaire [14,15]. Certains auteurs ont rapporté une augmentation modérée des concentrations en cas de pathologies néonatales sévères non infectieuses comme la détresse respiratoire néonatale, la souffrance fœtale aiguë, les troubles hémodynamiques non infectieux, les hémorragies intraventriculaires, le pneumothorax et en cas administration intratrachéale de surfactant exogène et chez les Nnés de mère diabétique en l absence d infection [4]. Par ailleurs, l existence de faux négatifs a été aussi signalée en cas d antibiothérapie maternelle, d utilisation d une méthode de mesure trop peu sensitive, de mesure effectuée très tôt et d infections strictement localisées (par ex. abcès) [16 19]. Le dosage et l interprétation de la PCT entre H6 et H48 est inutile et difficile devant les variations physiologiques en dehors de toute infection [18 20], raison pour laquelle nous nous sommes intéressés essentiellement aux six premières heures de vie. Les propriétés diagnostiques de la PCT sont intéressantes mais variables selon les séries. Les principales études sont résumées dans le Tableau 5. Dans une étude réalisée par Joram et al. [11], la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive de la PCT dosée au cordon ombilical, étaient respectivement de 87,5 %, 98,7 %, 98,7 % et 87,5 %. Celles de la CRP étaient respectivement de 50 %, 97 %, 94 % et 67 %. Une autre étude réalisée par Guibourdenche et al. Figure 2. Test de corrélation de Pearson entre la procalcitonine (ng/ml) durant les six premières heures et la CRP à H24 (mg/l) de vie. [21], la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive étaient respectivement de 87 %, 90 %, 86 % et 93 % pour la PCT et de 68 %, 80 %, 81 % et 72 % pour la CRP. Selon notre étude, la courbe ROC déterminait une valeur de 1,99 ng/ml comme valeur seuil de la PCT chez un Nné d âge inférieur ou égale à H6 de vie. Pour cette valeur seuil, la sensibilité était de 89,29 %, sa spécificité était de 100 %, sa valeur prédictive négative était de 87,8 % et la valeur prédictive positive était de 100 % (Tableau 2). La PCT dosée chez un nouveau né ( H6) parait à la fois sensible, plus précoce et plus spécifique avec une meilleure valeur prédictive globale. Cette bonne VPN observée dans notre étude avec une valeur seuil de 1,99 ng/ml peut permettre devant des cas douteux et surtout asymptomatiques, d éliminer une IMF dans 88 % et d attendre la CRP faite à H24 de vie ce qui permettrait de limiter le recours souvent non justifié à l antibiothérapie, source d inconfort pour le patient, son entourage et l équipe soignante, sans oublier le gain économique qui permet de limiter les hémocultures, le matériel et les antibiotiques et la durée d hospitalisation. Dans notre série, la PCT a permis de réduire la durée de l antibiothérapie chez 60 % des nouveaux nés non infectés (p < 0,001). La durée moyenne d hospitalisation a été de 7,63 ± 4,06 jours dans le groupe 1 versus 3,65 ± 1,62 jours dans le groupe 2 avec une différence statistiquement significative (p < 0,001). Stocker et al. [24], ont conclu que le dosage précoce ( 12 heures) de la PCT a permis d éliminer une IMF et de réduire la durée de l antibiothérapie chez 55 % des nouveaux nés bénéficiant d un dosage de la PCT précocement versus 82 % chez les patients du groupe témoin. En adoptant ce protocole, la PCT apparaît performante dans le diagnostic précoce de l IMF (sensibilité dépassant 80 % et bonne une valeur prédictive négative de 87,8 %) durant les six premières heures de vie. À partir de la 24 e heure, la CRP semble rester le marqueur doué des meilleures performances ; une CRP négative est rassurante quant à l arrêt du traitement. Cependant, l usage de la PCT comme marqueur d IMF présente dans notre contexte plusieurs limites : le coût élevé, la difficulté de sa détermination en urgence puisque le dosage nécessite souvent l hospitalisation des Nnés durant les six premières heures de vie, la nécessité d une collaboration obstétricopédiatrique pour encourager le dosage systématique de la PCT au cordon ombilicale dans les situations à risque infectieux et la difficulté de réaliser des dosages sériés pour décider d arrêter ou poursuivre l antibiothérapie. Il existe un biais de sélection dans notre

7 Tableau 5 Performances diagnostiques du dosage de procalcitonine (PCT) dans l infection maternofœtale. Auteurs Population infectée / non infectée Âge De prélèvement Valeurs seuils (ng/ml) Sens Spé VPN VPP Gendrel 1996 [7] 18/159 (1à Admission jours) Kuhn 1997 [16] 31/ h ,5 97 Chiesa 1998[19] 28/ h Variable selon 85,7 97,5 94,5 96,8 les variations physiologiques Lapilonne 1998[18] 19/131 Moy 2,3 J Franz 1999 [5] 46/116 < H12 0, Guibourdenche 2002 [21] 136 <H24 2, Joram 2006 [11] 16/167 Cordon 0,5 87,5 98,5 87,5 98,7 ombilical Lopez 2007 [22] 69/317 naissance 0,5 75,4 72,3 51,2 88,4 Ali 2008[23] 42/69 24H 1,5 92,9 85,2 84,8 76,7 Brouyahya 2009 [3] 17/25 < H12 1,5 à j à j1 Chaouachi 2011[25] 47/92 H12 3,78 89,5 73,9 94,4 58,6 Notre série 57/43 H6 1,99 89, ,8 100 VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive ; Sens : sensibilité ; spé : spécificité ; H : heures. Performance de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale 191

8 192 M. Chemsi et al. étude, certains nouveaux nés d âge inférieur ou égale à six heures hospitalisés dans notre structure pour un risque d IMF, n avaient pas bénéficié d un dosage de la PCT et n ont pas été inclus dans l étude du fait qu ils ont été transférés au service sans la présence de leurs familles, mais le nombre a été faible (huit Nnés) et notre échantillon a été représentatif. Conclusion Dans notre expérience, la PCT pourrait constituer un bon marqueur pour le diagnostic d IMF. Nos résultats attestent au seuil décisionnel de 1,99 ng/ml, durant les six premières heures de vie, d une meilleure sensibilité, une excellente spécificité et une bonne valeur prédictive négative. Ces caractéristiques font de la PCT un argument biologique pouvant être utilisé dans la décision initiale de mise sous antibiotique, particulièrement chez les Nnés asymptomatiques. D autres études prospectives méritent d être menées et avec des échantillons plus importants pour confirmer ces résultats, qui auront certainement un impact très positif sur la prise en charge de nos malades : sélection des malades à hospitaliser, précocité du traitement et la réduction de la durée d hospitalisation. Références [1] Aujard Y. Infections néonatales (I). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pediatrie R90, 2001:16. [2] Matha E, Christopher U, Mathai M, Jana AK, Rose D, Bergstrom S. Is C-reactive protein level useful in differentiating infected from uninfected neonates among those at risk of infection? Pediatrics 2004;41:89. [3] Bouyahia O, Ncibi N, Fedhila F, Amdouni N, Ben Aissa J, Messoud T, et al. Apport de la procalcitonine dans le diagnostic de l infection maternofœtale. Tunis Med 2009;87: [4] Kuhn P, Escande B, Rivera S, Langlet C. Procalcitonine et infection néonatale. Arch Pediatr 2004;11: [5] Franz AR, Kron M, Pohlandt F, Steinbach G. 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