Plan d actions :

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1 Plan d actions : AXE 1 «PRÉVENIR POUR VIEILLIR EN SANTÉ» PAS DE RETRAITE POUR MA SANTÉ + Promouvoir sur l ensemble du canton l activité de mouvement et l alimentation favorables à la santé des seniors, notamment les PA sédentaires «ça marche» (leader), Pro Senectute, Service de gériatrie 2 communes-pilotes : Morges et Sainte Croix (mars 2013) Développer un concept sur la base de 2 axes 1. Axe collectif : combinaison entre une prestation intermédiaire organisée localement ( activité physique structurée, activité de mouvement au quotidien, prévention équilibre) et l intégration dans une activité structurée offerte sur le plan local 2. Axe individuel : suivi de la personne Avril 2012 avril 2014 (rencontres actives en mars 2013) CAMPAGNE D INFORMATION SUR LES SOMNIFÈRES Diminuer la prescription de somnifères pour les PA et sensibiliser la population ainsi que les professionnel-le-s aux effets induits par leur consommation SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie Lancer une campagne d informations destinée à la population vaudoise âgée de 65+ Informer, sensibiliser et former les professionnel-le-s de la santé aux risques encourus par les PA lorsqu elles consomment des somnifères Faire le lien avec les cercles de qualité médecins-pharmaciens Mai 2013 : envoi de flyers CERCLES DE QUALITÉ MÉDECINS-PHARMACIENS Renforcer les cercles de qualité médecins-pharmaciens en les proposant sur l ensemble du territoire vaudois et favoriser la participation des médecins SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, Sté vaudoise de pharmacie Faire l inventaire des cercles de qualité et des thèmes abordés Articuler les travaux des CQ avec la campagne d information sur les somnifères Aborder le thème de la polymédication Identifier les leviers favorisant le déploiement sur l ensemble du territoire Identifier les leviers favorisant la participation des médecins Mars 2013 Mars

2 CARNET DE SANTÉ POUR LES SENIORS Développer un carnet de santé permettant la traçabilité des mesures de prévention et de prise en charge de la santé des seniors SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, PMU, Public Health Services GmbH Se greffer sur une réflexion au niveau suisse menée par Public Health Services et la PMU Identifier les besoins spécifiques en lien avec les PA et les intégrer dans la réflexion Tester le concept dans le canton de Vaud sur un échantillon de personnes âgées Articuler avec ehealth 1 ère séance planifiée le 15 février APPROCHES PRÉVENTIVES COMMUNAUTAIRES ET VISITES PRÉVENTIVES À DOMICILE Développer un concept permettant d identifier les personnes à risque de perte d autonomie afin de leur proposer des interventions préventives et une prise en charge appropriée SSP, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud, AVASAD, EP, pharmaciens, Développer des stratégies différenciées selon la population-cible (PA robuste ou vulnérable) Adapter et proposer un questionnaire d auto-évaluation de type «Profil de Santé» afin d identifier les facteurs de risque de déclin fonctionnel et faire le lien avec le médecin traitant Développer un concept de programmes de visites préventives à domicile Articuler avec le programme «Pas de retraite pour ma santé+» Tester le concept proposé Démarrage 2ème semestre 2013 PROGRAMME DE VACCINATION PNEUMOCOQUES Promouvoir la vaccination contre le pneumocoque et prévoir ses modalités de financement SSP médecin cantonal, Service de gériatrie, Médecins de famille Vaud Réunir les recommandations en lien avec la vaccination anti- pneumocoques Identifier la population-cible Organiser le programme de vaccination et sa promotion auprès de la population et des professionnels Prévoir le financement du programme et les répercussions financières sur le public-cible et les assurances Démarrage automne 2013, viser l hiver

3 AXE 2 «COORDONNER LES SOINS POUR MIEUX VIEILLIR CHEZ SOI» GUICHET INTÉGRÉ Développer dans chaque réseau un guichet intégré, afin de répondre efficacement aux demandes d informations médico-sociales et de prestations en lien avec les personnes âgées et anticiper les besoins des personnes vulnérables. Réseaux, BRIOs, AVASAD, CHUV, AVDEMS, Pro Senectute, Association Alzheimer, SASH, SSP, Décliner le concept de guichet intégré en tenant compte de l organisation socio-sanitaire vaudoise et de la mission I des BRIO Identifier les portes d entrée (PE) du système et les 2 niveaux d intervention (relais/ évaluation et coordination) Développer si nécessaire les outils et processus communs aux PE Définir un concept de base pour la mise en œuvre dans les différentes régions Juin 2013 : concept élaboré du guichet intégré GESTION DE CAS Développer dans les régions la gestion de cas ciblant les personnes âgées dépendantes en situation complexe et vivant à domicile. Réseaux, BRIOs, AVASAD, CHUV, FHV, médecins de famille Mutualiser et fédérer les initiatives démarrées autour de la gestion de cas Articuler la gestion de cas avec le concept du guichet intégré Définir les critères de la population-cible Adopter des outils communs d évaluation globale gériatrique et de suivi Définir le cahier des charges des gestionnaires de cas et prévoir la formation nécessaire CENTRES RÉGIONAUX AMBULATOIRES POUR LES PERSONNES ÂGÉES Soutenir le déploiement des centres régionaux ambulatoires pour les personnes âgées et développer les synergies afin d offrir à la population âgée une approche globale de prise en charge Consultations gériatriques, consultations psychogériatriques, centres mémoires, BRIO Identifier les spécificités des 3 consultations Identifier les approches communes Développer les synergies en termes d admission, de prise en charge, de suivi et de coordination dans la prise en charge de la population âgée Développer des indicateurs communs d activité et de description de clientèle Définir la politique de communication 3

4 ANALYSE DES URGENCES MÉDICO-SOCIALES Analyser les urgences médico-sociales des hôpitaux afin de pouvoir mettre en place les solutions appropriées en mobilisant et en coordonnant l ensemble des ressources des réseaux Hôpitaux, Réseaux, AVASAD, médecins de famille, COAV Définir la notion d urgences médico-sociales Identifier les variables à analyser Procéder à une 1ère analyse rétrospective des données à disposition (hôpitaux, CMS) Mettre en place un relevé dans les hôpitaux/cms et analyser les données Développer les solutions appropriées permettant d éviter des hospitalisations médico-sociales en urgence Démarrage avril 2013 AXE 3 «ADAPTER L HÔPITAL POUR PRÉSERVER L INDÉPENDANCE DES SENIORS» CONSULTATIONS AMBULATOIRES GÉRIATRIQUES Harmoniser le fonctionnement des consultations ambulatoires gériatriques dans les réseaux Réseaux, hôpitaux Adopter les outils communs d évaluation globale gériatrique et de prise en charge Définir les prestations communes et le rôle de coordination des consultations ambulatoires gériatriques dans les réseaux Promouvoir les consultations ambulatoires gériatriques auprès des médecins traitants Définir les liens avec les programmes soins aigus aux seniors développés dans les hôpitaux Développer des indicateurs communs d activité et de clientèle DÉPLOYER LE PROGRAMME SOINS AIGUS AUX SENIORS À L EHC Implanter un programme soins aigus aux seniors, composé d une unité de soins dédiée aux soins à la PA, d une équipe de consultation mobile intra-hospitalière active aux urgences et dans les autres services et d une consultation ambulatoire gériatrique. EHC, FdC, CHUV Créer un programme SAS au sein de l hôpital Introduire un set d outil d évaluation gériatrique globale Identifier les patients à risque de déclin fonctionnel Adapter les pratiques à la prise en charge de la PA Anticiper l orientation des PA dès leur admission à l hôpital Mettre en place les conditions nécessaires à l évaluation du Démarrage juin

5 RÉFÉRENTIEL «APPROCHE ADAPTÉE AUX SENIORS EN SOINS AIGUS» Développer un cadre de référence «Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier aigu» à disposition des hôpitaux afin de les guider dans la diffusion de la culture des soins à la PA EHC, CHUV, SSP S inspirer du référentiel québécois Elaborer le référentiel en parallèle à la mise en œuvre du programme SAS à l EHC et en collaboration avec le service de gériatrie du CHUV Développer des bonnes pratiques dans les domaines suivants : approche du déclin fonctionnel, stratégies d intervention cliniques, stratégies d interventions organisationnelles, recommandations concernant l environnement physique et les équipements Partager la démarche avec les autres hôpitaux juin 2013-mai 2014 ETUDIER L OPPORTUNITÉ D INTRODUIRE LE RAI EN MILIEU AIGU Tester le module RAI soins aigus EHC, CHUV, SSP Tester l outil RAI soins aigus à l EHC et au CHUV Etudier la faisabilité d une introduction ciblée de l outil dans les unités de soins aigus, déterminer la validité et la fiabilité des données Définir les données utiles à la continuité des soins entre l hôpital et les soins à domicile Analyser les profils de clientèles des 2 hôpitaux pilotes Juin 2013-mai 2014 AXE 4 «VALORISER LES COMPÉTENCES POUR AMÉLIORER LES SOINS AUX SENIORS» COMMISSION VAUDOISE/ROMANDE? DE FORMATION V&S Constituer une commission vaudoise, voire romande, «Vieillissement et Santé» chargée de mettre en place une politique de formation et veiller à son application. Les organismes de formation continue en lien avec le domaine «Vieillissement et Santé» Cartographier les formations continues existantes en Suisse Romande (médecins, infirmier-ère-s, autres soignants) et les répertorier selon les 2 niveaux : sensibilisation ou approfondissement Promouvoir les formations existantes répondant aux besoins de la politique V&S et soutenir le développement de formations manquantes Créer une plateforme d information sur internet afin de coordonner et diffuser l offre de formation auprès de tous les acteurs offrant des soins aux personnes âgées. Avril 2013 septembre

6 FORMATION CONTINUE «MÉDECINE DE LA PERSONNE ÂGÉE» DESTINÉE AUX MÉDECINS DE FAMILLE Développer un programme annuel de formation continue ciblant les soins à la personne âgée destinés aux médecins de famille Services de gériatrie, psychogériatrie, Centre mémoire Leenards, médecins de famille Vaud Proposer aux médecins de famille un programme de formation traitant de situations fréquentes rencontrées dans le cabinet médical Prévoir une session interprofessionnelle 3 matinées de formation : 10 janvier, 20 juin et 7 novembre 2013 (interprofessionnel) AXE 5 «RENSEIGNER POUR PILOTER LA POLITIQUE VIEILLISSEMENT ET SANTÉ» OBSERVATOIRE CANTONAL DU VIEILLISSEMENT Disposer d indicateurs et d informations factuelles permettant le pilotage de la politique V&S SSP, COAV, IUMSP Construire l Observatoire du Vieillissement sur la base du COAV et des travaux en lien avec la cohorte LC65 Définir et mesurer périodiquement les indicateurs relatifs à la politique V&S et aux différents s qui en font partie Définir les informations à produire par les partenaires et s, en accord avec SSP Analyser l information produite par l IUMSP (Lc65+, enquête IUMSP sur les soins et les préférences, etc.) ou d autres sources de données existantes Analyser l information produite dans le cadre des s 6