Ulcérations génitales : de la clinique au diagnostic. le diagnostic microbiologique. Isabelle Casin Hôpital Saint-Louis, Paris.

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1 de la clinique au diagnostic le diagnostic microbiologique Isabelle Casin Hôpital Saint-Louis, Paris.

2 que rechercher Pathogènes sexuellement transmis : - Herpes simplex = HSV type 2/1 - Treponema pallidum = syphilis - Haemophilus ducreyi = chancre mou - Chlamydia trachomatis serotypes L=LGV - Calymmatobacterium granulomatis = donovanose Autres pathogènes - surinfection à germe banal - candidoses érosives Etiologies non infectieuses

3 quels prélèvements Meilleurs conditions : au laboratoire - lésions récentes Ulcération génitale, homme ou femme - grattage de la base et des bords de l ulcération (öse, curette, écouvillon) - adénopathie satellite inflammatoire, fluctuante = ponction - vésicule : ouvrir, gratter le fond Ulcération ano-rectale - sans ou avec anuscope : gratter avec écouvillons Si besoin 1 er jet urinaire - PCR C. trachomatis/n. gonorrhoeae Prélèvement sanguin : sérologies

4 analyses en routine Grattage ulcération/ponction adénopathie Ex. direct -Fond noir T.pallidum -Gram polynucléaires Flore bactérienne - Bleu/Giemsa H.ducreyi Cultures/PCR - Milieux enrichis/aéro-anérobies-co 2 flore surinfectante -Milieu de transport virus HSV C. trachomatis Sérologies Syphilis VDRL, TPHA, FTA-abs VIH

5 évolution des méthodes Méthodes conventionnelles : - examen direct Fond noir Gram, Giemsa Sensibilité et spécificité 60% - cultures : référence HSV H. ducreyi C. trachomatis Lésions récentes meilleurs résultats Laboratoires équipés et expérimentés Délai de réponse long - sérologie de la syphilis : interprétation en fonction de la date d apparition des lésions Méthodes moléculaires : PCR simplex, PCR multiplex - sensibilité et spécificité excellentes, - réponse rapide, en plein développement.

6 diagnostic direct de l herpès Culture : référence - inoculation sur culture cellulaire ECP en 48 h détecté par immunomarquage et typage. - sensibilité ancienneté de lésions Détection directe : peu sensible - cytologie (Test de Tzanck) - antigènes : IF, ELISA Détection d ADN : PCR-TR - excellente sensibilité - détection/culture x4 - typage HSV 2/1 - réponse rapide - reproductibilité, standardisation ++ - commercialisés : kits

7 diagnostic HSV 2/1 par PCR-TR Patients Echantillons PCR+ (%) Culture+ (%) Ratio + Hommes (159) (10) 664 (2,6) 4,0 Femmes (137) (16) 423 (3,9) 4,2 Lésions récentes (37) 559 (12) 3,1 Lésions anciennes (8,4) 528 (1,7) 5,1 A. WALD et al, JID, 2003

8 Sérologie herpétique Sérologie non spécifique de type Seule inscrite à la nomenclature Techniques ELISA ou IFD (IgM ou IgG) Intérêt très limité Sérologie spécifique de type (HSV-2) Ag glycoprotéiques spécifiques (gg1, gg2) Techniques ELISA, immunoblot (IgG) Sensibilité % par rapport au W.B Spécificité % Indications - éliminer une récurrence herpétique devant une lésion atypique à culture négative (sérologie négative) - affirmer une primo-infection chez la femme enceinte (séroconversion)

9 mise en évidence directe de T. pallidum Examen microscopique au fond noir : Exsudat de lésions primaires ou secondaires - résultat rapide mais sensibilité faible - positivité précoce - certitude sur lésions penniennes - faible spécificité pour lésions orales ou rectales IF peu utilisée : centre spécialisé Détection d ADN : PCR - sérum-placenta-sang de cordon - LCR en cas de syphilis congénitale - lésions buccales

10 Ulcérations génitales : sérologie de la syphilis Test non tréponémique = VDRL quantitatif sensibilité : 70% syphilis primaire 100% syphilis secondaire Test tréponémiques = TPHA spécificité : 100% FTA-abs sensibilité : restent (+) après traitement Nouveaux tests : - ELISA : IgG ou mixtes lecture objective, automatisation excellente sensibilité : ELISA IgM>FTA-IgM - Western-blot : sensibilité spécificité Test de confirmation positif +++ = FTA-abs

11 diagnostic du chancre mou Examen direct : Bleu/Giemsa Polynucléaires +/- altérés Bacilles à coloration bipolaire Sensibilité 60% Culture très délicate Milieux enrichis - Sensibilité faible G. sang cuit Ivovitalex +10% SVF 5% CO2 2 à 5 jours Détection d ADN : PCR Sensibilité culture Dépistage de porteuses saines Absence de sérologie spécifique

12 diagnostic de la LGV Culture de C. trachomatis : Méthode de référence Inoculation sur culture cellulaire inclusions en 48H détectées par immunomarquage Typage des souches Détection d antigènes IF-ELISA : Beaucoup moins sensibles Détection d ADN : PCR-TR - simplex ou multiplex couplée à N. gonorrhoeae - excellente sensibilité - typage moléculaire Sérologie : Micro-Immuno-Fluorescence (MIF) - infection invasive titre d AC élevé

13 diagnostic de la donovanose Calymmatobacterium granulomatis 1905 : description par Donovan Localisation géographique particulière : Australie, Nelle Guinée, Inde, Caraïbes, Amérique du Sud (Guyane), Afrique du Sud. Examen direct : Giemsa Corps de Donovan : inclusions arrondies intracytoplasmiques dans les monocytes. Détection d ADN : PCR + RFLP - cible : porine phosphate phoe - prévalence : 7% des U.G dans les Caraïbes

14 diagnostic moléculaire PCR multiplex HSV-TP-HD ORLE et al, J.Clin. Microbiol., 1996 Amorces : HSV gène glycoprotéine B T. pallidum gène protéine immunogène 47kDa H. ducreyi ARN 16S Technologie dérivée de Amplicor CT (Roche) Détection des amplicons biotinilés en microplaques par sonde oligonucléotidique et colorimétrie (Amplicor kit) Positivité : signal A 450 0,25 Tests de confirmation PCR simplex spécifiques de chaque microorganisme

15 performances de la m-pcr HSV-TP-HD PCR+ (%) g conventionnel (%) PCR - (%) Nelle Orléans 1996 n = 296 Lesotho 1997 n = 105 Inde 1999 n = 302 Jamaïque 1999 n = 304 Hollande 2001 n = 372 Australie 2006 n = (79,2) 157 (52,6) 62 (20,8) 91 (91) 86 (83,5) 9 (9) LGV = 9% 199 (65,8) 103 (34) 237 (78) 67 (22) donovanose=6,9% LGV=2,6% 233 (84,5) 175 (47) 139 (37,3) 22 (34,3) 15 (23,4) 42 (65,6)

16 Seeplex Multi-detection System Structure de DPO TM «Dual Priming Oligo» 1 ère étape : liaison stable 2ème étape : extension cible-spécifique

17 Seeplex STD kits

18 PCR versus méthodes traditionnelles HSV : PCR supériorité déjà prouvée H. ducreyi : PCR + véritable infection à H.D T. pallidum : PCR très informative en cas de lésion récente PCR-multiplex : avantages Nombre de cas sans étiologie retrouvée Rapidité, sensibilité, 3 diagnostics en 1 test Deviendra le gold-standard pour le diagnostic des ulcérations génitales