COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CASTELSARRASIN-MOISSAC. 16, boulevard Camille-Delthil MOISSAC

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CASTELSARRASIN-MOISSAC 16, boulevard Camille-Delthil MOISSAC Janvier 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.14 II.2 Modalités de suivi... p.14-2 / 14-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 14-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 14-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 14-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 14-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Centre hospitalier intercommunal Castelsarrasin-Moissac Ville : Moissac Département : Tarn-et-Garonne Public Centre hospitalier 104 lits et places Région : Midi-Pyrénées 2 sites : avec une activité de court séjour à Moissac et de SSR à Castelsarrasin. Médecine, chirurgie et SSR. Urgences, chirurgie ambulatoire, surveillance continue. CH Montauban Les patients sont originaires des villes accueillant les 2 sites et des villes environnantes. La maternité de l établissement a été fermée en L installation d un scanographe a été autorisée en / 14-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre Hospitalier de Castelsarrasin-Moissac, sis 16 boulevard Camille Delthil, Moissac. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 13 mai Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 25 au 28 octobre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 14-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Le respect des droits du patient est une préoccupation de l établissement. Le livret d accueil du patient a été récemment actualisé et la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est en place. La permanence de l accueil et des soins est assurée. L information sur la désignation d une personne de confiance est à améliorer. Les professionnels de plusieurs secteurs d activité mènent une réflexion sur le respect de l intimité du patient. Le recueil du consentement du patient à toute pratique le concernant doit se généraliser. Les mesures d amélioration relatives au respect de la confidentialité sont à poursuivre. L évaluation des droits du patient est à promouvoir. I.2 Dossier du patient Les secteurs de soins disposent d un dossier du patient regroupant toutes les informations. Les professionnels œuvrent à l amélioration de son contenu. Les modalités de tenue et les responsabilités des acteurs sont à formaliser. Le dossier est renseigné et permet la coordination de la prise en charge entre professionnels, cependant l écriture de la réflexion bénéfice-risque doit se systématiser. Une politique d amélioration continue du dossier se met progressivement en place. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L établissement est invité à finaliser la politique de prise en charge des patients. Actuellement la politique est basée sur un contrat d objectifs et de moyens datant de Le projet d établissement avec ses différents volets dont le projet médical et le projet de soins est en phase d élaboration, la validation des instances interviendra en début d année prochaine. L établissement, sous l impulsion de la direction actuelle développe une politique de communication destinée à l ensemble des professionnels. Le séjour du patient est organisé dans l ensemble des services pour répondre à ses attentes et tout particulièrement dans le secteur opératoire. La réflexion bénéfice-risque fait l objet d une trace écrite différente selon les services. La douleur est prise en charge dans l ensemble des secteurs. L accompagnement des patients en fin de vie est assuré. L établissement doit poursuivre l effort entrepris pour la complète sécurisation du circuit du médicament. La formation continue des personnels doit aborder les spécificités des prises en charge. Le programme d évaluation des pratiques professionnelles doit prendre en compte l analyse des examens complémentaires et la prise en charge des pathologies les plus fréquentes. -10 / 14-

11 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le centre hospitalier de Castelsarrasin-Moissac ne dispose pas d un projet d établissement finalisé et validé. Le contrat d objectifs et de moyens du centre hospitalier de Castelsarrasin-Moissac d une durée de 5 ans est arrivé à terme en septembre Son renouvellement est lié à la définition d un nouveau projet d établissement. Une version provisoire du futur projet d établissement est formalisée avec des projets associés. Les professionnels sont associés à sa définition au travers de groupes de travail et des travaux des conseils de service. Ce projet devra être rapidement finalisé afin de fixer les objectifs stratégiques du centre hospitalier de Castelsarrasin-Moissac. L organigramme fonctionnel de l établissement est défini et connu des professionnels. La communication interne est organisée. Elle s appuie sur une publication périodique interne et sur le recours à l outil informatique. La communication externe reste à développer pour valoriser le rôle pivot de l établissement dans la prise en charge sanitaire de son bassin de population. La politique financière et budgétaire recherche une implication des professionnels grâce à une communication élargie et à une information ciblée. Les outils pratiques de cette démarche en termes de suivi restent à formaliser et à diffuser. La direction favorise la concertation entre professionnels au travers de réunions de service. Les fiches de poste de l encadrement ne sont pas en définies. Le contrat d objectifs et de moyens a bénéficié d un suivi au travers des bilans d étapes réalisés annuellement. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social de l établissement constitue l un des volets du futur projet d établissement. Un comité de suivi multiprofessionnel est associé par la direction à la définition de ce projet. La fonction de gestion des ressources humaines est structurée et centralisée sur le site de Moissac. Une présence est organisée sur le site de Castelsarrasin. Le dialogue social est réel et basé sur le fonctionnement des instances représentatives du personnel. La commission médicale d établissement (CME) associe les praticiens au bon fonctionnement de la structure. La présence des personnels est organisée et planifiée à l aide de plannings préétablis. Les fiches de poste restent à mettre en place pour l ensemble des professionnels de la structure. Un livret d accueil du nouveau personnel est rédigé. L entretien annuel d évaluation du personnel est réalisé et tracé. Le recueil des besoins en formation est réalisé auprès des professionnels grâce à une fiche individuelle. La formation professionnelle participe également à la promotion professionnelle des agents. Ses axes stratégiques généraux seront à préciser en accord avec les orientations du futur projet d établissement. Le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) participe à l amélioration des conditions de travail. Un groupe de travail associe les professionnels à l agence régionale de l hospitalisation (ARH) sur l évaluation des risques professionnels. Le document unique d identification des risques professionnels est à formaliser. Une enquête de satisfaction du personnel a été réalisée en Elle constitue une première étape dans la démarche globale d évaluation de la qualité de la gestion des ressources humaines. -11 / 14-

12 I.6 Gestion des fonctions logistiques Le centre hospitalier de Castelsarrasin-Moissac bénéficie d approvisionnements réguliers correspondants à ses besoins évalués sur la base des consommations de l année précédente. Les professionnels sont associés aux choix. Le service technique est chargé du suivi et de la mise en œuvre des recommandations édictées par les organismes de contrôle. Une maintenance préventive et curative est réalisée. Un logiciel spécifique est utilisé pour la gestion des demandes d interventions techniques. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) (HACCP) est appliquée dans le service de cuisine centrale qui dessert les différents sites en liaison froide. Le traitement du linge est externalisé auprès d une blanchisserie interhospitalière. L établissement doit s assurer de la qualité de traitement du linge réalisé en demandant la transmission des contrôles réalisés. Les prestations logistiques de la blanchisserie donnent lieu à de nombreux dysfonctionnements. L établissement doit garantir la conformité de l approvisionnement en blanchisserie de ses services. Le bionettoyage des locaux et réalisés par les équipes de l établissement selon des protocoles validés par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN). Une navette est organisée entre les différents sites pour répondre aux besoins d échanges et de transports logistiques. La collecte et l élimination des déchets d activité de soins à risque infectieux (DASRI) sont réalisées dans des conditions adaptées. Le risque d incendie est pris en compte par un système de détection, par des équipements spécifiques et par la formation des agents. L évaluation des prestations logistiques reste à systématiser. I.7 Gestion du système d information La politique du système d information ne repose pas sur un schéma directeur. Cette étape de formalisation sera conduite prochainement lors de l élaboration du projet d établissement. Les mesures prises sur la confidentialité et la sécurité des informations concernant les patients sont à renforcer. Le département d information médicale assure ses missions. Le recueil des besoins des professionnels utilisateurs du système d information est à développer. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement est invité à renforcer la politique qualité qui est en place en l appuyant sur le projet d établissement à venir. Les questionnaires de satisfaction des patients sont utilisés. Il reste à systématiser la diffusion de l analyse des résultats. La maîtrise de la gestion documentaire se poursuit. Le signalement des événements indésirables est mis en œuvre, les fiches sont analysées. Le programme de prévention des risques, incluant le document unique, reste à établir. Ces éléments mis en place, la phase d évaluation du programme de gestion de la qualité est à entreprendre. -12 / 14-

13 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Avec le soutien de la direction, une politique fédératrice et coordonnée des vigilances commence à se structurer. Les personnels médicaux, soignants et techniques sont associés. La formalisation et la diffusion de toutes les procédures d alerte sont à finaliser. Les actions d information et de formation des personnels sont à développer. L activité transfusionnelle est organisée. L évaluation des activités de vigilance est à mettre en œuvre. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de prévention du risque infectieux est définie, soutenue par les instances et mise en œuvre par l engagement des personnels. Les différentes actions du programme sont réalisées par l équipe d hygiène et les correspondants des services. L ensemble des domaines est couvert. Les éléments permettant la constitution des tableaux de bord des indicateurs retenus sur le plan national sont disponibles. Le programme du CLIN prévoit de les communiquer. -13 / 14-

14 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques et du consentement éclairé; - Renforcer les mesures relatives à la protection de la confidentialité ; - Elaborer et mettre en oeuvre une politique qualité et de gestion de risques, formalisée dans le projet d établissement ; - Généraliser la rédaction des profils de poste. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -14 / 14-