Second atelier. Critères d entrée en gestion de cas

Transcription

1 Second atelier Critères d entrée en gestion de cas MAIA de l est du Loiret Octobre 2012 Porté par le Clic du Val d Or, Hôpital de Sully sur Loire, Agé-Clic et l Orpadam Clic

2 Qu est ce que la gestion de cas?

3 Origine Associations de malades et usagers : pointent la fragmentation du système; sollicitent des référents uniques de la situation. Personnes ayant des pathologies cognitives sont très sensibles à la fragmentation. Case manager: gestion au cas par cas (traduction de l anglais). DIU de coordonnateur de santé en gériatrie

4 Rôle de la gestion de cas Renvoi à «suivi intensif pour un maintien à domicile»; Réponse flexible et continue en fonction de l évolution des besoins; Continuité informationnelle et relationnelle; Répond à l ensemble des problématiques de la personne et de son entourage; Référent/interlocuteur unique.

5 Notion de cas complexe Situations qui cumulent des alertes sur plusieurs champs: État de santé: besoins sanitaires ponctuels, intermittents ou sur le long cours; Aide et accompagnement: alimentation, nutrition; Relations familiales: conflits etc; Sécurité individuelle et environnementale. La complexité n est jamais le fait d une seule problématique!!!

6 Le gestionnaire de cas

7 Missions Orientation par les membres du guichet intégré avec une demande d inclusion en gestion de cas; Il intervient quand il y a nécessité de concertation clinique donc un risque de rupture de continuité; Décide en équipe de gestion de cas de l entrée ou non en gestion de cas; Maximum 40 situations en file active: nécessité de fixer des critères précis.

8 Rôle Evalue à domicile la situation dans toutes ses dimensions (GEVA-A); Analyse les besoins; Organise la concertation entre les professionnels concernés par la situation; Elabore un plan de service individualisé avec la personne et ses proches; Assure un suivi de la réalisation des services planifiés.

9 Critères d entrée en gestion de cas

10 Population en gestion de cas La gestion de cas ne vise pas à être un service de première ligne mais un service de recours Il est classiquement admis qu entre 1 et 5% d une population donnée relève de la gestion de cas Gestion de cas Soins et services renforcés Soins primaires

11 Critères de sortie de gestion de cas Déménagement; Institutionnalisation (fin du suivi après quelques mois); Décès; Refus à long terme de la personne.

12 Critères d entrée en gestion de cas de la CNSA Ont été testés pendant les deux ans d expérimentation: un travail au niveau national est toujours en cours; Peuvent être adaptés localement; Seront soumis à la table tactique puis stratégique.

13 Proposition par équipe MAIA La personne se dit ou dit que la personne à aider présente des troubles de la mémoire. Et La personne a des difficultés à se nourrir, se vêtir, assurer ses transferts, aller aux toilettes. Ou La personne a des difficultés pour faire les courses, le ménage, le budget, gestion des médicaments, du linge, des transports Si oui, passez aux critères suivants

14 En plus des critères précédents, deux suivants sont obligatoires pour valider l entrée en GC: La personne est isolée La personne a un aidant épuisé La personne vit dans un logement peu adapté/risque de chute Le comportement de la personne a changé (Sommeil, agressivité, humeur changeante, sentiment de persécution ) La personne souffre d une maladie chronique La personne n a pas de suivi médical régulier La personne a un risque nutritionnel La personne ne veut pas entrer en institution malgré les sollicitations extérieures Les aides en place ne sont pas satisfaisantes pour la personne La personne est dans une situation de précarité économique, risque de spoliation

15 Vos avis et propositions Le pilote compilera vos remarques, avis, suggestions et vous proposera des critères en fonction. ( cf méthodologie sur le guichet intégré)

16 A suivre Prochain atelier sur les critères d entrée en gestion de cas? Quand? Présentation en table tactique le 29 novembre pour validation. Retour sur le premier atelier guichet intégré et lancement de la phase test. Idées, suggestions?! Merci de votre participation