Utilisation du rituximab dans le traitement des vascularites à ANCA

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1 Utilisation du rituximab dans le traitement des vascularites à ANCA Étude rétrospective nationale Dr Pierre CHARLES

2 Position du problème Première utilisation du rituximab dans les vascularites à ANCA en 200 (Specks et al.) Nombreuses séries rétrospectives en faveur du rituximab 2 essais randomisés du NEJM où le rituximab n est pas inférieur au cyclophosphamide en traitement d attaque (Jones et al. /Stone et al.) 2 «grandes» séries

3 Objectifs de l étude Efficacité Tolérance Modalités d utilisation du rituximab

4 Schéma de l étude Etude rétrospective nationale Contact des cliniciens via le GFEV Quand un clinicien accepte de participer, tous les patients de son centre sont inclus Grille de recueil standardisée Déplacement dans les centres

5 Critères d inclusion Vascularites à ANCA Ayant reçu du rituximab Pour traiter une poussée/rechute En entretien (hors protocole) Avant le 0/0/20

6 Recrutement 80 patients inclus 4 centres: Cochin 35 Foch 4 Nantes 9 Rouen 4 Lyon (Herriot) 5 Mondor 3 Nice 5 (Antibes - Monaco ) HEGP 3 Rennes 4 Cx St Simon Toulouse 4 Fort de France 73 traitements d induction/ 7 traitements d entretien

7 Caractéristiques générales Age moyen au diagnostic: 48 ans 33 femmes / 47 hommes GPA: 70 (87%) MPA: 9 (%) EGPA: (%) ANCA anti-pr3: 64 (80%) ANCA anti-mpo: 3 (6%) ANCA - : 3 (4%)

8 Avant la première perfusion de rituximab Age 53 ans Nombre de rechutes: 78/80 (97%) ont eu du CYC Dose médiane 3 g AZA 69%, Metho 30%, MMF 24%, Infliximab 9% IgIV 9%, EP 2%

9 Avant la première perfusion de rituximab Atteinte ORL: 37/80 (46%) Atteinte pulmonaire: 3 (39%) Nodules 23 (29%) HIA 6 (7%) Atteinte rénale: 8 (22%) Cl (MDRD) 77 ml/min/,73m 2 3 patients dialysés Atteinte ophtalmologique 6 (20%) Atteinte articulaire (4%)

10 Critères de choix traitement de la poussée 73/80 (9%) rechutes multiples 9/80 (24%) Maladie active sous immunosuppresseurs 44/80 (55%) dose cumulée de CYC trop importante 33/80 (4%) Fertilité 3/80 (4%) Cancer 3/80 (4%) Entretien 7/80 (9%) Autres (schizophrène, complications du CYC 3, infections )

11 Efficacité Avant rituximab therapy N=80 6 mois après première perfusion N=77 2 mois après première perfusion N=77 Maladie active n (%) 73 (9) 7 (0) 4 (8) Rémission complète n (%) 7 (9) 5 (66) 55 (7) Rémission partielle n (%) 0 9 (25) (4) DEI mediane (IQR) 2 (2-4) 0 (0-0) 0 (0-0) BVAS mediane (IQR) 7 (5-2) 0 (0-) 0 (0-0) VDI mediane (IQR) 0 (0-) (0-) 0 (0-) Dose de Prednisone mg, mediane (IQR) 20 (9.5 44) 0 (5-2) 5 (5-0)

12 Survie sans rechute Survie sans rechute : an 80% 2 ans 63% 3 ans 52%

13 Rechutes 8 rechutes Médiane.75 mois après dernière perfusion de rituximab (seulement 2 rechutes avant 6 mois) CD9 médians chez 8 malades: 4/mm3 3 patients avec 0 CD9 Parmi les 6 rechuteurs après 6 mois, 9/45 recevaient du rituximab en entretien (20%) contre 7/4 sans rituximab (50%), p=0,3

14 Evénements indésirables graves Nombre de patients (22) Infections : - pneumopathies - Choc septique - pyelonephrite - erysipèles - Méningite purulente - Neutropénie fébrile Grade IV neutropenie oedème maculaire Bouffée délirante aiguë Neuropathie aiguë Oedème pulmonaire Sarcome métastatique Carcinome épidermoïde cutané Thrombophlébite 2 8 3

15 Evénements indésirables graves 2 événements infectieux 4 conduisant aux décès (dont 3 avec une vascularite non menaçante) hospitalisation en réanimation lobectomie pour aspergillose 2 aspergilloses 4 pyocyaniques

16 Utilisation du rituximab 4 schémas d induction 4 traitements d entretien différents 6 prémédications différentes 5 (9%) malades vaccinés contre le pneumocoque 54 (67%) des patients ont eu au moins dosage de CD9 45 (56%) des patients ont eu au moins un dosage pondéral des Ig

17 Discussion Rituximab efficace même dans cette population de malades rechuteurs/ réfractaires Première tendance à la supériorité du rituximab en entretien Problèmes de tolérance (infections à pyogènes +++)

18 Limites Rétrospectif Non exhaustif Hétérogénéité des pratiques

19 Rituximab et AAV En induction? Maintenance? Pour les rechutes? Tout le temps et pour tous?

20 Remerciements Antoine Néel, Nathalie Tieulié, Arnaud Hot, Gregory Pugnet, Olivier Decaux,, Hervé Lévesque, Mehdi Khellaf, Jean- Emmanuel Kahn, Alexandre Karras, Jean- Marc Ziza, Christophe Deligny, Colas Tchérakian, Loïc Guillevin,