49 e CONGRES DE L A.M.U.B.

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1 49 e CONGRES DE L A.M.U.B. Actualités dans la prise en charge de la TVP J.C. WAUTRECHT Service de Pathologie Vasculaire Hôpital Erasme Session PATHOLOGIES VASCULAIRES Modérateurs : Drs D. DE TAVERNIER, S.MOTTE, E.VARLET Samedi 12 septembre 2015

2 CONFLITS D INTÉRÊT EN RAPPORT AVEC LA PRÉSENTATION Advisory Board member : Bayer ; Daichi-Sankyo 2/10/2015 2

3 MVTE : Ce qui est (relativement) clair MG Beckman et al. Am J Prev Med 2010;38:S495-S501 2/10/2015 3

4 Et ce qui l est moins Prise en charge optimale d une TVP distale? Approche diagnostique optimale? NACOs (AODs) : quand? lesquels? combien de temps? Intérêt des bas de «contention» pour prévenir le SPT? 2/10/2015 4

5 Et ce qui l est moins Prise en charge optimale d une TVP distale? Approche diagnostique optimale? NACOs (AODs) : quand? lesquels? combien de temps? Intérêt des bas de «contention» pour prévenir le SPT? 2/10/2015 5

6 RESEAU VEINEUX PROFOND DES MEMBRES INFÉRIEURS 2/10/2015 6

7 TVP DISTALES (SURALES) ISOLÉES Peu d études épidémiologiques Peu d essais thérapeutiques Veines musculaires = veines profondes? Représentent environ la moitié des TVP des MI Davantage associées à FR transitoires Long terme Risque de récidive 2 x moindre que si TVP prox à l arrêt du trt Risque de SPT plus faible que si TVP proximale J.P. Galanaud et al. Rev Med Int 2012;33: /10/2015 7

8 TAUX CUMULÉ DE RÉCIDIVES DE VTE (TVP/EP) APRÈS ARRÊT DES ANTICOAGULANTS TVP prox n= 259 TVP dist isolées n= 490 OPTIMEV. Galanaud JP et al. J Thromb Haem 2014;12: /10/2015 8

9 ETUDE CACTUS 259 patients avec TVP distale isolée ont été traités pendant 42 jours (6 semaines) Placebo Fraxiparine 170 UI/KG/24 h Pas de différence significative en termes d extension proximale ou d EP Risque accru de saignements dans le groupe HBPM (4,1 % vs 0 %) Conforte les partisans d une surveillance rapprochée M Rhigini et al. ISTH Toronto Juin /10/2015 9

10 ATTITUDE DEVANT UNE TVP DISTALE (TVPD) Type de TVPD Avec extension proximale et/ou EP Isolée asymptomatique (découverte fortuite) Isolée symptomatique Isolée symptomatique limitée aux veines musculaires Traitement Anticoagulation (comme dans TVP prox ou EP) Pas d anticoagulation. Suivi échographique à 2 semaines? Anticoagulation ou suivi échographique selon FR et risque hémorragique Pas de réponse dans littérature. Comme TVP isolée jambière? + déambulation et bas-jarret de compression classe 2 2/10/

11 «HOW I TREAT ISOLATED DISTAL DEEP VEIN THROMBOSIS» Palareti G.Blood 2014;123: /10/

12 Et ce qui l est moins Prise en charge optimale d une TVP distale? Approche diagnostique optimale? NACOs (AODs) : quand? lesquels? combien de temps? Intérêt des bas de «contention» pour prévenir le SPT? 2/10/

13 DIAGNOSTIC : ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE : SCORE DE WELLS (5 %) (75 %) (25 %) 2/10/

14 DIAGNOSTIC : ECHOGRAPHIE DE COMPRESSION A l anglo-saxonne : 4 points A la française : complet 2/10/

15 DIAGNOSTIC : D-DIMÈRES Haute valeur prédictive négative si test suffisamment sensible Normal : habituellement 500 ng/ml (500 μg/l) Normal = exclusion TVP sauf peut-être une TVP distale limitée 2/10/

16 TVP : ALGORITHME DIAGNOSTIQUE vs échographie 2/10/

17 Et ce qui l est moins Prise en charge optimale d une TVP distale? Approche diagnostique optimale? NACOs (AODs) : quand? lesquels? combien de temps? Intérêt des bas de «contention» pour prévenir le SPT? 2/10/

18 NOACs Vitamin K dependent factors Factor Xa inhibitors Fondaparinux Idra(biota)parinux Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Prothrombin II X VII Xa Va Fibrinogen TF TF-VIIa Thrombin IIa Blood IX IXa VIIIa Fibrin clot TF-VIIa pathway inhibitors Factor IXa inhibitors Thrombin inhibitors Dabigatran (Ximelagatran) Bivalirudine Argatroban Lépirudine October 2,

19 QUAND? COMBIEN DE TEMPS? Concept actuel de l anticoagulation si TVP (EP) Traitement initial (anticoagulation rapide) HBPM puis NOACs (Dabigatran, Edoxaban) NOACs seuls (Rivaroxaban, Apixaban) Traitement au long cours (long-term treatment) Minimum 3 mois Traitement prolongé (extended anticoagulation) Au-delà de 3 à 12 mois 2/10/

20 ACUTE AND LONG-TERM TREATMENT OF VTE Dabigatran LMWH > 150 mg bid 150 mg bid Edoxaban LMWH > 60 or 30 mg od (vs warfarin) (vs placebo) (vs placebo) Rivaroxaban 15 mg bid 21 days > 20 mg od 20 mg od Apixaban 10 mg bid 7 days > 5 mg bid 5 or 2.5 mg bid Adapted from P Fontana et al. Eur Heart J 2014;35: /10/

21 LEQUEL? DOSES? Propriétés des NACOs (élimination principalement rénale) Interactions médicamenteuses potentielles Caractéristiques individuelles Critères de remboursement en Belgique à ce jour Rivaroxaban : oui mais HBPM max 48 h Dabigatran : oui après au moins 5 jours HBPM Apixaban : non mais peut être prescrit pour cette indication Edoxaban : non commercialisé en Belgique / autorisé en Europe depuis le 26 juin pour cette indication 2/10/

22 PROPRIÉTÉS PRINCIPALES DES NACOs Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana 2/10/

23 EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ DES ANTICOAGULANTS ET DE L ASPIRINE DANS LE TRAITEMENT DE LA VTE AU LONG COURS Efficacité : apixaban, rivaroxaban, dabigatran, idraparinux et AVK diminuent le risque de récidive par rapport au placebo Sécurité : l apixaban a un profil plus favorable par rapport aux autres traitements Sobieraj DM et al. Thromb Res 2015;135: /10/

24 CHOIX ANTICOAGULANT SELON CARACTÉRISTIQUES INDIVIDUELLES 2/10/

25 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES NOACs ANSM /10/

26 INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LES NOACs ANSM /10/

27 Is it possible to measure the anticoagulant effect of NOACs? H Heinbuchel et al., Europace 2013;15:

28 Et ce qui l est moins Prise en charge optimale d une TVP distale? Approche diagnostique optimale? NACOs (AODs) : quand? lesquels? combien de temps? Intérêt des bas de «contention» pour prévenir le SPT? 2/10/

29 SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT) «Syndrome» car divers symptômes et signes cliniques le SPT est un diagnostic clinique SR Kahn, Blood 2009;114: /10/

30 SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT) SR Kahn, Blood 2009;114: /10/

31 CONTENTION vs COMPRESSION Contention : bas inélastique : pression active à l exercice Compression : pression plus forte à la cheville : pression active au repos et à l exercice 2/10/

32 PREVENTION DU SYNDROME POST-THROMBOTIQUE (SPT) BAS DE COMPRESSION Evidence supporting the use of GCS for the prevention of PTS is conflicting. 3 small randomized trials of patients with acute proximal DVT that used the Villalta criteria for PTS suggested that GCS that apply an ankle pressure of 30 to 40 mm Hg started within 2 weeks and continued for 2 years reduced the risk of PTS by 50 % Compliance was up to 90 % DPM Brandjes et al. Lancet 1997;349: ;JS Ginsberg et al. Arch Intern Med 2001;161: ; P Prandoni et al. Ann Intern Med 2004;141: A recent randomized placebo-controlled trial of 806 patients with a proximal DVT using the less stringent Ginsberg criteria reported no difference in the rate of PTS with GCS (14 vs 13 %). A similar lack of benefit was reported when the more rigorous Villalta criteria were applied. Compliance was lower than in the 3 other studies : only 55.6 % of patients used GCS for 3 or more days a week after 2 years. RS Kahn et al. Lancet 2014;383: /10/

33 «TAKE HOME MESSAGE» pour le médecin PREVENTION DU SPT AUJOURD HUI : CONTENTION OU NON? Pas de réponse formelle Il est actuellement raisonnable de prescrire des bas de compression dégressive (bas-jarrets) avec mm Hg de pression à la cheville (classe 2) aux patients ayant des douleurs jambières ou un œdème résiduels au décours d une TVP proximale ou distale s ils en tirent un bénéfice et s ils les tolèrent bien. Le port de bas de compression dégressive devrait être proposé après l instauration d un traitement anticoagulant, dans les 2 semaines du diagnostic, pendant la journée, pour au moins 2 ans. 2/10/

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