Hémostase, physiologie et tests diagnostiques dans les problèmes hémorragiques SEMINAIRES IRIS

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1 Hémostase, physiologie et tests diagnostiques dans les problèmes hémorragiques A.Demulder CHU Brugmann Hémostase Demulder ensemble des mécanismes physiologiques qui préviennent ou arrêtent le saignement tout en maintenant la fluidité du sang circulant Demulder

2 Acteurs de l'hémostase la paroi vasculaire (endothélium, sousendothélium) les cellules sanguines les composants plasmatiques Paroi vasculaire Demulder Endothélium intervient dans la fonction hémostatique: Interaction plaquettes/ vaisseau synthétise le facteur von Willebrand, la prostacycline (PGI2), le NO Génération de thrombine synthétise le facteur tissulaire, la thrombomoduline, les glycosaminoglycans Fibrinolyse synthétise le tpa, le PAI Demulder

3 Mécanismes de l hémostase Hémostase primaire - formation du «clou plaquettaire» Coagulation plasmatique - formation finale d un caillot de fibrine insoluble Fibrinolyse - digestion des dépôts de fibrine Hémostase primaire Demulder ensemble de mécanismes qui, lors d'une plaie vasculaire aboutissent à la formation du "clou plaquettaire" Demulder

4 Demulder Récepteurs plaquettaires GPIb-IX-V - ligand: vwf - Bernard Soulier GPIa-IIa: principal récepteur du collagène (GPVI) GPIIb-IIIa - famille des intégrines, transloquée de l intérieur vers l extérieur lors de l activation plaquettaire - ligand: fibrinogène, vwf,fibrine, fibronectine - Glanzmann Demulder

5 Récepteurs plaquettaires Récepteurs spécifiques pour agonistes ou antagonistes: récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés à une protéine G agonistes - dérivés des plaquettes: sérotonine, TXA2, ADP - autres agonistes: ADR, Vasopressine, thrombine, PAF antagonistes:pgi2, PGE2, PGD2 Demulder Les granules plaquettaires Granules alpha - fibrinogène, fibronectine, thrombospondine, vwf - plasminogène, alpha2antiplasmine - FV, PF4, BTG - TGFa, PDGF, TGFb.. - Autres: blysine, Mg++, Guanine nucléotide Granules denses - ADP, ATP, sérotonine, guanine nucléotides - Ca++, pyrophosphates - P-sélectine, granulophysine Demulder

6 Mécanisme simplifié de l'hémosta primaire altération de la paroi vasculaire Vasoconstriction exposition des structures sous-endothéliales libération de facteur tissulaire Plaquettes adhésion activation (changement de forme, libération du contenu granules) agrégation (réversible puis irréversible) Adhésion plaquettaire Lésion endothéliale Demulder Exposition au collagène GPIa-IIa vwf-gpib-ix-v Activation plaquettaire Demulder

7 Activation plaquettaire Changement de forme - Rôle essentiel de l actine, centralisation des microtubules - Les granules de rapprochent de l OCS et éventuellement fusionnent Sécrétion - relargage du contenu granulaire - potentialise par le TXA2 - activateurs relargués ADP et TXA2 recrutent les plaquettes environnantes Activation plaquettaire Demulder expression d activité procoagulante - flipase qui transloque les PL anioniques du feuillet interne vers le feuillet externe - expression du PF3 agrégation plaquettaire - fibrinogène (VWF) forme des ponts avec le GPIIb-IIIa rétraction du caillot - expulsion du sérum contenu dans le caillot Demulder

8 Demulder Demulder

9 Coagulation plasmatique Cascade d événements au cours de laquelle les facteurs de la coagulation s activent séquentiellement Conduit à la formation finale de thrombine et de fibrine insoluble Division du système de coagulation en voie intrinsèque et extrinsèque (in vitro) In vivo, la voie extrinsèque est la seule voie d activation physiologique Demulder Demulder

10 Fibrinolyse Deux rôles physiologiques: dégrade la fibrine, limite la croissance du caillot active les métalloprotéinases de la matrice et dégrade la matrice extracellulaire (dissémination des tumeurs, processus de cicatrisation, nidation de l oeuf...) Fibrinolyse Demulder processus physiologique assurant la disparition du caillot Facteurs fibrinolytiques Plasminogène Activateurs du plasminogène Inhibiteurs de l activation du plasminogène Demulder

11 Demulder Bilan d hémostase et hémorragie Anamnèse Examen physique Tests de laboratoire Demulder

12 Anamnèse périopératoire saignements périopératoires, disproportionnés par rapport au type d intervention non chirurgicaux ménorragies, ecchymoses, saignements cutanéo-muqueux mauvaise cicatrisation des plaies saignements GI, hématuries, hémathroses spontanées Maladies sous-jacentes (cancer, leucémies...) Prise de médicaments (aspirine, anticoagulants...) Examen physique localisation du saignement Demulder saignement local, répétitif:: lésion localisée pétéchies, purpura: maladie hémorragique sévérité du saignement présence d une anémie signes cliniques de maladies systémiques hépatosplénomégalie, cancer, adénopathies, aspect des articulations.. cause apparente de saignement ou saignement spontané blessure, cicatrice chirurgicale Demulder

13 Tests de laboratoire Importance cruciale des conditions préanalytiques en coagulation prélèvement (tube citraté à 3.2% M) acheminement traitement rapide de l échantillon conservation du prélèvement Modalités d exploration Demulder La plupart des examens d hémostase (sauf les tests d exploration plaquettaire) se font sur un plasma pauvre en plaquettes, nécessitant une centrifugation de 3000g /min pendant 20. Le délai minimum d obtention d un résultat urgent est de Le délai d obtention d une numération plaquettaire est de Demulder

14 Démarche diagnostique guidée par l examen physique et l anamnèse Tests de première intention: EHC, PT, APTT, fibrinogène, D-Dimères, Tests de deuxième intention : fonction plaquettaire, dosage des facteurs de coagulation, recherche d un anticoagulant circulant ou d un inhibiteur spécifique Demulder Tests de première intention EHC PT APTT Fibrinogène D-Dimères Demulder

15 EHC anomalies quantitatives et qualitatives des plaquettes richesse du frottis en plaquettes, formation d agrégats plaquettaires des autres cellules sanguines globules rouges, globules blancs Demulder Demulder

16 Phospholipids Activator (Kaolin, Silica, Elagic acid) CaCl 2 Thromboplastin (tissue factor) Phospholipids CaCl 2 Intrinsic Pathway FXII aptt FXI FIX FVIII FV Prothrombin FXIII FX Fibrinogen TF FVII PT (temps de Quick) PT Extrinsic Pathway Common Pathway Clot Demulder S exprime en secondes, en %, en INR Utilité clinique du PT exploration de la voie extrinsèque de la coagulation; déficience congénitale ou acquise en facteurs II, VII, X, V et fibrinogène inhibiteurs spécifiques de ces facteurs (rares) Suivi des AVK, déficience en vit K insuffisance hépatocellulaire, CIVD anticoagulant lupique prononcé Demulder

17 Phospholipids Activator (Kaolin, Silica, Elagic acid) CaCl 2 Thromboplastin (tissue factor) Phospholipids CaCl 2 Intrinsic Pathway FXII aptt FXI FIX FVIII FV Prothrombin FXIII FX Fibrinogen TF FVII APTT: Utilité clinique PT Extrinsic Pathway Common Pathway Clot Demulder déficits en facteur de la voie intrinsèque et de la phase contact (XII, prékallicréine, kininogène de haut poids moléculaire, XI, IX, VIII) déficits importants en fibrinogène peuvent également allonger l APTT présence d inhibiteurs spécifiques et d anticoagulant lupique APTT peut se raccourcir en cas de stress, d exercice, en postopératoire. Suivi de l héparinothérapie Demulder

18 Sensibilité du réactif Le temps de coagulation doit s allonger en cas de déficit en facteur à un taux tel qui sera responsable de saignement, c est à dire des taux < 30% Il doit être suffisamment sensible pour détecter la présence d héparine dans la zone thérapeutique La sensibilité aux anticorps antiphospholipides ne doit pas être trop élevée pour un test d APTT de screening (examen préopératoire). Demulder Dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène diagnostic d une activation systémique de la coagulation accompagnée d une fibrinolyse secondaire (CIVD...) Fibrinogène: contrôle de l état lytique induit par une thrombolyse, dysfibrinogénémie, hypofibrinogénémie congénitale (cumul fibrinogène/ vs) Demulder

19 Test de deuxième intention Exploration de l hémostase primaire Dosages des facteurs de coagulation Recherche d un anticoagulant circulant Demulder Exploration de l'hémostase primaire Temps de saignement Temps d occlusion (PFA) Agrégation plaquettaire Facteur von Willebrand (Cytométrie de flux) Demulder

20 Temps de saignement Duke: peu utilisé, peu reproductible (enfants) Ivy: mieux standardisé (usage ciblé ) brassard gonflé à 40 mm Hg au bras une ou deux incisions horizontales de 5 à 9 mm de long sur 1 mm de profondeur avec matériel à usage unique sur face antérieure de avant-bras normes: <10' PFA-100 (Behring) Demulder Permet la mesure de la fonction plaquettaire sur sang total anticoagulé Demulder

21 Demulder Demulder

22 Demulder Maladie de von Willebrand Anamnèse ou symptomatologie suggestive Prévoir aptt, dosage du FVIII:C, FVIII:RAG, FVIII:RCF PFA, TS Demulder

23 Agrégation plaquettaire Mesure de la variation de transmission optique d'un plasma riche en plaquettes en présence d'un agent agrégant Ristocétine, ADP, adrénaline, collagène, acide arachidonique Demulder Demulder

24 Dosage des facteurs de coagulation à orienter et à demander en fonction de l allongement du test de screening perturbé, de l anamnèse et de la symptomatologie clinique APTT: phase contact, FVIII et FIX, XI, inhibiteur PTT: facteurs vitamine K dépendants (sauf le IX) et facteur V (critère de gravité dans les insuffisances hépatocellulaires) déficience en FXIII Demulder Demulder

25 Recherche d un inhibiteur spécifique auto-immunisation: apparition ou aggravation surprenante d un syndrome hémorragique allo-immunisation : développement d un Ac a la suite d un traitement substitutif en facteur de coagulation (Hémophilie A) Demulder Recherche d un inhibiteur spécifique Allongement du PT: FVII, FX,FV,FII Allongement de APTT: FXI, FIX, FVIII Allongement du temps de coagulation apres mélange et incubation de 2h a 37 C avec un plasma normal Diminution spécifique du facteur inhibe dans le plasma témoin apres incubation en présence du plasma contenant l Ac. Activite résiduelle de ce facteur est le plus souvent exprimée en Unité Bethesda 1U Bethesda: 50% de l activité résiduelle/ml du plasma témoin 2U Bethesda: 25% de l activité résiduelle... Demulder

26 Exploration de la fibrinolyse Détection d une hypofibrinolyse Détection d une hyperfibrinolyse Dosage des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène Demulder Détection d une hyperfibrinolyse Diagnostic d une diathèse hémorragique dûe: à une production (administration) excessive de t-pa à une déficience en inhibiteur physiologique Tests globaux: temps de lyse des euglobulines permet l élimination complète des inhibiteurs par acidification mesure du potentiel fibrinolytique global Test analytiques t-pa, peu de valeur prédictive alpha2antiplamine, PAI-1 Demulder