Traitement chirurgical «hybride» des thromboses des

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1 Traitement chirurgical «hybride» des thromboses des accès s d hémodialyse d C Sessa, A De Lambert, S Guigard, O Pichot, P Palacin Chirurgie vasculaire - CHU de Grenoble 19 ème Cours Congrès s de la SFAV juin, Aix-En En-Provence

2 Introduction Thromboses : première cause d hospitalisation d chez les patients urémiques chroniques Brotman. J Am Coll Surg 1994 Thrombose est révélatrice r d une d lésion l sous-jacente Thromboses d origine d hémodynamique: h rares

3 Causes de thromboses sténose non diagnostiquée sténose connue modérée e et rapidement évolutive dégradation d un d geste antérieur sur la FAV

4 Bilan d un d accès s d hémodialyse d thrombosé Echo-doppler Cause de la thrombose sténose : nature, topographie et étendue dissection (faux-) ) anévrysme Topographie anastomose AV, veine de drainage Qualité de la veine fibrose, hyperplasie localisée e ou diffuse Stratégie alternative pour création d une d nouvelle FAV

5 Faut-il traiter une thrombose de FAV en urgence? Sadaghianloo et al.early surgical thrombectomy improves salvage of thrombosed vascular access. J Vasc Surg tentatives de thrombectomies chirurgicales chez 89 accès délai de TT succès s technique Perm I Perm PII < 6 heures h 86% 55% 33% > 6 heures h 69% 67% 50%

6 Thrombose avec réaction inflammatoire Différer le geste de quelques jours: risque d éd échec ++ TT anticoagulant, pansement local 5-66 jours écho-doppler : évaluation de l él état de la paroi de la veine, extension du thrombus

7 Stratégie Thrombectomie Traitement de la cause chirurgicale radiologique isolée e : 20% de succès endovasculaire chirurgical techniques combinées ou hybrides +++

8 Rationale for using hybrid procedures Guidelines JVS 2008 Single revascularization procedure mean patency rate < 90 days. Both open and endovascular interventions may add a further average of 12 months of functionality with low morbidity and mortality

9 Stratégie Thrombectomie chirurgicale écho-doppler per-op opératoire fistulographie Traitement de la cause endovasculaire écho-guidé ou sous scopie chirurgical Contrôle per-op opératoire écho-doppler ou fistulographie

10 Thrombectomie chirurgicale Abord siège et type de FAV topographie de la lésion l sous-jacente à traiter geste prévu endovasculaire ou chirurgical sténose de la veine de drainage : abord en amont ou en aval (introducteur pour angioplastie) remplacement segmentaire de la veine : abord de part et d autred remontée e de l anastomose l : abord en amont

11 Thrombectomie chirurgicale Incision transversale de la veine sans clampage Expression manuelle du thrombus Thrombectomie chirurgicale à la Fogarty Clampage du versant artériel riel avec un clamp PAS de clampage du versant veineux : compression digitale ou avec un tampon monté

12 Thrombectomie chirurgicale Fermeture de la veinotomie Mise en place d un d introducteur par la veinotomie ou à distance Geste endovasculaire pout traiter la cause écho-doppler scopie

13 Thraitement hybride Thrombectomie chirurgicalre + angioplastie

14 Traitement hybride sous contrôle écho-doppler 14

15 Stratégie de thrombectomie d un d accès s vasculaire Thrombectomie chirurgicale à la Fogarty + angioplastie sous écho-doppler per-op opératoire

16 Veine de drainage Techniques hybrides Thrombectomie et angioplastie angioplastie simple : ballons haute inflation EVITER LES STENTS sténoses fibreuses et / ou calcifiées et localisées cutting ballon seul cutting ballon avec remodelage par un ballon haute inflation +++

17 Caractéristiques ristiques des swing-segment segment stenosis Olurotimi Badero et al. Am J Kidney Dis. 2008

18 Caractéristiques ristiques des swing-segment segment stenosis Olurotimi Badero et al. Am J Kidney Dis Distribution of stenosis in the study population (n = 278) Stenosis in the swing segment 45.7% (n = 127) arterial anastomosis 15.5% (n = 43) puncture zone 31.2% (n = 87) central veins 6.5% (n = 18) arterial anastomosis 1.1% (n= 3)

19 Techniques chirurgicales ou hybrides EVITER les stents sur la veine de drainage

20 Techniques chirurgicales ou hybrides

21 Traitements des sténoses de la crosse de la veine céphaliquec Problématique : taux élevé de resténoses Comment les traiter? angioplastie simple : resténose +++ cutting ballon? stents : rigides, souples (nitinol), couverts compression, fracture du stent Chirurgie +++

22 Traitements des sténoses de la crosse céphaliquec Traitement chirurgical Transposition de la veine céphalique dans la veine axillaire la veine humérale la veine basilique Pontage entre la veine céphalique et la veine jugulaire interne Patch d élargissement de la sténose de la crosse

23 Traitement sdes sténoses de la crosse céphaliquec Transposition de la céphalique c dans la veine axillaire

24 Traitements des sténoses de la crosse céphaliquec Traitement chirurgical Transposition de la veine céphalique dans laveine axillaire veine basilique Klan et al. Semin Dial 2008 Meilleurs résultats des angioplasties des sténoses sur la nouvelle anastomose veino-veineuse / angioplasties de la crosse

25 Traitements des sténoses de la crosse céphaliquec Traitement chirurgical Klan et al. Semin Dial transposition de la veine céphalique dans veine axillaire veine basilique Angioplastie de la crosse avant la transposition perméabilitéi : 23%, 8%, 0% à3, 6, 12 mois perméabilitéii : 100%, 39%, 8% Angioplastie de la région péri-anastomotique après la transposition perméabilitéi : 92%, 69%, 39% à3, 6, 12 mois perméabilitéii : 92% à12 mois 3.5 angioplasties / an avant transposition de la veine céphalique 1 angiolpastie / an après la transposition

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27 Traitement chirurgical des sténoses de la crosse céphaliquec 25 patients 24 BC AVF 1 radiocephalic 14 dysfunction 11 thrombosis Transposition to the basilic or brachial vein 11 thrombectomy 9 aneurysmatic dilatation of the cephalic vein 6 resection and end-to to-end anastomosis 3 aneurysmorrhaphy

28 Traitement chirurgical des sténoses de la crosse céphaliquec Early results 1 thrombosis Follow-up 13 M (1-54 M) 4 stenosis (3 thrombosis) at 1,7,8,30 months 2 patch angioplasty, 1 graft interposition 1 abandonned Patency rate 1 year 2 years I 79% 60% II 90% 64%

29 Traitements des sténoses de la crosse céphaliquec Traitement chirurgical Pontage entre la veine céphalique et la veine jugulaire interne

30 Marston. Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts JVS 1997;26: Perméabilit abilité 6 mois 12 mois Chirurgie 36% 25% Endovasculaire 11% 9%

31 Discussion Polak et al thrombolysis and angioplasty are equivalent to thrombectomy and surgical revision Dougherty et al. JVS 1999 thrombolysis + endovascular : results similar to surgery thrombolysis : -higher rate of technical failure necessitating surgery -higher cost (2945 $ vs 1512 $)

32 Discussion Tordoir et al JVS 2009 : meta-analysis 8 randomized studies Before 2002 surgical thrombectomy >>> endovascular : primary success rate and primary and secondary patency After 2002 prosthetic grafts : endovascular comparable to surgery autogenous AVF : surgical treatment >>> endovascular

33 Hyun JH. Hybrid surgery versus mechanical thrombectomy for the Thrombosed hemodialysis autogenous AVF. J Korean Surg Soc 2011 Technique chirurgicale hybride (n=40) : thrombectomie, angioplastie et/ou geste chirurgical Thrombectomie radiologique (n=19): thromboaspiration, PTA, +/- stent Succès technique 92% vs 68% Perméabilité 86% vs 37% 6 mois 81% vs 26% 12 mois 81% vs 21% 18 et 24 mois Coût total plus bas pour les techniques hybrides chirurgicales

34 Discussion Savoir abandonner un accès vasculaire!

35 Conclusions Clinical recommandations (Grade 2, very low-quality evidence) of the The Society for Vascular Surgery (2008) suggest open surgery, endovascular means,, or a combination of both to maintain or restore patency in the management of nonfunctional or failed arteriovenous access. Association of open and endovascular interventions may improve long term patency and functionality of the access Choice should be based upon the type, the location and the extend of the underlying venous or arterial lesions and the surgeon or radiologist experience