Traitement des lésions obstructives veineuses fémoro-iliaques

Transcription

1 Aix, 8 Février 2014 Traitement des lésions obstructives veineuses fémoro-iliaques O Hartung Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Nord, Marseille

2 Lésions obstructives iliaques NIVL Syndrome de Cockett Variantes TVP aigue NIVL Caillot adhérent résiduel Lésions posttvp Iatrogène, compression extrinsèque

3 Traitement Chirurgie Invasive Résultats variables Traitement endovasculaire?

4 Technique Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Nord, Marseille

5 Stenting veineux Lésions Compression extrinsèque Lésions pariétales et endoluminales Association (Cockett, cancer) Veines Paroi fine sauf en cas de posttvp Elastique (recoil) Basse pression : lésions mineures => modifications sévères du flux

6 Bilan préopératoire Imagerie Echo-Doppler ATDM ou ARM Iliocavographie

7 Technique Salle d opération Accès percutané écho-guidé Anesthésie Locale + sédation Générale

8 Détails techniques Prise de pression : non fiable si négative Visualisation des lésions obstructives non aisée Angiographie Sténose Circulation collatérale, stagnation contraste IVUS +++

9 Détails techniques Stenting Evite resténose élastique Pas de stents expansibles sur ballon

10 Détails techniques Stents auto-expansibles Larges et longs (>6cm) Recouvrement > 2cm Nitinol sur VFC?

11 Détails techniques Recanalisation Réalisable et sure : pas de risque d aggravation en cas d échec Post-TVP +++ Perforation: Douloureuse => AL Poursuite de la procédure Risque de rethrombose : posttvp

12 Détails techniques Critères angiographiques d efficacité Pas de sténose résiduelle Absence de stagnation du contraste et disparition de la circulation collatérale +++

13 Complications Décès, EP: 0 Complications : rares Migration de stents => long and large Perforation veineuse => sans conséquence Pont de ponction Plaie AFS => p écho-guidée Hématome => système de fermeture?

14 Postopératoire Durée de séjour courte NIVL : 1 jour Post TVP : 3 jours TRT postopératoire Compression veineuse Marche précoce HBPM ou HNF IV

15 TRT à long terme TVP aigue : avk même durée et intensité (1B) NIVL : Aspirine ou Plavix 6 mois + HBPM 3 semaines Postthrombotiques Hartung : avk pour tous les patients pdt 1 an Neglen-Raju : avk si Déjà sous avk ATCD de TVP multiples Thrombophilie Recanalisation

16 Qui? Quand?

17 TVP aigue Pendant une procédure d ablation du thrombus AVF/SVS 2012 : premier épisode de TVP IF aigue (<14 jours) chez des patients à faible risque hémorragique et ambulatoires avec bonne espérance de vie et capacité fonctionnelle 7% ont des lésions obstructives sous-jacentes => 73% de rethrombose si non traitées (Mickley)

18 CDT N Technical success % stent PP SP Mewissen % without stent 122 0% M12 : 53% with stent % M12 : 74% Comerota 58 84% without stent 0% M12 : 71% with stent 100% M12 : 89% O Sullivan 19 M12 : 91% AbuRahma 18 89% 55% M12 : 83% M24 : 77% Kim without stent with stent M6 : 0% M6 : 89% Kölbel 37 (44 L) 100% 82% M16 : 77% M16 : 89% Sillesen 45 93% 66% M24 : 93% Park with stent 34 (35 L) 97% 60% M36 : 67% M36 : 57% Baekgaard % M72 : 82%

19 PMT Technique N Technical success % stent PP SP Oğuzkurt AT +/- CDT 139 (148 L) 96% 67% M60 : 72% M60 : 78% Kwon AT +/- CDT % 81% without stent 5 M15 : 80% M15 : 80% with stent 22 M15 : 95% M15 : 95% Lee MT +/- CDT % 80% M12 : 85% Lin CDT % 78% M12 : 64% PMT % 82% M12 : 68% Lou <15D AT + CDT +/- MT % 84% M6 : 83% >15D 34 M6 : 50% Kwak PMT 22 96% 100% M24 : 95% M24 100%

20 ST N Technical success % stent PP SP Mickley % 0% M3 : 27% 20 95% 100% M60 : 72% M60 : 88% Hölper % 100% M68 : 74% M68 : 84% Husmann % 100% M22 : 82% M22 : 91% Wohlgemuth 35 97% 20% M48 : 69% Schwarzbach % 80% M21 : 80% M21 : 90% Hartung % 100% M60 : 79% M60 : 86%

21 TVP aigue Recommandations AVF/SVS 2012 Guidelines Stents auto-expansibles pour traiter les lésions obstructives ilio-caves pdt toute procédure d ablation du thrombus pour TVP aigue (grade 1C) AHA 2011 guidelines Placement de stent dans la veine iliaque pour traiter les lésions obstructives après procédure d ablation du thrombus pour TVP aigue est raisonnable (Class IIa; Level of Evidence C) ACCP 2012 guidelines : pas de recommandations

22 NIVL Patients symptomatiques C2-6 invalidés malgré BMT SCP Récidive variqueuse Varices atypiques

23 Résultats pour NIVL Author N Technical Median FU PP app SP at success Lou 39 97% 10M 92% 6 months Ye M 98.7% 100% 100% 4 years Neglen % 10M 79% 100% 100% 6 years Hartung % 73M 89% 97% 98% 10 years

24 Résultats pour NIVL Neglen : 518 lésions Amélioration clinique Significative pour douleur, oedeme et C4 C6 : taux de cicatrisation à 2,5 ans Avec reflux 67% Sans reflux 76% Hartung : 69 patients avec SCP 95% améliorés douleurs pelviennes et dyspareunies respectivement de 7 (3-9) et 6 (2-9) en préopératoire à 1 (0-8) et 0 (0-5) en postopératoire

25 Post TVP Lésions veineuses obstructives Veines iliaques +/- VCI +/- VFC +/- occlusion +/- reflux (profond et/ou superficiel) Symptomatique et invalidés malgré BMT C3-6, claudication veineuse Pas de pathologie maligne Au moins 6 mois après la TVP, quand plus de régression à ED (VFC)

26 Succès technique Echec qu en cas d occlusion En cas d occlusion: 78%-92% facteurs prédictifs d échec Occlusion d une veine profonde préalablement opérée Occlusion VFC Coté droit Nombre de segments occlus

27 Post TVP

28 Lésions Iliaque bilatérale Très étendues Atteinte VCI Clip VCI => ablation ou stent Filtre VCI : stenting Résultats équivalents à ceux nécessitant une recanalisation sans filtre (Raju JVS 2010) Echec => stenting veine lombaire ascendante (Healey JVS 2006)

29 VCI

30 Atteinte VFC Lésions obstructives VFC doivent être traitées sous peine de rethrombose (Hartung EJVES 2009) Pas de fracture avec le Wallstent Résultat dépend De l étiologie et de la nécessité de recanalisation Pas de l extension des stent à la VFC (Neglen JVS 2008)

31 Recanalisation

32 Devenir clinique pour post TVP Bons avec amélioration nette de tous les patients perméables Hartung (JVS 2010) VDS : 3=>1 C6 (N = 47): tous cicatrisés sauf 2 et une récidive C5 (N = 11) : pas de récidive Claudication veineuse : 40 avec succès technique => 36 guéris (3 récidive après rethrombose) Neglen (JVS 2007) Taux de cicatrisation C6 : 55% Douleur et QoL améliorées Pression pied-main et fraction d éjection améliorées Reflux Raju (JVS 2010) : amélioration et cicatrisation des C6 malgré persistance

33 Conclusion Le traitement endovasculaire par stenting est la technique de choix de traitement des lésions obstructives fémoro-iliaques +/- VCI (International Summit of the 5th Pacific Vascular Symposium, JVS 2007 ) Sure et efficace Bons résultats durables dans le temps Les lésions posttvp sont les plus complexes