Accréditation et Gestion du risque infectieux

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Jean-Bernard Jacques Marin
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1 Accréditation et Gestion du risque infectieux 5 èmes Journées d Hygiène Hospitalière Guadeloupe Annick MACREZ Hôpital Bichat - Claude Bernard PARIS

2 L accréditation L accréditation est une évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l établissement et de ses organismes de tutelle, concernant l ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à s assurer : des conditions de sécurité de la qualité des soins et de prise en charge du patient par l établissement de santé.

3 Objectifs de l accréditation Apprécier la qualité et la sécurité des soins Promouvoir une politique d amélioration continue de la qualité Formuler des recommandations explicites Impliquer les professionnels à tous les stades de la démarche qualité Reconnaître la qualité des soins dans les établissements de santé (en externe) Améliorer de façon continue la confiance du public

4 Rappel de la démarche Engagement de l hôpital dans la procédure Diagnostic sécuritaire (eau, air, stérilisation, DM ) Auto-évaluation Etat des lieux Points forts, points à améliorer Visite des experts visiteurs Rapport des experts Rapport du collège de l accréditation

5 Le manuel d accréditation ANAES 1999 I. LE PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge des patients II. MANAGEMENT ET GESTION 1. Management de l établissement et des secteurs d activité 2. Gestion des ressources humaines 3. Gestion des fonctions logistiques 4. Gestion du système d information III. QUALITÉ ET PRÉVENTION 1. Gestion de la qualité et prévention des risques 2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux

6 La qualité ses soins et la gestion du risque infectieux Gestion des risques : 1/3 du manuel Risque infectieux : 1 Référentiel SPI Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux, référentiel : 11 références Gestion des fonctions logistiques GFL : 2 références Hygiène en restauration Hygiène et nettoyage des locaux

7 Composition du manuel Manuel Référentiel Références Critères SPI - Référence 9 : Le risque infectieux lié à l environnement est maîtrisé. SPI.9.a. Des procédures écrites, validées et évaluées à périodicité définie, sont mises en oeuvre. SPI.9.b. Les procédures font l objet d une formation des professionnels.

8 Référentiel SPI (Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux) Ref 1 : L établissement initie et met en oeuvre une politique coordonnée de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels. Réf 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition et sa mise en oeuvre les instances et les professionnels concernés. Réf 3 : Le programme de lutte contre le risque infectieux associe les professionnels compétents. Réf 4 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance.

9 SPI (suite) Réf 5 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention. Réf 6 : Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques en vue de maîtriser la résistance bactérienne. Réf 7 : Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, établi en collaboration avec la médecine du travail, est élaboré. Réf 8 : Le risque infectieux lié à l utilisation des dispositifs médicaux et équipements à usage multiple est maîtrisé.

10 Réf 9 : Le risque infectieux lié à l environnement est maîtrisé. Réf 10 : Des procédures concernant la manipulation, le stockage, la préparation et la distribution des aliments sont mises en oeuvre. Réf 11 : La réalisation et l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie. GFL - Réf 3 : La fonction restauration respecte les règles d hygiène, l équilibre nutritionnel, et recherche la satisfaction des consommateurs. GFL - Réf 5 : Le nettoyage des locaux et des équipements est conforme à la politique de sécurité et d hygiène.

11 1. Groupe de travail 2. Définir les objectifs 3. Rédiger PLAN D ACTIONS 4. Construire et mettre en œuvre les actions PREVOIR METTRE EN OEUVRE REAGIR MESURER 6. Engager des actions correctives et préventives 5. Mesurer l efficacité (évaluation) La démarche qualité

12 Comment s y préparer? Prévoir Programme d actions annuel hôpital, services Implication des acteurs Validation Direction, instances (CME, CSSI, CHSCT) Référents médecins et non médecins Formation du personnel des services Communication Organisation de la traçabilité Procédures, Compte-rendus, notes...

13 Mettre en œuvre Mettre en place le programme calendrier, responsables, organigramme Modifier les pratiques Moyens, organisation, formation Actes liés aux patients, les soins Actes liés à l environnement : eau, air, travaux Risques pour les professionnels : biologiques, infectieux (tuberculose )

14 Evaluer les actions Structure : matériel, personne, Processus : audit de pratiques (KT, urinaire, AES... Résultats : surveillance des infections, déclaration des IN, épidémie Indicateurs Consommation, SDMR, remplissage des containers...

15 Traçabilité (éléments de preuve) Programme écrit Procédures, fiches techniques: actes invasifs, lavage des mains, nettoyage des blocs, des endoscopes, tenue vestimentaire Conduite à tenir : épidémie, légionelle Documents datés, signés, validés Organisation et remise à jour Compte-rendus réunions archivés Information du patient : risque infectieux et en cas d infection nosocomiale (livret, plaquette..)

16 Architecture documentaire L organisation générale M.Q. Niveaux : 1 L'organisation Procédures protocoles 2 Le savoir-faire Fiches techniques Instructions Modes opératoires,logigrammes 3 La trace Formulaires d'enregistrement, C.Rendus,fiches de traçabilité 4 Soigner les fondations pour avoir un édifice stable

17 Exemple de démarche (SDMR, AES) Définition du programme État des lieux : patients infectés, accidents Planification Mise en place des actions Élaboration de la procédure : isolement, pose KT Moyens matériels : gants, solution hydroalcoolique, KT protégés Diffusion, formation Évaluation: audits, surveillances, déclaration Réajustement, modification

18 L auto-évaluation Qui remplit le manuel? le CLIN, l unité opérationnelle d hygiène les référents les services un groupe spécifique d auto-évaluation Qui valide? le CLIN, la CME, Qui prépare les éléments de preuve? Qui diffuse l information Participation des acteurs

19 Auto-évaluation et synthèse SPI 2 : La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés. 1. Actions réalisées ou en cours : SPI 2 : SYNTHESE DE LA REFERENCE Groupes de travail du CLIN Formation continue de l ensemble des infirmières Création d'un site d hygiène Réunions d information en hygiène dans chaque service 2. Points forts : Existence d une unité d hygiène (Formation des nouveaux arrivants Lettre du CLIN Réunion hebdomadaire 3. Points à améliorer : Adéquation du nombre de personnels aux recommandations nationales Formation continue des médecins et des relais hygiène des services Evaluation de l impact des formations réalisées 4. Actions d amélioration proposées : 5. Eléments de mesure : 6. Autres commentaires : COTATION DE LA RÉFÉRENCE Journée annuelle d hygiène Formation et mobilisation de binômes référents (médecins et soignants) dans chaque service B

20 Enquête anonyme un jour donné auprès de l ensemble du personnel Connaissez vous les personnes référentes dans votre service sur la question de l'hygiène et des infections nosocomiales? Y-a-t-il une surveillance des infections nosocomiales dans votre service? Avez vous reçu une formation récente sur l hygiène (prévention des IN, maîtrise de la résistance bactérienne, bon usage des antibiotiques, Accident Exposant au Sang) Avez vous connaissance des travaux du CLIN? Connaissez vous la démarche à suivre en cas d AES?

22 La visite Les experts visiteurs : médecin, soignant, administratif Rencontre du groupe d auto-évaluation (2h) Visite des services (programmée ou non) Interrogation du personnel, des patients Examen de dossiers Visite de nuit (sécurité des patients) Synthèse à chaud

23 Rapport d accréditation Conclusion sans recommandations (5 ans) avec recommandations (5 ans) avec réserves (nouvelle visite) avec réserves majeures (délai réduit) Communication Directeur hôpital et ARH CR synthétique public et professionnels de la santé

24 La méthode PLAN Prévoir ACT Réagir DO Mettre en œuvre CHECK Mesurer AMELIORER CAPITALISER AFNOR

25 Conclusion Il ne faut pas attendre la visite pour commencer à se préparer L accréditation est une vérification de la mise en place de démarches qualité par secteurs L accréditation est un levier d action L accréditation, ce n est pas des papiers mais une vérification de la qualité des soins et de la sécurité des patients au quotidien.

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