N1: ganglions métastatiques hilaires ou péri-bronchiques homolatéraux

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1 Bilan d extension ganglionnaire du cancer bronchique B Padovani, D Ducreux, S Stolear, A Ocelli, E Giordana, L Mondot, S Chanalet, CP Raffaelli, P Carrier

2 Extension ganglionnaire Élément essentiel de l attitude thérapeutique et du pronostic Classification TNM Cancers N3 non chirurgicaux Cancers N2: chirurgie discutée(chimio préalable) N0 et N1: chirurgie possible (fonction du T et M)

3 Classification TNM - Nx: non évaluable - N0: absence de métastase ganglionnaire

4 N1: ganglions métastatiques hilaires ou péri-bronchiques homolatéraux

5 N2: ganglions métastatiques médiastinaux homolatéraux ou sous-carénaires

6 N3: ganglions métastatiques médiastinaux ou hilaires contro-latéraux ou sus-claviculaires

7 Stade I: St Ia: T1a,b NO MO St Ib: T2a N0 M0 Stade II: St IIa: T1a,b N1 M0 ou T2a N1 M0 ou T2b N0M0 St IIb: T2b N1 M0 ou T3 N0 M0 Stade III: St IIIa: T1ouT2 N2 M0 ou T3 N1N2 M0 ou T4N0N1M0 St IIIb: T4 N2 M0 ou T N3 M0 Stade IV: M1

8 Imagerie anatomique: le scanner

9 Les sites ganglionnaires - ganglions N2 en dedans de la plèvre médiastinale (sites 1 à 9) - ganglions N1 en dehors de la plèvre médiastinale (sites 10 à 14)

10 Site 1 Site 2D Site 4D, 5 et 6 6 4D 5 Site 4G Site 5 Fenêtre Aorto-pulmonaire Site 7 sous carenaire

11 Site 8 para-oesophagien Site 10 hilaire Site 11 interlobaire

12 Critères TDM d atteinte ganglionnaire Aspect morphologique, densité, homogénéité, contours, taille Densité parfois utile: Ganglions à centre graisseux toujours bénin++ Ganglions calcifiés très souvent bénins Ganglions nécrosés plus souvent malins En fait, un seul critère retenu: la taille +++ Mesure du plus petit diamètre sur coupes transversales +++ Ne dépend pas de l orientation du ganglion Taille limite: 10mm Variable pour certains si on tient compte du site ganglionnaire 11 mm en sous- carénaire, 7 mm en para- trachéal supérieur.

13 Densité Centre graisseux: bénin Nécrose: souvent malin

14 Mesure du petit axe +++

15 Valeur du scanner Très variable en fonction des études +++ Variations liées aux critères retenus( grand axe, petit axe, taille limite), étude par site ganglionnaire ou par patient, population sélectionnée, prévalence de l atteinte ganglionnaire, type de prélèvement réalisé. Méta-analyse analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003 Sensibilité 61%, Spécificité 79% Revue générale: Silvestri et al. Chest études de 1991 à 2005: 5111 patients Prévalence de l atteinte ganglionnaire métastatique: 28% (18 à 56%) Sensibilité 51% (47-54%) et spécificité 86% (84-88%)

16 Valeur du scanner Sensibilité insuffisante (FN) liée à l impossibilité de détecter les métastases microscopiques au sein de ganglions de taille normale. Spécificité insuffisante (FP) car de nombreux ganglions hypertrophiés sont inflammatoires et plus volontiers: dans les tumeurs centrales en cas d atélectasie ou de pneumonie obstructive associée 2 chiffres à retenir (Chest 2007) 40 % des ganglions hypertrophiés en scanner sont bénins 20% des ganglions de taille< 10 mm sont malins

17 Quel est l intérêt du scanner? Reste indispensable et essentiel dans le bilan d extension ganglionnaire g des cancers bronchiques +++ Analyse anatomique de tous les sites ganglionnaires+++ Choix du site ganglionnaire à biopsier Choix de la technique de biopsie: scanner, médiastinoscopie, biopsie trans-trachéale trachéale ou trans-bronchique, ponction trans- oesophagienne, vidéo-thoracoscopie etc Permet de classer les patients en 4 groupes

18 Accessible par Biopsie sous scanner Ponction réalisée en décubitus latéral permettant une bascule du médiastin et un passage extra- pleural de l aiguille.

19 Adénomégalie accessible par médiastinoscopie

20 Accessible par médiastinoscopie ou par ponction trans-trachéale sous fibroscopie

21 4 groupes de patients classés selon les aspects en TDM Silvestri et al. Non Invasive Staging of NSCL Cancer. Chest ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines(2 nd Edition)

22 Groupe 1: infiltration médiastinale englobant bronches et ou vaisseaux. Patients stade III. Biopsie médiastin sans intérêt sauf en l absence de diagnostic histologique pour différencier Cancer à petites cellules et Cancer non à petites cellules.

23 Groupe 2: hypertrophie ganglionnaire pouvant être mesurée. Nécessité de confirmer l atteinte ganglionnaire par histologie

24 Groupe 3 et 4: pas d augmentation de taille des ganglions médiastinaux Groupe 3: tumeur centrale sans hypertrophie ganglionnaire. Le risque d atteinte ganglionnaire médiastinale maligne est de 20-25% malgré la taille normale des ganglions. Justifie une preuve histologique Tumeur centrale LSG avec atélectasie Ganlion site 2D non hypertrophié

25 Groupe 4: tumeur périphérique sans hypertrophie ganglionnaire. Le risque d atteinte ganglionnaire médiastinale maligne est très faible, ne justifiant pas de preuve histologique

26 Place de l IRM Valeur identique à la TDM. Pas de signal spécifique des ganglions malins Étude sur les produits de contraste spécifiques: non appliqués pour les ganglions médiastinaux (artéfacts liés aux battements cardio-vasculaires) Une étude récente (2008) sur l IRM de diffusion: 88 patients et 734 ganglions prélevés Comparaison PET et IRM avec diffusion 36 ganglions métastatiques et 698 ganglions non métastatiques Valeur 89% pour IRM et 78% pour PET Moins de FP en IRM qu en PET Nomori H et al Diffusion-weighted MRI can be used in place of PET for N staging of NSCLC with fewer false-positive results. J Thoracic Cardiovascular Surg 2008

27 Imagerie métabolique: le PET

28 GENERALITES: L EXAMEN 18 FDG FUSION Scanner

29 Basée sur la captation du glucose par les cellules tumorales: hyperfixation du 18 FDG par les ganglions métastatiques SUV: intensité ité de la fixation témoignant t de l activité ité métabolique de la tumeur. Valeur seuil pour les ganglions: 4,5 Limites: Taille limite de détection: 7à 8 mm (sauf si fixation très intense) Certaines tumeurs très différenciées ne fixent pas ou peu (faux négatifs): cancers bronchiolo- alvéolaires, carcinoides typiques ypq Certains ganglions granulomateux, infectieux ou inflammatoires fixent le 18 FdG (faux positifs) Avantage: étude ganglions(n) et métastases(m)+++

30 Nodule lobe supérieur droit et ADP hilaire: N1

31 Adénocarcinome LID: classez cette patiente! Nodule< 2cm; ADP sous carénaire; métastase aile iliaque G: T1a N2 M1 -stade IV

32 Adénocarcinome du lobe moyen:comment classer ce patient? Atteinte paroi et ADP paratrachéale droite: T3 N2 M0: stade III A

33 CNPC Lobe sup droit: classez ce patient Faux Positif du PET sur ADP contro-latérale donc T2 N2M0-stade IIIa Lésion LSD N + N -: ganglion réactionnel

34 Masse lobaire inférieure droite: bilan par PET avant diagnostic. Il ne s agissait pas d un cancer bronchique: la médiastinoscopie a permis le diagnostic de tuberculose N -: Tuberculose

35 Valeur du PET Revue générale de Silvestri et al. Chest études de 1994 à 2006: 2865 patients Valeur seuil de SUV retenue: 4,5 Prévalence de l atteinte ganglionnaire métastatique: 29% (5-64%) Sensibilité 74% (69-79%) et spécificité 85% (82-88%) 88%) Valeur supérieure au scanner seul Méta-analyse analyse de Gould et al. Ann Int Med 2003 La valeur du PET dépend de la taille des ganglions médiastinaux Prévalence de l att. ganglionnaire métastatique: 63% quand ganglions >10mm PET plus sensible (100%) mais moins spécifique (78%) quand ganglions de taille augmentée(>10mm)

36 Au Total: Valeur du PET FP chez 20-25% 25% des patients ayant des ganglions augmentés de taille Ganglions inflammatoires ou infectieux Nécessité de confirmer la malignité par biopsie ganglionnaire +++pour éviter d exclure un patient pour la chirurgie sur une mauvaise évaluation du N Pas de FN du PET chez patients ayant des ganglions hypertrophiés Contrôle histologique à priori inutile en cas de PET négatif FN chez 20% des patients ayant des ganglions de taille normale Controverse: un PET négatif chez un patient ayant des ganglions de taille normale suffit-il il à se passer d une preuve histologique en sachant que seule la médiastinoscopie peut accéder à ces petits ganglions et que l atteinte microscopique n a pas la même gravité qu une atteinte macroscopique?

37 CONCLUSION Valeur insuffisante du scanner mais reste indispensable pour le bilan d extension tumoral et ganglionnaire Bonne valeur du PET mais nécessité de biopsie des ganglions fixant le FdG pour confirmer la malignité Discussion sur biopsie des petits ganglions ne fixant pas le FdG Perspectives: IRM de diffusion serait peut être supérieure au PET pour le N voire le M

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