Importance de l'approche multidisciplinaire de recours dans la prise en charge du CHC complexe

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1 Importance de l'approche multidisciplinaire de recours dans la prise en charge du CHC complexe Philippe Merle Service d Hépatologie et de Gastroentérologie, Groupement Hospitalier Lyon Nord Centre de Recherche sur le Cancer de Lyon (CRCL), INSERM U1052, «Hépatocarcinogenèse et infections virales»

2 Plan Cancer : priorité = mise en oeuvre de la pluridisciplinarité en cancérologie RCP pour toute mise en place de prise en charge ou de modification de celle-ci (retenue par l INCa et l HAS) CHC = cancer + hépatopathie sous-jacente Introduction

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9 Radiofréquence multipolaire Electroporation Radiothérapie externe à forte dose Sélection des patients pour la transplantation et approches néo-adjuvantes Radioembolisation Yttrium 90 Nouvelles générations de CEL Radiologie + thérapies ciblées Nouvelles générations de thérapies ciblées et de chimiothérapie Immunothérapie

10 Probabilité de survie (%) Survie médiane = 9,4 mois [9,3 10,1] 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Epidémiologie du CHC en France 44 % 23 % 10 % Facteurs associés à la survie (analyse multivariée) Âge Décompensation au diagnostic Étiologies Co-morbidités Traitements Type de structure 1 Volume de la structure 1,2 Région de résidence Suivi (mois) 1 structure de prise en charge initiale 2 nombre de cas de CHC vus par an Goutté N, France, AASLD 2014, Abs. 1572

11 Probabilité de survie (%) Traitement maximal reçu Survie en fonction du traitement maximal reçu 59 % 22 % 19 % 1,0 0,8 0,6 Autre* Chimiothérapie Chimio-embolisation Résection Radio-fréquence Transplantation Traitement curatif Résection : 11 % Radiofréquence : 8 % Transplantation : 3 % * Autre = prise en charge palliative ou sorafenib 0,4 0, Suivi (mois) Goutté N, France, AASLD 2014, Abs. 1572

12 Cas clinique n 1 Femme de 54 ans Cirrhose virale C HTP (varices œsophagiennes de grade 2-3, avec ATCD de rupture il y a 2 ans) Insuffisance hépatocellulaire: TP = 54%, V = 59%, bilirubine totale = 42 µm/l; AFP = 12 ng/ml Lésion de CHC de 25 mm centro-hépatique droite

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14 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale sans projet de transplantation Résection chirurgicale puis transplantation si récidive Radiofréquence puis transplantation si récidive Chimioembolisation néo-adjuvante et transplantation systématique

15 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale sans projet de transplantation Résection chirurgicale puis transplantation si récidive Radiofréquence puis transplantation si récidive Chimioembolisation néo-adjuvante et transplantation systématiqque

16 Simplified, user-friendly version of the AFP model Variables β coefficient Hazard ratio Points Largest diameter, cm > 6 Number of nodules AFP level, ng/ml > ,272 1, , ,668 0, ,31 3,84 1 2,01 1 1,95 2,57 The score is calculated by adding the individual points for each obtained variable. A cut-off value of 2 separates between patients at high and low risk of recurrence. In this simplified version, a cut-off value of 2 selected exactly the same patients as the original Cox score cut-off value of 0, Probabilité de récidive en fonction du score > ou 2 p < 0, ,4% 5,8% 9,0% Months after LT 47,3% Survie globale en fonction du score > ou p = 0, ,3% 65,4% Months after LT ,7% 49,1% Duvoux et al., Gastroenterology 2012

17 Cas clinique n 2 Femme de 74 ans Cirrhose virale C HTP (varices œsophagiennes de grade 2-3, avec ATCD de rupture il y a 2 ans), plaquettes = Insuffisance hépatocellulaire: TP = 54%, V = 59%, bilirubine totale = 42 µm/l; AFP = 12 ng/ml Lésion de 25 mm centro-hépatique droite

18 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence Chimioembolisation Alcoolisation

19 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence Chimioembolisation Alcoolisation

20 Et si la tumeur était posée sur la convergence biliaire?

21 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence Chimioembolisation Electroporation Autre

22 Et si la tumeur était mesurait 40 mm mais à distance de la convergence biliaire?

23 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence monopolaire Radiofréquence Chimioembolisation multipolaire Autre

24 Intra tumoral RFA for small HCC ( 3 cm) Local recurrence after intra-tumoral monopolar RFA (per nodule analysis) N % Complete response (CT) % 2-years local recurrence Lin, Gastroenterology, 2004 Lin, Gut, 2006 Seror, Gastroenterol Clin Biol,

25 Patients and Tumors 235 consecutive patients with single or two HCC 45 mm treated by multipolar no touch RFA 94% of complete response Local recurrence = 6.8% Distance recurrence = 37% Both recurrences = 4.7% Median follow-up: 27 ± 20 months Seror et al., Hepatology 2009

26 Cas clinique n 3 Femme de 74 ans Cirrhose virale C Pas d HTP (pas de varices œsophagiennes, gradient porto-sushépatique < 10 mm Hg, plaquettes = Absence d insuffisance hépatocellulaire Lésion de 25 mm à la jonction des segments III et IV, sous-capsulaire

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28 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence Radiofréquence Chimioembolisation multipolaire Autre

29 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radiofréquence Radiofréquence multipolaire Autre

30 Rationnel Comparaison RFA vs. résection chirurgicale pour petits CHC < 4 cm (1 à 2 nodules) Méthode Etude prospective, contrôlée, randomisée Suivi de 3 ans

31 Probability of survival Survival analysis according to the treatment group Probability of recurrence-free survival Overall survival Recurrence-free survival 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 Resection group Radiofrequency ablation group 0,4 Resection group Radiofrequency ablation group 0,2 Log-rank test, X² = 0,903 p = 0,342 0,2 Log-rank test, X² = 2,389 p = 0,122 0, , Patients at risk RES group RFA group Time (mo) Patients at risk RES group RFA group Time (mo) Probability in patients treated with surgical resection and in patients assigned to the radiofrequency ablation group

32 Cas clinique n 4 Femme de 74 ans Cirrhose virale C HTP (varices œsophagiennes grade II, gradient portosushépatique = 15 mm Hg, plaquettes = Absence d insuffisance hépatocellulaire Lésion de 80 mm dans le dôme hépatique

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34 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Chimioembolisation Radiofréquence Chimioembolisation multipolaire Autre

35 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Chimioembolisation Radiofréquence Chimioembolisation multipolaire Chimioembolisation + radiothérapie de conformation

36 Pré-thérapeutique M1 post-thérapeutique

37 TACERTE Pré-inclusion CEL DC beads RTC 18 séances 24 jrs TDM S-4 S-2 S0 S4 S8 S12 S16 TDM toutes les 12 semaines jusqu à S 72 Inclusion & randomisation CEL DC beads CEL DC beads CEL DC beads Période d inclusion : 24 mois Période de suivi : 18 mois pour l évaluation du critère principal Durée globale de l essai : 42 mois

38 Cas clinique n 7 Femme de 74 ans Cirrhose virale C HTP (varices œsophagiennes grade II, gradient porto-sushépatique = 15 mm Hg, plaquettes = Absence d insuffisance hépatocellulaire 3 lésions de 15 mm du foie droit très haut située dans le dôme, dont le radiologue juge qu elles sont difficilement accessible à un traitement percutané par voie abdominale

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40 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Chimioembolisation Radiofréquence Autre

41 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Chimioembolisation Radiofréquence Radiothérapie stéréotaxique

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43 HCC SBRT Series No Pts Dose/Fraction Local control Survival Toxicity Blomgren, Gy/1-3# 70% NR Gr 5 liver -1 Choi, Gy / 5-10# 80% Mendez, CP A + B Tse, Louis, 10 Kwon, CP A + B 42 CP B 10% 25 Gy / 5 # Gy / 3# 36 Gy / 6 # (24-54 Gy) 45 Gy / 3# 86% 1 yr: 70% 2 yr: 43% 82% 1 yr: 75% Gr 5 liver -1 65% 1 yr: 48% Decline CP 30% 1 yr: 79% 2 yr: 52% Gr 3 liver 3 gr 2/3 GI Gy/ # 86% 3 yr: 59% Gr 4 liver -1 Facciuto, / 2-4# RR: 37% 2 yr: 82% Gr 4 liver -1 Andolino, CP B Gy /3# CP A 40 Gy /5# CP B 90% 2 yr: 67% Decline CP 20%

44 Cas clinique n 8 Homme de 55 ans Cirrhose virale C HTP (varices œsophagiennes de grade 1, plaquettes = ) Absence d insuffisance hépatocellulaire Lésion infiltrante du foie droit + envahissement branche portale gauche

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46 Quel traitement proposez-vous? Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radioembolisation Yttrium Chimioembolisation Sorafenib

47 Scénario n 1 Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radioembolisation Yttrium Chimioembolisation Sorafenib

48 Llovet et al., NEJM 2008 Sorafénib (essai SHARP): le premier essai à atteindre son objectif

49 Si progression après 12 mois de sorafénib? Augmenter la dose au-delà de 800 mg / jour Résection chirurgicale Soins de support Chimioembolisation Inclusion dans un protocole thérapeutique

50 Si progression après 12 mois de sorafénib? Augmenter la dose au-delà de 800 mg / jour Résection chirurgicale Soins de support Chimioembolisation Inclusion dans un protocole thérapeutique

51 Nouvelles drogues à venir à court terme Regorafenib Tivantinib Cabozantinib (c-met, VEGFR2) Réfamétinib (anti- Ras) Ramucirumab Anti-Met (MERCK) Anti-PD1/PDL1 / CTLA4 PHASE 1 2 3

52 Scénario n 2 Transplantation hépatique de 1 ère intention Résection chirurgicale Radioembolisation Yttrium Chimioembolisation Sorafenib

53 Pré-traitement: 03/2013, artériel Pré-traitement: 03/2013, portal Post-traitement: 12/2014, artériel Post-traitement: 12/2014, portal

54 Conclusion La définition d une stratégie de traitement sur la base d un avis pluridisciplinaire et de référentiels validés était l un des objectifs du premier Plan cancer Les modalités de fonctionnement des RCP ont été définies par la circulaire DHOS Organisation des soins en cancérologie du 22 février 2005 Une RCP est un lieu d échange conduisant à proposer la meilleure option thérapeutique pour un malade Elle doit être aussi un vecteur pédagogique et permettre une analyse du bénéfice risque et de la qualité de vie pour le patient

55 Nécessite une approche pluridisciplinaire le plus souvent de recours Quorum de RCP spécialisées: HGE, oncologue, chirurgien / transplanteur, imageur interventionnel, si possible anapath spécialisé «Il est permis de s interroger sur la pertinence des propositions thérapeutiques en l absence de ces ressources» Algorithme = recommandations internationales / Thesaurus national Nombreuses approches thérapeutiques innovantes en cours d évaluation (l accès aux essais cliniques est l un des 6 critères qualitatifs permettant aux établissements de soins d être «autorisés» à pratiquer les traitements du cancer Barbare et et al., Bull Cancer 2014

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