NOTICE D INFORMATION

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1 NOTICE D INFORMATION ADHESION COLLECTIVE ET AYANTS DROIT ASSOCIES La MNPAF est soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, n SIREN Les Statuts et les Règlements Mutualistes approuvés par l Assemblée Générale des délégués élus par les adhérents de la Mutuelle sont fournis à l adhésion ou disponibles sur simple demande. La signature de la fiche d adhésion et du contrat de travail pour les adhérents à titre collectif emporte acceptation de l ensemble des dispositions statutaires et réglementaires de la Mutuelle. Toute modification ultérieure de ces textes régulièrement validée par l Assemblée Générale de la Mutuelle s impose à l ensemble des adhérents. Les modifications statutaires et réglementaires sont communiquées aux adhérents par tous moyens adaptés (notice d information, magazine Escale Santé et Site Internet). INFORMATIONS SUR LES CONDITIONS D ADHESION 1. La possibilité d affilier votre «conjoint» en tant qu ayant droit Le terme «conjoint» désigne le conjoint, le concubin, ou le cosignataire d un PACS. Il peut adhérer à la MNPAF sous réserve d être mentionné sur la fiche d adhésion de l ouvrant droit et de remplir les conditions précisées aux Règlement Mutualiste et dans l accord d entreprise pour les «conjoints» d actifs. Vous devez fournir soit le certificat de mariage ou de PACS pour les couples mariés ou Pacsé soit un justificatif de domiciliation fiscale à la même adresse pour les concubins. Attention aux délais de carence: - 6 mois sur les prothèses dentaires, - 3 mois sur les autres frais Aucun délai de carence n est appliqué dans les cas suivants : - si l adhésion du conjoint intervient dans le mois qui suit le mariage ou la signature d un PACS (ou dans le mois de reconnaissance du conjoint de nationalité étrangère par la Sécurité Sociale française en cas de mariage à l étranger); - si l adhésion intervient dans le mois qui suit la fin d une autre adhésion à un régime complémentaire, ou dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C ; - si l adhésion du conjoint (ou concubin ou co-signataire d un PACS) intervient dans le mois qui suit l adhésion du salarié embauché. 2. La possibilité d affilier votre enfant à charge en tant qu ayant droit Pour pouvoir adhérer à la Mutuelle comme ayant droit, l enfant doit être déclaré sur le bulletin d adhésion, avoir moins de 26 ans et être l enfant de l ouvrant droit ou du conjoint de l ouvrant droit. - Cas de l enfant affilié à titre gratuit Les enfants sont gratuits jusqu au 31 décembre de leurs 20 ans. Au-delà l affiliation à titre gratuit se fera sous réserve de fournir annuellement un certificat de scolarité. - Cas de l enfant affilié à titre onéreux L enfant âgé entre 20 et 26 ans qui n est pas en mesure de fournir le justificatif précité peut être maintenu à la Mutuelle moyennant une cotisation mensuelle. - Cas particulier de l enfant handicapé L enfant handicapé est pris en charge sans limite d âge et gratuitement à condition que le handicap soit reconnu par la Maison du Handicap avant l âge de 26 ans (contrôle tous les 5 ans) et que «l enfant» soit bénéficiaire de l Allocation Adultes Handicapés ou assuré social avec une rémunération annuelle inférieure ou égale au SMIC. 3. Modalités d adhésion des ouvrants droit Durant leur activité les salariés bénéficient via leur couverture collective et obligatoire de la garantie Altitude 350. Ils ont également la possibilité à titre facultatif de souscrire en complément la garantie complémentaire optionnelle (détail de l offre en pages suivantes). 1

2 Adhésion Collective et Obligatoire Adhérents/ conditions d adhésion Cotisation mensuelle Salarié en activité en CDI - CDD. L adhésion se fait par la signature du contrat de travail. - Salarié en suspension du contrat de travail indemnisée. (maladie, maternité ou accident dès lors qu il y a maintien de salaire ou IJ complémentaires). - Salarié en suspension du contrat de travail non indemnisée < 2 mois Attention : afin de permettre au service gestion de la mutuelle d enregistrer votre affiliation et celle de vos éventuels ayants droit, il est impératif de nous retourner rapidement la fiche d adhésion cijointe dûment complétée et accompagnée des documents demandés. La cotisation du salarié est prélevée sur bulletin de paie selon les modalités définies dans l accord d entreprise. PORTABILITE DES GARANTIES FRAIS DE SANTE ET PREVOYANCE Les garanties frais de santé sont maintenues aux anciens salariés dont la cessation du contrat de travail donne lieu à prise en charge par le régime d assurance chômage, pendant une durée égale à la période d indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail, sans pouvoir excéder 9 mois pour les cessations du contrat de travail intervenues avant le 1er juin 2014 (12 mois pour les cessations du contrat de travail intervenues à compter du 1er juin 2014). Pour les cessations du contrat de travail intervenues avant le 1er juin 2014, le maintien des garanties s effectue en contrepartie du versement des cotisations identiques à celles des salariés en activité. Pour les cessations du contrat de travail intervenues à compter du 1er juin 2014, le maintien des garanties s effectuera à titre gratuit. Pour plus de détails, nous vous invitons à vous rapprocher de votre service paie. Lors du départ (définitif ou temporaire) de l entreprise les salariés et leur famille ont la possibilité de rester affiliés à la MNPAF et de bénéficier des mêmes prestations qu en activité (garantie Altitude 350) ou d opter pour une autre garantie proposée par la mutuelle. Un dossier d adhésion facultative et individuelle complet leur sera alors adressé précisant notamment le calcul et le montant de leur nouvelle cotisation. Celle-ci sera déterminée en fonction de leur catégorie d appartenance décrite ci-dessous : Retraités, pensionnés et assimilés (1) Ex-salarié chômeur ayant quitté l entreprise à 55 ans ou - Barèmes de cotisations «Retraités et plus (1) Assimilés». Invalides SS 2 ème et 3 ème catégories (1) PN inaptes définitif sans droit à pension immédiat (1) Les conjoints et enfants éventuellement inscrits basculeront également dans ce barème. PNC démissionnaires entre 40 et 49 ans (1) Ex-salarié chômeur ayant quitté l entreprise avant 55 ans - Barème de cotisations «PLURIEL» Cas de suspension du contrat de travail non indemnisée Les conjoints et enfants éventuellement inscrits > à 2 mois basculeront également dans ce barème pluriel. Invalides 1 ère catégorie sans activité professionnelle/ maladie sans solde Enfant Orphelin (Père et mère décédés ou parents - Cotisation forfaitaire en fonction de la garantie survivant non adhérent) (1) souscrite. Conjoint Divorcé ou Survivant (1) - Barème de cotisations «CONJOINTS» - En cas de remariage, concubinage ou PACS basculement sur le barème PLURIEL (1) : L adhésion doit se faire dans les 12 mois suivant la fin de l adhésion collective et obligatoire (ou fin de droits ANI), en continuité et sans interruption dans les cotisations. Adhésion Individuelle et Facultative Toutes les personnes ayant été couvertes par la MNPAF et ne remplissant pas ou plus les conditions d affiliation précisées ci-dessus peuvent maintenir leur couverture MNPAF en application de la notice d information et du barème «Pluriel». De plus depuis le 1 er juillet 2010 l affiliation à la MNPAF est également possible pour les personnes de l extérieur via le parrainage (cf la notice d information du barème PLURIEL). Pour plus de renseignements sur les modalités d adhésion et sur les cotisations rendez-vous sur le site rubrique «Adhésions-Cotisations». 2

3 4. Eventualités d une démission ou d une radiation - Cas de démission Les membres adhérant à titre facultatif peuvent démissionner de la mutuelle au 31 décembre de l année en cours. La démission doit être notifiée par lettre recommandée avec AR au moins un mois avant la date d effet. Exception : en cas d adhésion à une mutuelle obligatoire ou de droits ouverts à la CMU-C, la démission prend effet au 1 er jour du mois suivant la réception de la demande. - Cas de radiation Sont radiés les membres ne remplissant plus les conditions d affiliation, les membres ne réglant plus leurs cotisations aux périodicités prévues, les enfants et conjoints («ayants droit») en cas de démission/radiation de l ouvrant droit ou en cas de demande écrite de l ouvrant droit. La démission et la radiation de l ouvrant droit rendent toute demande de ré-adhésion ultérieure impossible. (sauf nouvelle adhésion à titre Collectif et Obligatoire ou via le barème PLURIEL à titre Individuel) NOTA : en cas de droits ouverts à la CMU-C, l adhésion collective reste obligatoire et l ouvrant droit ne pourra pas suspendre sa cotisation. Pour les conjoints facultatifs, l application des droits CMU-C pourra entraîner leur radiation de la couverture MNPAF puis à titre exceptionnel leur ré-adhésion si celle-ci intervient dans le mois qui suit la fin des droits CMU-C. En cas de démission ou de radiation l attestation de tiers payant en cours de validité doit être retournée à la mutuelle et toute somme indûment perçue être remboursée. QUELLES SONT LES MODALITES DE REMBOURSEMENT? (Voir barème des prestations en dernières pages de la notice) Les prestations prises en charge par la Sécurité Sociale (à l exception des vignettes orange en pharmacie) donnent lieu à remboursement suivant les conditions et les taux déterminés par le Règlement Mutualiste. La Mutuelle ne garantit pas le désengagement de la Sécurité Sociale et exerce son activité de complémentaire santé dans le cadre du contrat responsable tel que défini par la loi n du 13 août Les prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale ne peuvent donner lieu à remboursement, à l exception des actes expressément prévus dans la garantie souscrite. Le droit au paiement des prestations de la Mutuelle se perd après un délai de 24 mois qui s entend : - soit à compter du mois d établissement du décompte de la Caisse Primaire d Assurance Maladie ou à compter du mois d établissement de la facture pour les prestations en nature, - soit à compter de la date de la naissance pour l allocation liée aux charges de la prime enfance, d acquisition des conditions d attribution pour les indemnités journalières, ou de règlement de la dépense pour l aide aux enfants handicapés. Par ailleurs, le droit à réclamation faisant suite à un remboursement de prestation se perd également après un délai de 24 mois à partir du versement effectué par la mutuelle. En cas de trop perçu de prestations, la régularisation de la situation doit intervenir dans le délai de 30 jours à compter de la première notification de ce trop perçu. Passé ce délai, dans le cas où la situation n a toujours pas été réglée, les droits à prestations seront suspendus. La télétransmission Sécurité Sociale. Elle permet à l adhérent de ne plus avoir à faire parvenir son décompte Sécurité Sociale à la Mutuelle pour être remboursé de la part complémentaire. Il suffit d envoyer vos feuilles de maladie (transmises électroniquement si vous utilisez la carte Vitale) à votre régime d assurance maladie de base qui envoie ensuite une image informatique du décompte à la Mutuelle : celle-ci procède alors au remboursement de sa participation après celle de la Sécurité Sociale (sauf certains cas nécessitant une facture comme l opique, les prothèses dentaires non remboursées SS, le tiers payant partiel SS, etc ). Si sur votre décompte Sécurité Sociale figure la mention «Gardez ce décompte, un double est transmis à votre mutuelle», ou une mention approchante, cela signifie que vous êtes bien en télétransmission, ce qui vous dispense de nous envoyer votre décompte. Pour bénéficier de la télétransmission, faites une demande écrite au Centre de Gestion de la Mutuelle en joignant la photocopie de votre attestation Vitale avec mention «bon pour accord télétransmission». Peuvent bénéficier de la télétransmission les personnes affiliées au régime général de Sécurité Sociale, aux régimes AMPI ou AMEXA, à la CNMSS, à la CRPCEN, à la MGEN ou à la MFP pour les fonctionnaires, à la LMDE, la MGEL, la SMEBA, la SMEREP, la SMENO, VITTAVI ou la MEP pour les étudiants (des accords pourront être conclus avec d autres régimes de base). 3

4 ATTENTION SI CHANGEMENT : D ADRESSE, DE CPAM. En cas de déménagement, n oubliez pas de nous en informer immédiatement en fournissant vos nouvelles coordonnées au Centre de Gestion ainsi que votre nouvelle attestation Vitale et celle de vos ayants droit sans quoi la télétransmission risque d être interrompue. Le tiers payant. Il permet d être dispensé de l avance d une partie ou de la totalité des frais ; grâce à votre carte mutuelle vous pouvez bénéficier du tiers payant chez de nombreux professionnels de santé (liste complète consultable dans votre espace adhérent accessible sur Attention : en cas de «tiers payant partiel», un reçu de paiement de la part Mutuelle doit obligatoirement être envoyé au Centre de Gestion de la Mutuelle pour remboursement. SANTECLAIR Depuis le 1 er juillet 2012, les adhérents de la MNPAF bénéficient de tous les services de SANTECLAIR à savoir : - Des réseaux de professionnels de santé proposant des prestations de qualité à des tarifs négociés pour : l optique, le dentaire, l audioprothèse, les ostéopathes/chiropracteurs et les cliniques de chirurgie réfractive au laser (conditions de prise en charge précisées dans le règlement mutualiste) : Attention : le tiers payant sera uniquement réservé aux adhérents se rendant dans le réseau. Pour trouver un professionnel de santé SANTECLAIR près de chez vous, connectez-vous sur l outil de géolocalisation de SANTECLAIR à partir de votre espace adhérent (accessible depuis notre site ou téléphonez directement à SANTECLAIR au Des applications internet pour vous aider à mieux gérer votre santé. - Un service d analyse de devis à valeur ajoutée pour l optique, le dentaire, l audioprothèse, la chirurgie réfractive des yeux et les dépassements d honoraires chirurgicaux. Soumettez votre devis à SANTECLAIR par courrier ou mail : SANTECLAIR 78 boulevard de la République BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX devis@santeclair.fr Attention : l analyse de devis préalable à l exécution des soins est obligatoire sous peine de NON remboursement par la Mutuelle pour les travaux de prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale, des implants ou subir une opération au laser de la vue (voir conditions de prise en charge au Règlement Mutualiste). Une réponse vous sera apportée sous 72 heures et Santéclair vous aidera éventuellement à négocier avec votre professionnel de santé. L hospitalisation. En cas de prise en charge hospitalisation établie par la Mutuelle, envoyez seulement la facture concernant d éventuels dépassements d honoraires chirurgicaux, accompagnée de la facture AMC délivré par l établissement (ou tout justificatif détaillé). Pour une hospitalisation à l étranger, la Sécurité Sociale rembourse sur la base d un forfait ; de ce fait, la Mutuelle ne participe que si vous êtes en mesure de fournir une facture détaillée et sa traduction en français faisant état de dépassement d honoraires chirurgicaux ou de supplément chambre particulière. Vérifiez avant de partir vos couvertures santé auprès de vos assurances ou cartes de crédit. OÙ TROUVER DES INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES? Le magazine «Escale Santé». «Escale Santé» est une revue éditée par la Mutuelle à l intention de ses adhérents. L objectif est d informer les mutualistes sur le fonctionnement de la Mutuelle, sa santé financière, les décisions prises par les élus en Assemblée Générale, le niveau de ses principaux remboursements ainsi que les conditions d adhésion. Y figurent aussi diverses informations pratiques sur les modalités de remboursement et sur l évolution de la réglementation en matière d assurance maladie. «Escale Santé» vous est envoyé dès sa parution, selon votre choix, par ou courrier. 4

5 Le site Internet de la Mutuelle : Vous pouvez accéder à votre espace personnel pour consulter, rééditer vos remboursements, modifier votre adresse, établir votre prise en charge pour une hospitalisation, accéder aux applications SANTECLAIR. Vous pouvez aussi consulter des informations sur les adhésions, les cotisations les contacts et accéder à notre espace Prévention. Les permanences de la Mutuelle. Vous pouvez vous y présenter pour obtenir des renseignements, déposer des dossiers, ou faire modifier votre adresse. Ces permanences situées sur les différents sites d Air France, sont présentes en région parisienne ; consultez «Escale Santé» et le site Internet pour les adresses, les jours et horaires d ouverture. Les délégués de site. Désignés par vos élus à la MNPAF, ils assurent également des permanences sur les principaux sites Air France. Ils ont pour mission de répondre aux différentes questions posées par les adhérents au sujet de la Mutuelle, de les conseiller, d assurer la liaison aussi bien avec l organisme gestionnaire qu avec le siège de la Mutuelle. Les délégués départementaux sont des retraités qui représentent la Mutuelle localement, et peuvent dans certains cas vous assister. Pour toutes questions concernant l application de votre contrat, n hésitez pas à contacter votre Centre de Gestion : Centre de Gestion MNPAF ISSY-LES-MOULINEAUX CEDEX Tél : Fax : servicegestion@mnpaf.fr COMMENT FAIRE UNE RECLAMATION? En cas de réclamation suite à un mécontentement la mutuelle met à votre disposition le circuit de recours suivant : Etape 1 : saisie par écrit (LRAR ou ) du département «Réclamation» du Centre de Gestion (cf coordonnées ci-dessus). Une réponse vous sera apportée sous 15 jours. Etape 2 : si besoin, vous pouvez ensuite saisir par écrit (LRAR ou ) le Directeur de la Mutuelle. Une réponse vous sera apportée sous 1 mois maximum : MNPAF - A l attention de M. Le Directeur 3, place de Londres - CS Tremblay en France ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Ou par siege@mnpaf.fr Etape 3 : enfin si les 2 premières étapes de recours interne n ont pas résolu le différend vous opposant à la mutuelle vous avez alors la possibilité de saisir par LRAR le médiateur : MNPAF - A l attention du MEDIATEUR 3, place de Londres - CS Tremblay en France ROISSY CH DE GAULLE CEDEX Nota : à chaque étape il est impératif de fournir l ensemble des justificatifs et réponses préalablement obtenues. Les Statuts et Règlements Mutualistes dans leur intégralité sont accessibles sur le site sur simple demande au ou par mail à servicegestion@mnpaf.fr. 5

6 CONSULTATION : MEDECINE DE VILLE ET SOINS EXTERNES A L'HOPITAL Généraliste, Dentiste 70% BRSS TM + 5,80 Visite Généraliste 70% BRSS TM Consultation, visite Spécialiste 70% BRSS TM + 15,20 Consultation, visite Chirurgien (C2) 70% BRSS TM + 16,80 Consultation, visite Professeur (C3) 70% BRSS TM + 21,40 Consultation, visite Neuro-psychiatre (pour + 26 ans) 70% BRSS TM + 19,06 Consultation, visite Cardiologue (CSC) 70% BRSS TM + 30,08 Consultation Médecin non conventionné (secteur 3) GRILLE DE PRESTATIONS 2014 POUR LES CONTRATS COLLECTIFS Part SS Altitude 350 (ex.garantie principale) Garantie optionnelle Justificatifs originaux à fournir Participation équivalente à celle prévue pour les médecins conventionnés Participation équivalente à celle prévue pour les médecins conventionnés Majoration visite, nuit, dimanche TM / Décompte SS ou reçu du TM ACTES DE PETITES SPECIALITES : 70% BRSS TM + 55 % BRSS 100 % BRSS/acte Petite chirurgie, anesthesie, échographie (ATM, ADA, ADC, KC, ADE) RADIOLOGIE 70% BRSS TM AUXILIAIRES MEDICAUX 60% BRSS TM 30 % BRSS/acte BIOLOGIE - ANALYSE 60% BRSS TM OSTEOPATHES/CHIROPACTEURS/ETIOPATHES 0 25 limite 3 séances/an 25 limite 3 séances/an Facture acquittée PSYCHOMOTRICIENS ET PSYCHOLOGUES pour enfants (-18 ans) 0 20 limite 20 séances/an 25 limite 20 séances/an PHARMACIE Pharmacie (vignette bleue) 30% BRSS TM / Pharmacie (vignette blanche) 65% BRSS TM / Décompte SS ou reçu du TM Pharmacie (vignette orange) 15% BRSS Néant / HOSPITALISATION ET SOINS AMBULATOIRES Etablissement conventionné SS : Frais de séjour 80 ou 100% TM / Forfait journalier 0 Frais réels / Franchise 18 0 Frais réels / Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) % BRSS Facture AMC (ou équivalent) + note 300 % BRSS/acte Dépassements d'honoraires Acte technique médical 80 ou 100% 85 % BRSS d'honoraires pour les dépassements Chambre particulière médecine/chirurgie/obstétrique 0 45 /nuit 30 /jour dans la limite de 60 jours Chambre particulière psychiatrie 0 39 /nuit 30 /jour dans la limite de 45 jours Frais accompagnement enfant - 16 ans 0 39 /nuit / Hébergement de jour TM / Etablissement non conventionné SS : Prix de journée 100 / jour / Facture AMC (ou équivalent) + note d'honoraires pour les dépassements Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) Secteur % BRSS 300 % BRSS Hospitalisation à domicile 80% BRSS TM / Facture AMC (ou équivalent) APPAREILLAGE Acoustique (- 20 ans) - 2 équipements* tous les 3 ans 60 ou 100 % 100 % BRSS 35 % BRSS Acoustique (20 ans et plus) - 2 équipements* tous les 3 ans 60 ou 100 % 350 % BRSS Décompte SS et facture acquittée 300 % BRSS/fourniture Appareillage (Orthèses, prothèses remboursée SS, pansement, accessoires ) 60 ou 100 % 250 % BRSS TRANSPORT Remboursé par la SS 60% BRSS TM / Décompte SS ou reçu du TM Prescrit et refusé par la SS 0 Ambulance 1,5 /km - Taxi 0,75 /km Copie de la prescription + facture avec mention / maximum 100 km A/R HN Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale (ou tarifs négociés avec les professionnels de santé) - TM : Ticket modérateur : delta entre la BRSS et le remboursement réel de l'assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins : ex. BRSS d'une consultation généraliste : 23 prise en charge réelle de Sec Soc. 70% de 23 - TM : 6,90. * 2 équipements = 2 oreilles 10 /acte 25 /acte Document non contractuel. Janvier 2014

7 OPTIQUE : application des grilles SANTECLAIR sur toutes les garanties Part SS Altitude 350 (ex.garantie principale) Garantie optionnelle Justificatifs originaux à fournir Chirurgie réfractive des yeux (sous conditions) et analyse de devis OBLIGATOIRE Lunettes Adultes : (2 équipements/2 ans) Lunettes Enfants : (1 équipement/an) Lentilles : (forfaits non cumulables) Supplément optiques et matériels acceptés SS DENTAIRE 60% BRSS Soins conservateurs (SC) 70% BRSS 60 % BRSS Chirurgie dentaire (DC) 70% BRSS 100 % BRSS Parodontologie remboursée SS 70% BRSS 100 % BRSS + complément de 360 max/an Forfait de 50 /an Endodontie remboursée SS 70% BRSS 60 % BRSS + complément de 360 max/an Forfait de 50 /an Parodontologie/endodontie réfusée SS 0 Forfait annuel 360 maximum Forfait de 50 /an Facture acquitée avec mention"hn" Inlay / Onlay coté en soins 70% BRSS 380 % BRSS 50 % BRSS/acte Décompte SS et facture acquittée Frais d'orthopédie dento-facial ou de traitement d'orthodontie : Remboursés SS 100% BRSS 250 % BRSS (483,75 /semestre) Refusés SS 0 0 Autres actes d'orthodontie pris en charge par la SS 250% BRSS Contention pour soins remboursés SS 70% BRSS 250 % BRSS Contention pour soins refusés SS 0 0 Frais de prothèses dentaires : (voir détail au RM) Codifiée et remboursée SS 70% BRSS Couronne et inter sur dents visibles 380 % BRSS 150 % BRSS Couronne et inter sur dents non visibles 380 % BRSS MAX 150 % BRSS MAX Inlay core 380 % BRSS 150 % BRSS Appareil amovible résine 380 % BRSS 6000 /an 150 % BRSS 1500 /an Appareil amovible plaque base métal 380 % BRSS 150 % BRSS Autre prothèse codifiée et remboursée SS 380 % BRSS 150 % BRSS Codifiée et refusée SS (cf détail RM) analyse de devis OBLIGATOIRE 380 % BRSS 150 % BRSS Couronne sur implant analyse de devis OBLIGATOIRE 0 couronne sur implant 408,50 couronne sur implant 161,25 Analyse de devis + facture acquittée Prothèses restauratrices maxillo-faciales (y compris gouttière d'occlusion) 230 % BRSS / Décompte SS et facture acquittée Prothèses provisoires / Implantologie (limite 5 implants par an) analyse de devis OBLIGATOIRE racine pilier 110 racine pilier 50 Analyse de devis + facture acquittée Scanner pré-implantaire 100 /an / Facture acquittée PREVENTION Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale 0 Frais réels / Recherche de caryotype fœtal par amniocentèse non remboursée SS / Test ostéo-densitométrie osseuse, test d'hémoculture non remboursés SS 0 27 / Prescritpion médicale, vignette, facture ou reçu de paiement du centre AF Aide au sevrage tabagique 0 30 /an / Facture acquittée Actes de prévention Contrat Responsable : bilan de langage pour les enfants, dépistage de l'hépatite B, dépistage trouble de l'audition à partir de 50 ans ) 60% et 70% BRSS TM / Prévention dentaire: détartrage annuel, scellement des sillons pour les enfants 70% BRSS 60 % BRSS / Cures CURES ALLOCATION PRIME ENFANCE 65% et 70% BRSS 300 /cure / Allocation prime enfance 0 Forfait de 300 par enfant / ENFANCE HANDICAPE Voir grille optique Santéclair Voir grille optique Santéclair 50 % BRSS/acte 150 % BRSS/acte Factures acquittées + attestation de cure et décompte SS Acte de naissance ou jugement d'adoption plénière Aide souscription rente survie (sous conditions) 142 /trimestre / Copie du contrat + avis d'échéance Aide aux frais de garde/vacances 0 48 /jour max 60 jrs/an / Facture acquittée *Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. Si Tiers-Payant - prise en charge dans le réseau SANTECLAIR sinon fournir facture, prescription médicale et décompte CPAM si pas de télétransmission. Pour les lentilles refusées SS, fournir facture avec la mention "non remboursées SS" et la prescription médicale. Décompte SS ou reçu du TM Décompte SS et facture acquittée Facture acquittée (avec mention "HN" si non remb SS) avec date début et de fin de semestre + décompte SS Décompte SS et facture acquittée Copie de la prescription + facture avec mention HN Décompte SS ou reçu du TM Document non contractuel. Janvier 2014

8 GRILLE SANTECLAIR OPTIQUE Classe LUNETTES GARANTIE PRINCIPALE (par verre) GARANTIE OPTIONNELLE (par verre) Verre unifocal 101 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre ADULTES Verre multifocal 111 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Monture Toutes corrections Verre unifocal 201 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre ENFANTS de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Verre multifocal 204 Toutes corrections Monture Toutes corrections Limites : 1 équipement par an pour les enfants (jusqu aux 18 ans) 2 équipements tous les deux ans pour les adultes (à partir de 18 ans) Lentilles prises en charge par le RO ou non Chirurgie réfractive myopie, astigmatisme, hypermétropie pour les adultes de + de 22 ans et de moins de 50 ans - Soit 170 /œil/dossier accepté SS* - Soit 75 /œil/an pour les lentilles refusées SS* *Forfaits non cumulables 300 /œil (sous conditions de corrections et d analyse de devis) +25 /œil/an +400 /œil Suppléments optiques divers pris en charge par la SS 100 % BRSS 0 MNPAF Janvier 2014