Prévalence élevée des troubles de la natrémie et de la kaliémie dans la population extra-hospitalière : conséquences cliniques et économiques

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1 Prévalence élevée des troubles de la natrémie et de la kaliémie dans la population extra-hospitalière : conséquences cliniques et économiques High prevalence of natremia and kalemia disorders in the out of hospital population : clinical and economical consequences Luc Radermacher ¹ ², Lucien Bodson ¹, François Theissen ¹, Jean-Pierre Godon ² Urgences ¹ Néphrologie ² CHU ND Bruyères, 4000 Liège - Belgique 1

2 Résumé : L épidémiologie extra-hospitalière des troubles de la natrémie et de la kaliémie ainsi que leur conséquences clinique et économiques sont très mal connues. Le recensement dans un service d urgence, une année durant, de tous les patients présentant à leur admission un trouble de la natrémie ( 130, 150 meq/l) et/ou de la kaliémie ( 3, 5 meq/l), nous a permis de déterminer la prévalence annuelle des dysnatrémies et dyskaliémies de la population extra-hospitalière belge. L impact clinique et économique est étudié par analyse du rapport existant entre ces perturbations et le motif d admission aux urgences ainsi que le devenir de ces malades à court terme. Les résultats montrent une prévalence globale importante (1,5% par an de la population générale), se répartissant à 43% pour les hyponatrémies, 3% pour les hypernatrémies, 32% pour les hypokaliémies et 32% pour les hyperkaliémies. Dans 9% des cas, une hyponatrémie est combinée à un trouble de la kaliémie. Pondéré à l âge, le risque augmente de manière exponentielle surtout après 65 ans. Il n y a pas de grosse différence entre les sexes hormis les femmes hypokaliémiques plus nombreuses. La découverte d une anomalie électrolytique est le plus souvent fortuite, sauf pour les troubles sévères. La morbi-mortalité, d autant plus importante que l admission est motivée par le trouble ionique, est plus marquée pour les hypernatrémies, les hyperkaliémies et les troubles mixtes. La mortalité globale est 8 fois supérieure à celle de la population générale, d âge moyen équivalent. L impact économique est énorme, avec un coût direct des hospitalisations associées allant de 100 à 300 x 10 par an, pour la seule Belgique.Sachant qu une part non négligeable de ces troubles électrolytiques est iatrogène, la prévention et le traitement de ces pathologies doivent être améliorés. Mots clés : Epidémiologie Hyponatrémie Hypernatrémie Hypokaliémie - Hyperkaliémie coût. Abréviations : USB = Unité de soins banalisés, USI = Unité de soins intensifs. 2

3 Abstract : Detailed epidemiologic data of sodium and potassium disorders for outpatient population, and their clinical and economical consequences, are poor or lacking. Annual prevalence of dysnatremia and dyskalemia in the belgian outpatient population are determined by enrolment of patients with sodium ( 130, 150 meq/l) and/or potassium ( 3, 5 meq/l) abnormalities on the first blood analysis during admission in an emergency department, for one year. Clinical and economical consequences are evaluated by analysis of first admission diagnosis and becoming. General prevalence is high, 1,5% per year for the hole population. Enrolled patients were hyponatremic in 43%, hypernatremic in 3%, hypokalemic in 32% and hyperkalemic in 32%. A mixed sodium and potassium disorder were observed in 9%. Correlated with age, risk increased gradually, especially after 65. Hypokalemia was more frequent in females. There was no gender differences over the other studied disorders. Dysnatremia / kalemia were more often casual, excepted for severe disorders. Morbimortality, as severe as admission was justified by the electrolyte disorder, was more pronounced for hypernatremia, hyperkalemia and mixed disorders. Total mortality was 8 time higher compared to general population at same mean age. Economic consequences were enormous with a direct hospitalisation cost of 100 to 300 x 10 per year, only for Belgium. For all these reasons, prevention and treatment of electrolyte disorders must be improved by a better knowledge of their underlying pathophysiology. Indeed, iatrogenic causes are often incriminated. Keywords : Epidemiology Hyponatremia Hypernatremia Hypokalemia Hyperkalemia cost. 3

4 A) Introduction: L incidence et les répercussions cliniques et économiques des troubles de la natrémie et de la kaliémie, principaux électrolytes de l organisme, sont très mal connus dans la population occidentale générale. Les études faites sur une population générale (1-8) ou ciblées sur une population de malades hospitalisés (9-16), se limitent le plus souvent en un «état des lieux» rétrospectif, au départ de données informatisées de laboratoire, qui s attachent davantage à une analyse des causes et des risques liés aux troubles électrolytiques, qu à établir des données épidémiologiques précises au sein de la population. Plusieurs travaux prospectifs, sur des populations de patients hospitalisés (17-22) et quelques études réalisées à l admission d un service d urgences (1,23-25) ont également été faites mais aussi surtout dans un esprit diagnostique, pronostique et thérapeutique plutôt qu épidémiologique. Aucune de ces analyses ne traite simultanément les différents troubles de la natrémie (hypo et hypernatrémie) et de la kaliémie (hypo et hyperkaliémie) qui peuvent pourtant être intimement liés (26). Toutes ces études sont par ailleurs réalisées avec des critères d inclusion variables, sur des populations d ethnie et/ou de niveau socio-économique très différents, vivant sous divers climats et parfois soumis à certaines maladies endémiques favorisantes, rendant la comparaison des résultats aléatoire et difficilement transposable. Les troubles électrolytiques sont diagnostiqués facilement par simples tests de laboratoire effectués très couramment dans la pratique médicale. Ils peuvent être de découverte fortuite chez un patient asymptomatique, ou encore être à l origine de manifestations plus ou moins spécifiques. Du fait du caractère ambulant et aléatoire des patients vus en urgences, le service des urgences est un excellent observatoire de ce qui se passe dans la population générale. L analyse de ces patients permet ainsi d approcher l épidémiologie générale d un certain nombre de maladies, et tout particulièrement celles qui s expriment de façon aiguë, comme le sont les pathologies hydro-électrolytiques. La recherche de perturbations ioniques effectuée quasi systématiquement sur les bilans demandés en urgence offre ainsi la possibilité d étudier la prévalence générale de ces troubles sans que les résultats ne soient affectés par des perfusions de liquides cristalloïdes ou toutes autres drogues intraveineuses, contrairement à la majorité des patients hospitalisés. Il est en effet admis que les troubles électrolytiques constatés durant une hospitalisation sont le plus souvent induits (4,5,10,14,16,18,21,27). L objectif de cette étude, essentiellement prospective, est d établir l incidence des troubles modérés à sévères de la natrémie et/ou de la kaliémie sur une population de patients admis dans un service d urgences belge. Grâce aux données démographiques nationales, les prévalences annuelles sur la population belge générale en sont ensuite déduites, ainsi que l influence de l âge et du sexe. Un lien éventuel est recherché avec les conditions climatiques locales durant la même période. L impact clinique et donc le pronostic en terme de morbi-mortalité, ainsi que les répercussions économiques sont évalués par analyse du motif d admission et du devenir des patients recensés. L analyse simultanée des troubles de la natrémie et de la kaliémie nous permet enfin d étudier leur risques relatifs. B) Matériel et Méthode : 4

5 Le recensement s est effectué de manière prospective 24H/24 au service des urgences de la clinique N.D. Bruyères à Liège (Belgique). Afin d éviter un recensement des troubles ioniques cliniquement non significatifs, seules les perturbations modérées à sévères de la natrémie et de la kaliémie étaient relevées, soit une natrémie à 130 meq/l ou 150 meq/l (normes du laboratoire : 135 à 145 meq/l) et une kaliémie 3 meq/l ou 5 meq/l (normes du laboratoire : 3,5 à 4,5 meq/l). Un seul critère d exclusion était retenu, à savoir une hyperkaliémie en présence d une hémolyse manifeste à l œil nu, renseignée par le laboratoire. Les dosages étaient effectués par technique d électrodes sélectives indirectes (Cobas Intégra 400 ou 700 Roche). Un contrôle de qualité de ces dosages, selon les règles de Westgard (28), était fait tous les jours par le laboratoire local. La période analysée couvrait une année complète précise, soit du au inclus. L incidence moyenne de ces perturbations est établie en se rapportant aux total des patients ayant subit une analyse sanguine (fourchette maximale) ainsi qu à l ensemble des patients (fourchette minimale) vus dans le service durant la même période. Par extension, et grâce aux données démographiques nationales ainsi qu aux statistiques nationales de fréquentation des services d urgences belges (Service Public Fédéral : Economie Direction générale Statistique et Institut scientifique de la santé publique belge, année 2000), nous avons pu établir des valeurs de prévalences annuelles moyennes belges. Une répartition selon le sexe et par tranche d âge est effectuée. Les prévalences annuelles moyennes sont répartie par tranche d âge pour les deux sexes, et ensuite rapportées à la distribution de la population générale selon le sexe et les mêmes tranches d âges. Toutes ces données ont été corrélées aux conditions climatiques de la même période, sur la même région (données fournies par l Institut Royal Météorologique de Belgique) afin d étudier leurs éventuelles influences. Le relevé du motif d admission aux urgences des patients recensés a permis d identifier 3 groupes distincts : A. Admission indépendante d un trouble électrolytique (découverte fortuite), B. Admission partiellement liée au(x) trouble(s) électrolytique(s), C. Admission exclusivement liée au(x) trouble(s) électrolytique(s). L étude du «devenir» des malades recensés a permis d établir une échelle de morbimortalité allant de 1 à 6: 1 = Retour à domicile, 2 = Hospitalisé en unité de soins banalisés (USB), 3 = Hospitalisé en unité de soins intensifs (USI), 4 = Décédé en USB, 5 = Décédé en USI, 6 = Décédé dans les 24 heures suivant l admission. L analyse statistique a été réalisée par le service de biostatistique du C.H.U. de Liège (service du Prof.A.Albert), par analyse multi-variée ANOVA. C) Résultats : 5

6 520 patients répondant aux critères ont été recensés sur une période exacte d un an. Durant cette même période, un total de contacts patients a été enregistrés au service des urgences. Parmi eux, ont bénéficié d une analyse de laboratoire et ont dû être hospitalisés. La population belge était de individus, et le nombre global de contacts patients dans les services d urgences belges est estimé à durant l année Les détails généraux de ce recensement sont repris au tableau I, et les valeurs d incidences et prévalences annuelles moyennes sur le graphe I. Tableau I : RESULTATS GENERAUX Données générales Global Hyponatrémies Hypernatrémies Hypokaliémies Hyperkaliémies P Na = 125,8 ± 4,8 meq/l Na = 158,4 ± 9,7 meq/l K = 2,8 ± 0,3 meq/l K = 5,5 ± 0,6 meq/l N (43%) 16 (3%) 165 (32%) 166 (32%) <0,0001 Age 64 ± ± ± ± ± 28 <0,05 Sexe (M/F) 219 / / / 6 53 / / 86 <0,001 6

7 Graphe I : Incidences et prévalences annuelles moyennes des troubles électrolytiques 0,12 Incidences pour les hospitalisés en urgences 0,1 0,08 Incidences moyennes aux urgences Prévalences annuelles moyennes belges 0,06 0,04 0,02 0 Global Hyponatrémies Hypernatrémies Hypokaliémies Hyperkaliémies La répartition des différents troubles électrolytiques recensés varie significativement (p<0,0001). Parmi ceux-ci, ce sont les hyponatrémies qui sont les plus fréquentes (43%), alors que les hypernatrémies (3%) ne représentent que 1/14 des hyponatrémies et 1/10 des troubles de la kaliémie. Les hypokaliémies (32%) et les hyperkaliémies (32%) sont de fréquence similaire. Les troubles combinés de la natrémie et de la kaliémie représentent 9% des cas et ils associent principalement hyponatrémie et hypokaliémie ou hyperkaliémie, dans une proportion similaire, ceci surtout du fait de la faible fréquence globale des hypernatrémies. Les combinaisons avec l hypernatrémie se font majoritairement avec une hyperkaliémie (4/5). L analyse de l âge moyen des sujets recensés montre quelques différences entre les sousgroupes. C est ainsi que les hypokaliémiques apparaissent significativement plus jeunes que les hyponatrémiques (p<0,05). L intensité des troubles électrolytiques est par contre indépendante de l âge. Dans l ensemble, les femmes recensées sont significativement plus nombreuses et plus âgées (p<0,001). L analyse détaillée montre que cette différence est avant tout liée aux hypokaliémies (p<0,01), alors que la différence est non significative pour les autres troubles ioniques. Comme pour l âge, il n existe pas de relation entre l intensité des troubles ioniques et le sexe. 7

8 Graphe II : Prévalences annuelles moyennes des troubles ioniques selon l'âge et le sexe Hommes Femmes Tout sexe Polynomial (Tout sexe) R 2 = 0, >90 Tranches d'âges (années) L analyse des prévalences annuelles moyennes par tranche d âge et selon le sexe (graphique II), montre une augmentation hautement significative du risque chez la personne âgée (p<0,0001), quel que soit le trouble électrolytique, avec un «break point» manifeste à 65 ans pour les hommes et 73 ans pour les femmes. L examen du profil individuel de chaque trouble ionique, montre quelques particularités surtout aux extrêmes : pour les hyponatrémies, on note une fréquences un peu plus élevée chez les hommes de ans suivie d une baisse marquée de l incidence dans le grands âges (>90 ans) alors que chez les femmes l incidence s accroît graduellement. Pour les hypokaliémies, qui sont l apanage des femmes surtout pour les ans, il y a une baisse d incidence chez les plus de 90 ans et un petit pic chez les ans. Les hyperkaliémies, comme les hypernatrémies, dont l incidence augmente également de manière exponentielle avec l âge, sont par contre plutôt le privilège des hommes, même si la différence n apparaît pas globalement significative. Enfin, indépendamment du sexe et surtout à la faveur des hyperkaliémies, il existe un risque globalement accru pour les plus jeunes, surtout de moins de 1 ans, qui représentent 60% de la tranche des 0-10 ans. La fréquence des troubles de la natrémie, comme de la kaliémie, est stable dans le temps. Il n y a pas d effet saisonnier. Aucune relation n a pu être établie avec un quelconque paramètre météorologique. 8

9 Graphe III: Troubles ioniques et motifs d'admissions aux urgences Groupe A: Admissions indépendantes des troubles ioniques Groupe B: Admissions partiellement liées aux troubles ioniques Groupe C: Admissions exclusivement liées aux troubles ioniques 80,0% 70,0% 60,0% 65,6% 56,3% 60,6% 68,7% 61,2% 50,0% 43,8% 40,0% 30,0% 30% 35,3% 24,7% 32,1% 20,0% 10,0% 0,0% 4,6% 4,1% 6,6% 6,7% 0,0% Global Hypernatrémies Hyponatrémies Hyperkaliémies Hypokaliémies Les résultats de l analyse des motifs d admission sont repris sur le graphique III. L analyse de ce paramètre montre d une manière générale qu une majorité des cas sont de découverte fortuite (groupe A) alors que seuls une petite minorité est en rapport direct et exclusif avec la perturbation électrolytique (groupe C). Seules les hypernatrémies montrent un profil différent avec une majorité d admission partiellement dépendante (groupe B). Le groupe A est significativement plus jeune que les groupes B et C (P<0,0001) et les découvertes fortuites (groupe A) sont plus fréquentes chez les hommes (74%) que chez les femmes (60%) (P<0,01), surtout à la faveur des hyponatrémies et hyperkaliémies. Ce sont les perturbations électrolytiques les plus sévères, en particulier les dyskaliémies, qui sont responsables des admissions en rapport avec la perturbation électrolytique (P<0,0001). De même, lorsqu il y a association d un trouble de la natrémie et de la kaliémie, c est la pathologie électrolytique qui dicte principalement le motif d admission (Groupe B+C = 69% pour ce sous-groupe). 9

10 Graph.IV: Morbi-mortalité des troubles ioniques Hypernatrémies Hyponatrémies Hyperkaliémies Hypokaliémies 80% 70% 73% 64% 72% 60% 50% 44% 40% 30% 20% 19% 19% 10% 0% 11% 12% 13% 13% 10% 10% 8% 6% 7% 5% 6% 5% 3% 0% 0% 0% 1% 1% Retour à domicile Hospi. USB Hospi. USI Décès en USB Décès en USI Décès dans les 24H La répartition des patients recensés selon notre échelle de morbi-mortalité est reprise sur le graphique IV. Cette analyse témoigne d une morbidité importante puisque la grande majorité des patients inclus sont hospitalisés, dont 10% en soins intensifs. Seuls 11% rentrent à domicile le jour même, alors que c est le cas pour 76% de la population globale des malades vus aux urgences. La mortalité est également importante (9,4%) dont le 1/4 dans les 24 heures suivant l admission. L analyse des sous-groupes simples montre que c est pour les patients hypernatrémiques (6% de retour à domicile et 38% de décès) et hyperkaliémiques (8% de retour à domicile et 15% de décès) que la morbi/mortalité est significativement la plus élevée (p<0,001). Les troubles électrolytiques combinés sont aussi à haut risque, surtout à la faveur des associations incluant une hypernatrémie ou une hyperkaliémie (2% de retour à domicile et 15% de décès). Comme on pouvait s y attendre, l analyse de cette échelle de morbi-mortalité montre une augmentation significative du risque avec l âge (p<0,0001). 88% des décès étaient âgés de 65 ans et plus. Par contre, il n y a globalement pas de différence significative entre les sexes, même si la mortalité féminine liée aux hyperkaliémies paraît un peu plus élevée que celle des hommes (F/M = 21% / 9%). La sévérité du trouble électrolytique influence la mortalité de manière significative pour les hypernatrémies et les hyperkaliémies (p<0,01), mais pas pour les hyponatrémies ni pour les hypokaliémies. 10

11 Graph.V: Morbi-mortalités - Admissions motivées par un trouble ionique (B+C) versus découverte fortuite (A) 120% 100% 80% 60% 48% 60% 69% 83% 66% 64% Retour à domicile Hospi en USB Hospi en USI Décès en USB Décès en USI Décès aux Urgences 52% 40% 34% 36% 40% 31% 20% 17% 0% Groupe B + C Groupe A L analyse combinée de l échelle de morbi-mortalité aux motifs d admissions (Graphes V) réduit pour l occasion à 2 groupes (Groupe A et groupe B+C) montre clairement une morbimortalité plus importante pour le groupe B+C (P<0,0001) et donc pour les patients admis aux urgences en tout ou en partie pour des manifestations en rapport direct avec le trouble électrolytique. L analyse des sous-groupes montre que cette tendance ce confirme pour tous les types de perturbation ioniques, à l exception des hypernatrémies dont le faible échantillonnage ne permet pas une analyse fiable. Sur base de la prévalence annuelle moyenne globale et des données disponibles de l assurance soins de santé et indemnités belge (INAMI), une estimation de l impact économique de ces pathologies a pu être établie. Le coût des hospitalisations liées à un trouble ionique, à l échelle de la Belgique, est estimé globalement à 298 x 10 par année, ou à 104 x 10 par année si l on ne considère que les admissions motivées par un trouble électrolytique. D) Discussion: Il ressort de cette analyse que l incidence aux urgences (5,6%) et la prévalence annuelle extra-hospitalière belge (1,5%) des troubles électrolytiques sont importantes, même si nous n avons pu établir que des valeurs moyennes dans des fourchettes de probabilités plutôt que des valeurs précises. Pour ce faire, il aurait fallu réaliser des analyses sanguines systématiques chez tous les patients vus aux urgences, ainsi que, au hasard, sur un important échantillon de la population générale durant la même période. Une telle approche paraît 11

12 irréalisable tant pour des raisons éthiques qu économiques. Il n existe d ailleurs aucune donnée précise dans la littérature sur ce sujet. Comme dans notre cas, les divers travaux réalisés, ciblent toujours des populations présélectionnées sur base de critères cliniques qui justifient une analyse sanguine. La comparaison de nos résultats aux travaux publiés est rendue difficile par la diversité des populations étudiées (patients hospitalisés (10-12,15-22,27,29,30), patients admis en urgences (1,23-25), patients en soins intensifs (9,13,14) patients extra-hospitaliers (1,4,7), patients en maisons de repos (3), ) ainsi que par la grande variabilité des critères biologiques d évaluation (Hyponatrémies : <136mEq/l (1,23) <130mEq/L (17,18,19) <125mEq/L (9,10) <120mEq/L (11) <116mEq/L (1,4), Hypernatrémies : >145mEq/L (1,5,24) >150mEq/L (6,14,21) >165mEq/L (1), Hypokaliémies : <3,5mEq/L (7,25) <3mEq/L (7,16) <2,5mEq/L (7,16), Hyperkaliémies : >4,3mEq/L (25) >5mEq/L (7) >5,5mEq/L (7,15) >6mEq/L (7) ). Les différences ethniques, socio-économiques et climatiques des populations étudiées ajoutent encore à la difficulté. Les études faites sur une population de patients hospitalisés ne sont pas prises en compte dans cette analyse comparative, les troubles électrolytiques y étant beaucoup plus fréquents que dans la population générale car souvent spécifiquement iatrogènes (4,5,10,14,16,18,21,27). Les incidences beaucoup plus élevées que nous observons dans le groupe des patients admis aux urgences et ensuite hospitalisés confirme que cette souspopulation ne peut-être comparée à la population extra-hospitalière. Enfin, les valeurs d incidences et de prévalences établies dans les différents travaux sont à comparer à nos fourchettes d incidences et de prévalences maximales. Tenant compte de ces remarques, les valeurs d incidence des troubles de la natrémie obtenues dans notre série correspondent globalement aux données disponibles. En effet, Hawkins (1) trouve une incidence des hyponatrémies vues en urgences de 28,2% ou 0,49% selon que le critère d inclusion est une natrémie <136 ou <116 mmol/l. Les hypernatrémies sont quand à elle à 1,43% ou 0,06% pour des natrémies >145 ou >165 mmol/l respectivement. Les prévalences dans la population générale, selon les mêmes critères, sont de 7,2% ou 0,03% pour les hyponatrémies et de 0,72% ou <0,01% pour les hypernatrémies. Lee (23) trouve dans un service d urgences une prévalence des hyponatrémie < 134 meq/l de 3,83%. Dans notre série, l incidence maximale aux urgences est de 4% pour les hyponatrémies (Na 130 mmol/l), et de 0,27% pour les hypernatrémies (Na 150 mmol/l), alors que les prévalences maximales sont respectivement de 1% et 0,07%. Hawkins (1) trouve enfin un rapport des fréquences des hypernatrémies / hyponatrémies de ± 1/10 pour les formes sévères, la différence s accentuant dans les formes légères pour passer à 1/20. Dans notre série, dont les critères d inclusion sont intermédiaires à ceux de Hawkins, ce rapport est de 1/14, corroborant ainsi les données de ce dernier. Pour ce qui est des troubles de la kaliémie, la comparaison est encore plus difficile, compte tenu de la pauvreté des données épidémiologiques disponibles pour la population extrahospitalière. Les seules données retrouvées le sont dans certains «textbooks» (31), dans des articles de revue de la littérature (32) ou encore sur des sites médicaux disponibles sur internet (33-34), sans références strictes, ou faisant appel à des données en milieu hospitalier (15,16,35-38). La prévalence générale des hypokaliémies < 3,5 meq/l est considérée comme < 1% alors que pour les hyperkaliémies > 5 meq/l, elle est < 5%. Hawkins, dans une lettre à 12

13 l éditeur (7), trouve des valeurs de 3,4% et 7% pour des kaliémies respectives < 3 meq/l et > 5 meq/l, sur une population mixte ambulatoire et hospitalisée d origine essentiellement asiatique. Les hyperkaliémies paraissent donc plus fréquentes que les hypokaliémies. Au contraire, nos résultats montrent une incidence identique pour les hypokaliémies et les hyperkaliémies, à la faveur de valeurs relativement moindres pour les hyperkaliémies. Cette différence peut s expliquer par la variabilité des critères d évaluation et les différences ethniques des populations étudiées (39). Concernant les troubles combinés de la natrémie et de la kaliémie, aucune donnée comparative n est disponible dans la littérature. Comme les résultats séparés des perturbations de la natrémie et de la kaliémie paraissent réalistes, on peut admettre que ceux obtenus pour l analyse des troubles combinés le sont tout autant. Les populations les plus «à risques» sont les plus âgées, comme cela a été démontré pour les hyponatrémies (1,3,9,18) et les hypernatrémies (5,6,13,21,24), indépendamment du sexe. Il en est de même pour les hyperkaliémies (7,40) avec une tendance masculine, en accord avec Paice et col. (38). Pour les hypokaliémies, l augmentation du risque avec l âge est par contre d avantage lié au sexe féminin, comme l ont également montré Hawkins, Kleinfeld et Zuccala (7,8,22). Comme le suggèrent également les résultats de Rosholm (41), la prévalence des hypokaliémies et des hyponatrémies masculine semble diminuer pour les plus vieux (>90 ans), sans explication autre que la «résistance» particulière de cette tranche de population qui a franchi le cap habituel de survie des populations à risque cardiovasculaire ou néoplasique ; pathologies fréquemment incriminées dans les perturbations électrolytiques des personnes âgées. L analyse étiopathogénique, qui fera l objet d un second travail, devrait permettre d apporter certains éclaircissements à ce sujet, de même que pour d autre variations mineures observées notamment sur les profils d incidences des hyponatrémies et des hypokaliémies selon le sexe et l âge. Aucun effet climatique ou saisonnier n a pu être démontré. L été belge était d ailleurs particulièrement maussade en Sous d autres latitudes et dans un pays moins développés, cette analyse aurait sans doute été bien différente. Toutes ces perturbations électrolytiques sont unanimement reconnues comme des marqueurs de mauvais pronostic, avec un accroissement de mortalité allant de x2 à x60, selon l étude, le type et l importance du trouble ionique (2,5,6,9-15,17-21,23-25,27,29,30). Ce risque paraît toutefois davantage lié à l âge, indépendamment du sexe, et à la pathologie sous-jacente qu au trouble ionique lui même, même pour ce qui est des troubles de la kaliémie (11,15,20,21,27,29). L analyse des motifs d admission, majoritairement indépendants de la perturbation électrolytique, et de l échelle de morbi-mortalité, établie sur base de l étude du «devenir» des patients recensés, nous permet d aboutir en partie aux mêmes conclusions. En effet, dans notre série, le taux de mortalité de 9,4% à court terme est nettement supérieur au taux de mortalité annuel général de la population (1,1% pour la province de Liège en 2000). Cette différence ne s explique pas que par l âge moyen plus avancé de la population étudiée (64 ans contre 40 ans pour la population globale), les taux de mortalité annuels de la population générale étant de 1,2% pour la tranche des 64 ans et de 5,3% pour les plus de 64 ans (SPF : Economie Direction générale Statistique). L analyse de notre échelle de morbi-mortalité montre par ailleurs que le pronostic est plus 13

14 sombre pour les malades admis en urgences pour des plaintes liées aux perturbations électrolytiques que pour ceux dont ces anomalies sont de découverte fortuite, même s il existe une légère différence d âge moyen entre ces sous-groupes. Ces observations confirment donc le mauvais pronostic lié aux troubles électrolytiques et suggèrent un effet direct, sur la morbi-mortalité, ceux-ci n étant pas qu un indicateur de mauvais état général du malade. Le pronostic varie selon le type d anomalie. C est ainsi que les hypernatrémies et les hyperkaliémies, sont des marqueurs plus sombres que les hyponatrémies et les hypokaliémies, même combinées. Le risque des hypernatrémies et des hyperkaliémies semble par ailleurs dépendant de la sévérité du trouble électrolytique, comme le suggèrent Erasmus et Molaschi (12,24), ce dernier sur une population gériatrique, à l admission d une hospitalisation. A l inverse, Snyder (5) ne trouve pas de relation entre la mortalité et la sévérité de l hypernatrémie, mais, sur une population de patients hospitalisés dont la mortalité élevée était plutôt iatrogène, liée à l importance des débits de perfusion liquidiennes, caractéristiques du milieu hospitalier. La sévérité des hyponatrémies et des hypokaliémies ne semble par contre pas influencer le pronostic vital, contrairement aux résultats, traitant d hyponatrémie, obtenu par Bennani (9) et Erasmus (11). Ces travaux étaient toutefois réalisés sur des populations de malades hospitalisés notamment en USI dans des pays chauds (Maroc, Afrique du sud) et dont la mortalité globale était nettement plus élevée (37,7% et 44,8% respectivement) que dans notre série (6%). A la lumière de ces résultats, et compte tenu de leur important impact économique, il paraît évident que la prévention et la prise en charge des troubles électrolytiques doit-être améliorée, en particulier lors d une admission dans un service d urgence. Sachant qu une portion non négligeable de ces pathologies est iatrogène, surtout en milieu hospitalier (4,5,10,14,16,18,21,27,35,37), mais probablement aussi en extra-hospitalier (41,42), une optimisation ne pourra être obtenue que par une meilleure formation des médecins et en particulier des médecins urgentistes. La prévention et la prise en charge idéale des troubles hydro-électrolytiques passent en effet par une compréhension parfaite de leurs mécanismes physiopathologiques, comme le suggère également Kraft (43). Un second travail sera réalisé afin de déterminer l étiopathogénie précise des pathologies électrolytiques recensées. Cette analyse nous permettra de mieux appréhender l importance des causes iatrogènes et en particulier les causes médicamenteuses extra-hospitalières. Le rôle joué par d autres facteurs exogènes, tels l éthylisme, le tabagisme et la malnutrition, sera également approché. 14

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