PARTAGER LES EXPERIENCES SUR LE PILOTAGE MEDICO- ECONOMIQUE :

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1 PARTAGER LES EXPERIENCES SUR LE PILOTAGE MEDICO- ECONOMIQUE : «Là où dialoguent les cultures 1» Retour d expérience Par les experts Accompagnement Hôpital Numérique Sylvie DELPLANQUE, Directeur SI Thomas BONTHOUX, Délégué National Sanitaire Thierry MORVAN, Anesthésiste Coordinateurs ANAP Marie-Emmanuelle AUBERT : marie-emmanuelle.aubert@anap.fr Sylvie COTTIN : sylvie.cottin@anap.fr Philippe MANET : philippe.manet@anap.fr 1 En référence au Musée du Quai Branly (dont la présentation et valorisation des Arts et Civilisations d Afrique, d Asie, d Océanie et des Amériques, propose une programmation, en lien avec la diversité, la solidarité, l accessibilité, la recherche et le développement durable), dont le slogan est «là ou dialoguent les cultures»

2 Ce document fait partie d une série de productions élaborées par le collège des experts dans le cadre de l accompagnement Hôpital Numérique Hôpital Numérique : un programme pour développer et moderniser les SIH Le Programme Hôpital Numérique constitue une évolution importante par rapport aux plans d investissements précédents : d une part, le financement à l usage permet de passer d un financement sur dépense à une incitation à l utilisation réelle et démontrable par les utilisateurs finaux. D autre part, le périmètre du programme permet d agir sur l ensemble des leviers structurels permettant le déploiement des SIH en France. D une durée de 6 ans, il vise entre autres, à conduire l ensemble des établissements de santé (privé, public et EBNL) vers un niveau de maturité de leur SIH. Ce niveau de maturité est défini par l atteinte de cibles d usage sur 3 pré-requis (Identités / Mouvements ; Fiabilité / Disponibilité ; Confidentialité) et 5 domaines fonctionnels (Résultats d imagerie, de biologie et d anatomo-pathologie ; Dossier patient informatisé et interopérable ; Prescription électronique alimentant le plan de soins ; Programmation des ressources ; Pilotage médicoéconomique). Accompagnement Hôpital Numérique : une offre de 5 services gradués L accompagnement a été officiellement lancé lors de la Journée Nationale du 20 juin 2013 à Paris. Il propose, pour les établissements de santé, l offre des services suivants : Une plate-forme interactive en ligne «Mon Hôpital Numérique», permettant la mise à disposition d autodiagnostics et de productions élaborés par des experts, Une offre d expertise, via la possibilité d échanger avec des experts et ses pairs dans le cadre de forums, Un appui métier via un réseau d ambassadeurs qui intervient sur demande des établissements, pour présenter les productions ANAP pouvant être utiles à la résolution d une problématique, Des journées d information régionales ou nationales, au cours desquelles les établissements sont invités à faire part de leurs retours d expérience de déploiement SI, Des appuis ponctuels réalisés par l ANAP. L offre de services s adresse à tous les établissements de santé, quel que soit leur statut. Seuls les appuis sont réservés aux établissements éligibles au financement «Hôpital Numérique». Le collège des experts : des acteurs du terrain qui connaissent bien les difficultés des établissements de santé Le collège des experts est une instance de l accompagnement ANAP des établissements de santé à l atteinte des cibles d usage Hôpital Numérique. Il est constitué de 15 «sachants» dont les sujets de prédilection sont représentatifs des domaines fonctionnels du Programme Hôpital Numérique. Leur mission consiste à traiter au niveau national et avec l aide de l ANAP les principales difficultés rencontrées par les établissements, les «points durs» en : Réalisant des productions pratiques et pédagogiques, Participant aux échanges du Forum. Le collège des experts : des acteurs du terrain qui connaissent bien les difficultés des établissements de santé L équipe projet ANAP accompagnement Hôpital Numérique Didier ALAIN, Marie-Emmanuelle AUBERT, Sylvie COTTIN, Benjamin LEMOINE, Philippe MANET, Lamia MEHIRIA, Fleur MOUSSOUNGOU Le prestataire Cette production a bénéficié de l appui du cabinet de conseil Deloitte. Accompagnement Hôpital Numérique 2

3 Nombre de pages/page count 47 Contacts Marie-Emmanuelle Aubert et Sylvie Cottin Résumé En s appuyant sur l expérience des experts et de cinq établissements (public, privé, ESPIC), ce document permet d appuyer les Directeurs d établissement, les chefs de pôles et les chefs de projet dans la mise en œuvre de leur projet de pilotage médicoéconomique. Il présente ainsi les facteurs clés de succès ainsi que les écueils à éviter. Il identifie les arguments permettant de lever les freins existants a priori chez les praticiens. Ce document présente par ailleurs tous les pré-requis, qu ils soient organisationnels, méthodologiques ou techniques, nécessaires à la réussite du projet. Summary From the experience of the experts and five French health care centers (public and private), this document supports health care centers directors, the Medical Board and project managers in the implementation of their project of financial and medical monitoring. It hence presents the key success factors and the pitfalls to avoid. It identifies the arguments that help minimize the existing brakes amongst hospital practitioners. Besides, this document presents all the prerequisites, whether organizational, methodological or technical, necessary to the success of the project. Mots-clés Pilotage, décisionnel, SID, comptabilité analytique, dialogue de gestion. Keywords Monitoring, monitoring tools, cost accounting, management. Accompagnement Hôpital Numérique 3

4 SOMMAIRE 1. Préambule : objectifs et contenu du document Synthèse des éléments clés... 6 Définition du pilotage médico-économique... 6 Contexte... 7 La comptabilité analytique, une obligation légale... 8 au service d un diagnostic économique... 9 Un diagnostic économique? Oui, mais ensuite? L apport du PME pour l établissement Un moyen indispensable pour définir une stratégie et agir Une optimisation des ressources au bénéfice du patient La mise en place d un système d alerte Un projet fédérateur Les facteurs clés de succès de la démarche Un engagement du Directeur d établissement dans le projet Une acculturation de l équipe projet Un pilotage opérationnel assuré par un chef de projet expérimenté et bénéficiant d un soutien fort de la Direction Une démarche de co-construction avec les pôles Le cadrage du projet Procéder par étape Le cadrage du projet Le choix d un outil performant, ergonomique et fiable Un outil de Business Intelligence «agile» Une infrastructure informatique à rationaliser Eléments pour le cahier des charges Les points de vigilance Définir des indicateurs de confiance non contestables Garder en permanence une vision globale de l établissement Interpréter prudemment les indicateurs Adapter le dialogue de gestion à l établissement tout en répondant aux enjeux du CPOM Conclusion et pistes d ouverture Un projet au long cours Maintenir la mobilisation sur le long terme Des spécificités pour le PME? Annexes Annexe 1 : Fiches retour d expérience Etablissement Annexe 2 : Liste des personnes rencontrées Annexe 3 : Planning Prévisionnel Annexe 4 : Eléments probants pour contrôles Annexe 5 : Présentation détaillée des technologies intervenant dans le Système d Information Décisionnel Accompagnement Hôpital Numérique 4

5 1. PREAMBULE : OBJECTIFS ET CONTENU DU DOCUMENT Ce document constitue un retour d expérience, à destination prioritairement des Directeurs d établissements, managers et présidents de CME. Il s adresse aussi aux chefs de projet (métier et informatique) pour la mise en œuvre d un projet de pilotage médico-économique. Il s appuie sur l expérience des experts et de cinq établissements différents par leur statut, par leur taille et par leur activité ) et dont la liste figure ci-dessous : Nom établissement Centre Hospitalier de Troyes Polyclinique Sainte Marguerite d Auxerre Centre Psychothérapique de l Ain CH Saint-Amand-les- Eaux Polyclinique des Fleurs Type Public Taille (en nombre de lits) 1065 lits Activités MCO, EHPAD SSR, Résultats déclarés en matière de déploiement du PME Indicateur OSIS sur le domaine fonctionnel 5 (D5) = 1 ESPIC 150 lits MCO, SSR Indicateur OSIS D5 = 0 ESPIC 410 lits Psy Indicateur OSIS D5 = 1 Public Privé 554 lits et places 450 lits et places (avec les 3 autres établissements) MCO, SSR, Psy, Hébergement Indicateur OSIS D5 = 0 MCO, SSR Indicateur OSIS D5 = 1 L expérience des établissements a été capitalisée dans le cadre d entretiens réalisés avec l ensemble des acteurs concernés par la mise en place du projet de pilotage médico-économique : Directeur d établissement, Directeur des finances / Directeur de la stratégie en charge du dialogue de gestion, Directeur des Ressources Humaines, DIM, DSI, chef de projet SIH, Directeur des services logistiques, Contrôleurs de gestion, Responsables de pôles, Praticiens, Directeur des soins infirmiers, Cadres de santé, et cadres administratifs, Pharmaciens Ce document a pour objectif de synthétiser l ensemble des éléments nécessaires à prendre en compte pour la mise en œuvre de ce type de projet. Il permet d insister sur l ensemble des préalables et des points de vigilance à traiter dans le cadre du projet. *** Accompagnement Hôpital Numérique 5

6 2. SYNTHESE DES ELEMENTS CLES Définition du pilotage médico-économique «Piloter sa performance consiste à définir et quantifier le niveau de performance à atteindre, suivre et projeter l atteinte de la cible, évaluer et analyser les résultats pour adapter sa stratégie.» GMSIH Le pilotage médico-économique (PME) répond à 4 objectifs. Il doit permettre : D analyser la situation économique : à partir notamment des outils de comptabilité analytique au travers de la comptabilité générale ; De mesurer la performance de l organisation : en mettant en regard l activité, les recettes, les moyens affectés et la qualité sur des entités cohérentes ; D optimiser les organisations, de professionnaliser les pratiques à tous les niveaux : à partir des analyses économiques et des mesures de performance ; D orienter l établissement en anticipant les mutations à opérer, sur la base de simulations budgétaires selon des données d activités, et de moyens affectés. La mise en place d un PME efficace repose sur plusieurs éléments indispensables : Une stratégie d établissement, portée par la Direction Générale et dans laquelle celle-ci s engage : le PME est un projet d envergure répondant à une stratégie d établissement, répondant à des enjeux à la fois internes et externes ; Une déclinaison opérationnelle de cette stratégie avec des objectifs chiffrés à atteindre. Celle-ci se concrétise à travers la mise en place d indicateurs et de tableaux de bord exploitables par tous ; Des outils informatiques : le PME s appuie sur un Système d Information Décisionnel (SID, en anglais «Business intelligence», parfois appelé tout simplement «le décisionnel») qui permet l'exploitation des données de l'établissement de santé ; Une comptabilité analytique : si la comptabilité générale permet d obtenir des éléments d analyse macroéconomique, et qu elle établit la production de l'information pour les acteurs extérieurs à l établissement (actionnariat, investisseurs, banque, fisc...), elle apparaît néanmoins insuffisante dès que l activité devient complexe pour satisfaire certains besoins en information pour la gestion interne. Il faut alors avoir recours à la comptabilité analytique. Un dialogue de gestion factuel, sur la base d informations partagées, à différents niveaux de l établissement (Conseil de Surveillance, Comité de Direction, pôles, secteurs ) et des pratiques managériales professionnalisées à tous les niveaux décisionnels, médicaux, paramédicaux et administratifs (logique d acculturation). La mise en place d un projet de Pilotage Médico-Economique requiert du temps, et nécessite d embarquer l ensemble de la communauté hospitalière en s inscrivant dans une démarche progressive. Aucun de ces éléments, à lui seul, ne suffit à un pilotage médico-économique. C est la conjugaison de chacun de ces éléments qui permet de mettre en place un dispositif vertueux de PME. Le PME nécessite la mise en place d un processus transverse au sein de l établissement permettant d analyser l ensemble de l organisation. Il permet également de mesurer l atteinte des objectifs et d éclairer la prise de décision. Accompagnement Hôpital Numérique 6

7 Verbatim : «Piloter, ça veut dire impulser». M. Chambon, CH Troyes «Le PME, c est se donner les moyens de bien gérer.» M. Lenne, CH Saint-Amand-les-Eaux «Notre projet PME nous a aidé à mieux définir les ambitions de l établissement, et nous a permis de rentrer dans une démarche de partage des objectifs.» Dr Koehl, Polyclinique Sainte Marguerite Contexte Dans un environnement complexe et instable, les établissements doivent régulièrement réévaluer la pertinence de leur stratégie. Ils doivent être en mesure de conjuguer qualité, sécurité, efficience et performance, tant d un point de vue sanitaire qu économique. Les contraintes économiques sont de plus en plus fortes pour les établissements de santé, entrainant notamment la baisse continuelle des tarifs des GHS. Dans un contexte de progression de l ONDAM inférieur à la hausse «naturelle» des dépenses, les établissements «sont mis en demeure d améliorer leur efficience pour continuer de dispenser des soins de qualité 2» ; La loi Hôpital, Patients, Santé, et Territoires, HPST, avait ouvert la voie aux mutualisations au sein des établissements de santé avec la mise en place des CHT. La loi de Santé actuelle renforce cette perspective avec la mise en place des Groupements Hospitaliers de Territoire. Celle-ci impose aux établissements un nouveau cadre de réflexion stratégique, et justifie d autant qu une démarche projet PME soit engagée. Ces éléments contextuels majeurs font du PME une étape indispensable à tout établissement. Porteur dans ce domaine, le Ministère a souhaité contribuer de façon incitative à l outillage du PME, à travers le programme Hôpital Numérique. Focus Hôpital Numérique : Le programme Hôpital Numérique fait du Pilotage Médico-Economique un domaine fonctionnel à part entière (Domaine 5). Les trois indicateurs qui le composent incitent les établissements au développement de tableaux de bord de pilotage partagés par tous les acteurs. Les indicateurs retenus ont pour objectifs : de démontrer que l établissement produit un tableau de bord par pôle qui couvre l ensemble des domaines nécessaires au pilotage de l établissement et des pôles, d attester de l utilisation effective du tableau de bord par l ensemble des pôles de l établissement, 2 Rapport IGAS, L hôpital, 2012, Documentation Française 7

8 de s assurer de l existence d un système d information alimenté par des données de production ou d un entrepôt de données, servant de fondement à la production du tableau de bord. Ces tableaux doivent intégrer des indicateurs relatifs à l activité, aux ressources humaines, à la performance financière et à la qualité des soins. Un stade plus avancé de ce domaine consiste en la production mensuelle d indicateurs clés, par pôle, diffusés et partagés dans un délai inférieur à vingt jours. La comptabilité analytique, une obligation légale En application des dispositions de l'article R du code de la santé publique, les établissements publics de santé et les établissements de santé privés à but non lucratif ont l'obligation de tenir une Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH) en produisant, à destination de la tutelle, des données selon un format imposé et en mettant en œuvre les outils jugés pertinents pour leur pilotage interne. Le Tableau Analytique Commun ou encore Tronc Analytique Commun (TAC) : Ce tableau est l état qui résulte de l application, à la balance comptable analytique, des règles d affectation des charges et des recettes de titre III, pour obtenir des charges nettes, du plan comptable simplifié (PCS) sur chacune des structures analytiques (SA). Son périmètre couvre l ensemble des activités de l entité juridique des établissements, c est-à-dire, tous les comptes de résultat, principal et annexes. Son objectif est de restituer les résultats analytiques en vue de : produire sans retraitement le tableau du retraitement comptable produire après quelques retraitements spécifiques et ciblés les coûts de production par activité de la Base d Angers aider à la production des autres méthodes. Le Retraitement Comptable (RTC) : Document institutionnel et obligatoire, qui a pour objectif de répartir les charges inscrites au compte financier entre les différentes sections d analyse dîtes «support» ou «finales». Le RTC est un recueil de données comptables retraitées, alimenté par les hôpitaux, en application du 1er alinéa de l'article R précité. Son périmètre couvre le compte de résultat principal (CRP). Le tableau du RTC permet de connaître les charges relatives aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), de soins de suite et de réadaptation (SSR), d'hospitalisation à domicile (HAD) et de psychiatrie, ainsi que les activités spécifiques relatives à ces disciplines, en ventilant les dépenses du compte financier sur les différentes activités selon un niveau de détail déterminé. Il constitue une base pour l'évolution des modèles de tarification et la répartition de certaines enveloppes régionales, en particulier les dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). Il peut aussi servir d'instrument de comparaison des coûts de prise en charge entre les établissements. Outil de dialogue avec les agences régionales de santé (ARS), le RTC permet notamment de calculer : les coûts directs de production de certaines activités supports ; des indicateurs de productivité notamment ; le coût d'une journée de prise en charge pour tous les champs d'activités cliniques retracées dans le CRP, hors activités spécifiques. Il donne à l'établissement une vision rétrospective de son CRP, par titre de dépense pour chacune de ses activités principales. 8

9 Le nouveau schéma de comptabilité analytique Source : Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière - octobre 2011 au service d un diagnostic économique Plusieurs outils de comptabilité analytique sont indispensables à l analyse économique : Le Compte de Résultat Analytique (CRéA) : Il permet d effectuer un diagnostic économique en confrontant recettes et dépenses au niveau d une entité que ce soit un pôle ou une UF par exemple. La Base d Angers : Référentiel basé sur les coûts par activité et maintenu par le CHU d Angers, la Base d Angers permet d analyser les coûts d unités d œuvre pour les activités non cliniques. Ce calcul de coût porte sur les fonctions supports et médico-techniques qui ne génèrent pas directement de recettes. L Étude Nationale des Coûts à méthodologie Commune (ENCC) : Échelle permettant de disposer d une base de coûts sur un échantillon d établissements. Cette méthodologie permet de calculer des coûts par séjour, et ainsi de poser un diagnostic économique au niveau du séjour. Elle permet : o de situer les services prestataires par rapport aux autres établissements ; o d'identifier pour les services consommateurs comment se positionnent ses prestataires ; 9

10 o de cibler les services sur lesquels il est nécessaire de réfléchir à une nouvelle organisation. Cette base constitue un référentiel de coûts des activités non cliniques de l'établissement : o les fonctions médico-techniques ; o les activités mixtes ; o la logistique médicale ; o la logistique et gestion générale. Son utilisation donne a posteriori la possibilité de mesurer et de comparer ses propres coûts de production à la moyenne nationale de l'échantillon, en différenciant les typologies d'établissements. Une trentaine de fiches de coûts par activité est ainsi disponible couvrant jusqu'à 50% des dépenses d'un établissement de santé. Ces fiches sont établies au niveau de l'entité juridique, regroupant ainsi tous les champs d'activité MCO, SSR... et tous les comptes de résultat : principal et annexes, hors dotation non affectée (DNA). Les études nationales de coûts à méthodologie commune (ENCC) sont des référentiels nationaux de coûts hospitaliers des établissements publics et privés, dont l'objectif est d'appréhender les coûts par séjour pour les activités de MCO, par séquence pour les activités de SSR ou par sous séquence pour l'had. Les établissements faisant partie de l'échantillon communiquent à l'agence Technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) un ensemble de données issues de la comptabilité analytique. Celles-ci sont retraitées selon la méthodologie définie par l'encc à laquelle sont appliquées des règles spécifiques de valorisation pour obtenir les coûts par séjour/séquence. Les coûts par séjour obtenus en MCO font l'objet d'une consolidation afin d'obtenir des résultats plus globaux, tels les coûts moyens par groupe homogène de séjour (GHS), qui servent de point de départ pour l'élaboration des tarifs T2A. Le Tableau " Coûts Case Mix " par pôle (TCCM) : il a pour objectif de comparer un pôle MCO d'un établissement avec un pôle théorique construit à partir du même case mix que celui du pôle, valorisé aux coûts de l'étude nationale de coûts. Ce tableau permet d'alerter l'établissement sur le niveau des différents postes de dépenses (directes et indirectes) sans toutefois fournir l'explication correspondante, qu'il convient de rechercher dans le cadre du dialogue de gestion. Le Compte de Résultats par Objectifs (CREO) : les charges indirectes sont ventilées sur les services cliniques sur la base d'un coût cible («tarif»). Cette transaction permet d'identifier une charge pour le service bénéficiant de la prestation et un produit pour le service réalisant la prestation. Cette méthode diffère de celle du CREA préconisée par la MEAH, qui prévoit une ventilation des charges indirectes sur les services cliniques sur la base de leur coût de production. Les préconisations de la MEAH réservent l'usage des CREO aux services médico-techniques et logistiques et non aux unités cliniques. La mise en œuvre technique de la CAH repose sur la création et la maintenance d'un fichier commun de structure (FICOM) pertinent et sur une bonne interopérabilité entre les systèmes d'information. Si le découpage du FICOM est un préalable généralement maîtrisé, les systèmes d'information restent encore souvent insuffisamment cohérents et dotés de référentiels sous des formats différents. C'est un élément de faiblesse auquel les établissements s'efforcent d'apporter des réponses localement, sans tous y parvenir. Par ailleurs, la démarche de comptabilité analytique et le déploiement de ses outils impliquent le recrutement, la formation et la fidélisation de contrôleurs de gestion capables de produire des données permettant une interprétation médico économique, et de dialoguer avec le corps médical. 10

11 Or, beaucoup d'établissements rencontrent des difficultés pour constituer et stabiliser une équipe de contrôle de gestion du fait de l'insuffisance des filières de formations spécialisées et de la concurrence du secteur privé qui peut proposer des rémunérations plus motivantes. Zoom sur le rôle du contrôleur de gestion : Dans sa fonction propre le contrôleur de gestion par délégation managériale est en mesure d établir les prévisions d'activité en termes d'objectifs, de budget, d'organisation et de moyens. Il organise et ajuste les outils d'analyse des indicateurs ainsi que les procédures du contrôle de gestion à l'aide de traitement informatique. Il identifie les différences significatives entre les résultats et les prévisions, il en mesure et analyse les écarts sous forme de tableaux de bord commentés et de rapports d'activité, puis il assure la transmission commentée des informations auprès de la direction générale. Il importe que le contrôleur de gestion connaisse parfaitement les procédures comptables utilisées pour dégager les résultats par produit s'il veut éviter les erreurs d'interprétation et les mauvaises décisions. Il a pu enfin être observé que l'existence d'outils pertinents de CAH, mis en œuvre par une équipe de contrôle de gestion compétente et stable, ne préjugeait en rien de l'utilisation qui pouvait en être faite dans la prise de décision. Un diagnostic économique? Oui, mais ensuite? La Comptabilité Analytique Hospitalière ne suffit pas au pilotage. En effet, elle permet de poser des diagnostics économiques, mais il est indispensable d avoir recours à des tableaux de bord constitués d indicateurs pour identifier les causes sous-jacentes, mener et suivre les actions nécessaires. Pour pouvoir prendre des décisions conciliant la qualité des soins et la performance économique, il est nécessaire de pouvoir identifier les causes à l origine de la situation médico-économique analysée. Le diagnostic va donc servir à déterminer des actions prioritaires. Cependant, pour agir réellement, il va falloir recourir à des indicateurs comme nous venons de le voir ci-dessus ou encore les ratios de productivité. Afin de piloter un établissement hospitalier, il est donc important de pouvoir combiner Comptabilité Analytique et Tableaux de bord. A partir de l analyse de ces éléments, un dialogue de gestion doit se mettre en place, impliquant médecins, DIM et gestionnaires. Cependant le pilotage comprend une autre dimension : l anticipation. Prendre des décisions stratégiques nécessite d avoir la capacité d anticiper les problématiques à venir, ainsi peut-on simuler une réalité probable de l Hôpital et connaître les moyens (RH, logistique, finance ) à mettre en place pour y parvenir. Il est aussi primordial de comparer et suivre les éventuels écarts entre la prévision et la réalité notamment dans le cadre de la contractualisation. Les établissements rencontrés usent de cette dimension prospective du PME dans différentes situations visant à : Traduire des implications financières sur des choix et formaliser les volets financiers de projets et actions lancées ; Identifier des tendances et des retournements possibles ; Alerter sur les dysfonctionnements ou sous-performances possibles, c est-à-dire définir des points critiques et des seuils d alerte au-delà desquels les risques sont critiques pour l établissement (ex : taux d occupation selon les services, taux d activité ) ; 11

12 Définir les valeurs cibles et objectifs ; Assurer la fiabilité des hypothèses retenues dans les simulations réalisées ; Contribuer à l élaboration de l EPRD. Verbatim : «L objectif clé du PME, c est l EPRD, c est-à-dire essayer d anticiper les recettes pour l année suivante.» M. Flouret, Centre Psychothérapique de l Ain «Avec la baisse des tarifs, nous n avons pas le choix, nous devons analyser les impacts pour notre établissement, et définir un plan d actions.» Mme Couty, Polyclinique Sainte Marguerite xxx *** 3. L APPORT DU PME POUR L ETABLISSEMENT Le pilotage médico-économique vise à définir une stratégie et à mettre en œuvre des actions en cohérence avec celle-ci. C est également un outil clé pour optimiser les ressources, dans une démarche d amélioration des pratiques professionnelles. Il permet ainsi de rentrer dans un cercle vertueux au bénéfice du patient. Un moyen indispensable pour définir une stratégie et agir Les établissements ayant mis en place un PME en retirent des bénéfices dans l exploitation de leurs données, combinées ou non avec d autres sources d informations (financières, géographiques, PMSI ). L utilisation des données issues du PMSI, l origine géographique du patient (son lieu de résidence), les GHM, la valorisation de l activité avec les coûts de l ENC sont autant d éléments mobilisables dans le cadre d une analyse concurrentielle qui permet d affiner la stratégie d établissement. Le pilotage médico-économique pourra dans ce cas s appuyer sur 3 leviers stratégiques : l augmentation du volume d activité, à moyens constants, la réorganisation du portefeuille d activités, la réduction des coûts de production. Les données chiffrées permettent de partager un constat de façon objective. Sans un diagnostic partagé d une situation donnée, il est difficile de définir une cible et de susciter un élan commun indispensable à la concrétisation des actions envisagées. Le PME est ainsi un moyen indispensable pour orienter l établissement, et définir les actions qui doivent être mises en œuvre. 12

13 Une optimisation des ressources au bénéfice du patient Le PME a pour objectif d optimiser la performance de la structure. Il permet d alerter les acteurs et de procéder à un meilleur ajustement des ressources. Le redéploiement des ressources est aussi un moyen de renfort, pour permettre d assurer les meilleures conditions de soins pour le patient. Zoom sur la Polyclinique des Fleurs : Les activités prioritairement analysées à la Polyclinique des Fleurs sont : la gestion des lits la gestion des blocs opératoires la masse salariale (RH). L optimisation des ressources est une activité quotidienne, réalisée par la Direction des soins, qui s appuie sur des relais au sein des différents services, les «bed managers». Chaque semaine, une réunion avec l ensemble de ces relais permet d analyser l activité de chaque service et de réaffecter les ressources nécessaires au bon endroit. Ce redéploiement quotidien des ressources a demandé une forte acculturation, et la mise en place d une nouvelle forme de management. Plus de 3 ans ont été nécessaires pour partager ce mode de fonctionnement. «Si vous maîtrisez la masse salariale, vous avez fait la moitié du travail de gestion. Maîtriser ne veut pas nécessairement dire diminuer, cela veut dire prévoir un niveau et s y tenir.» «Le PME ne signifie pas seulement économie. La recherche d économies dans certains domaines permet de proposer les meilleures techniques, souvent coûteuses dans d autres domaines.» M. Vaillant La mise en place d un système d alerte Le PME doit permettre d inscrire l établissement dans une démarche vertueuse : depuis la définition d une stratégie pour l établissement jusqu à sa mise en œuvre. La stratégie définie est alimentée par les analyses. Les priorités définies pour l établissement sont identifiées et suivies à travers des indicateurs clés. Ce suivi peut être automatisé, par le recours à un système d alerte. Pour mettre en place un système d alerte, il convient de procéder méthodiquement en définissant : le périmètre à surveiller (entités, activités), les objectifs, le référent, les indicateurs clés, et les seuils, les actions à entreprendre en cas d alerte. 13

14 Il est dans ce cadre indispensable de rechercher les informations adaptées aux besoins du référent, aux spécificités et aux objectifs des activités à contrôler. Les scénarii de crise doivent être envisagés et les process de gestion définis. La mise en place d un système d alerte permet un gain de temps non négligeable dans le suivi. Zoom schématisation du processus d alerte : Objectifs Décisions Actions Résultats Prévisions Environnement Alerte Un projet fédérateur Les établissements interrogés ont insisté sur l aspect fédérateur d un projet de PME. En effet, à plusieurs points de vue, un tel projet permet de décloisonner les différentes strates au sein d une organisation : Décloisonnement du monde administratif et sanitaire : la mise en place d un tel projet implique une réflexion commune entre les directions et les pôles pour une convergence des cibles. La dynamique du projet se réalise dans une logique de co-construction. Sa mise en œuvre implique également un échange constant dans le cadre du dialogue de gestion. Plusieurs rendez-vous annuels ont été institués dans les établissements rencontrés, permettant un temps de partage entre la Direction et les pôles / secteurs. Des informations partagées : les mêmes tableaux de bord sont partagés par le Directeur luimême et par les pôles. Ce suivi commun instaure indéniablement une culture croisée. La Direction et les professionnels de santé engagent ainsi une réflexion commune sur toutes les problématiques de l établissement. Un sentiment d appartenance à une structure commune : le partage généralisé des informations permet à chacun d appréhender son action dans le cadre d une organisation plus large. Les impacts d un changement d organisation au sein d un service peuvent se répercuter sur l ensemble de la structure. L action de chacun est donc resituée dans un contexte plus global, les chiffres des uns et des autres étant consolidés au sein de tableaux communs, favorisant ainsi l adhésion à un projet d établissement commun. Verbatim : «Le PME nous a permis d entrer dans une dynamique positive, d analyse et de prise de décision.» M. Nallet, CPA «La mise en place de notre projet PME nous a permis de partager les informations entre les Directions, et de décloisonner le médical et l administratif.» M. de Block, CH Troyes 14

15 4. LES FACTEURS CLES DE SUCCES DE LA DEMARCHE Les établissements rencontrés ont insisté sur plusieurs facteurs clés de succès qui sont indispensables à la bonne réussite d un projet de PME : Un portage politique du projet à haut niveau au sein de l établissement (Directeur luimême, directions médicales et soignantes, directions administratives et économiques, directions médico-techniques) ; Une acculturation de l équipe projet (dont la direction fait partie) ; Un pilotage par un chef de projet, expérimenté, et bénéficiant d un soutien fort de la Direction ; Une démarche de co-construction avec les pôles, impliquant des praticiens. Un engagement du Directeur d établissement dans le projet Plus qu un projet de Système d Information, le PME est un projet majeur d établissement. Les établissements ayant réussi leur projet de PME sont les établissements au sein desquels la Direction de l établissement s est engagée dans le projet au plus haut niveau et en a fait un fil directeur pour l ensemble des projets. Le Directeur lui-même a été partie prenante dans le projet dans les établissements visités ayant mené un projet de PME avec succès. L avancement du projet et les tableaux de bord réalisés étaient analysés dans le cadre des réunions de direction. Cet engagement est nécessaire pour définir et mobiliser l ensemble des directions et des pôles. La démarche à mettre en œuvre pour un tel projet peut être qualifiée de «yoyo» : l impulsion vient de la hiérarchie pour redescendre le long de l organigramme, et s enrichit par l apport du terrain. Une acculturation de l équipe projet Le pilotage médico-économique implique de repenser le management à tous les niveaux de l hôpital. Si la stratégie d établissement doit émaner de la Direction, elle doit cependant être déclinée et mise en œuvre à tous les niveaux. Avec le PME, il s agit désormais de manager par les objectifs, et de le relayer à tous les niveaux. L objectif d un dialogue de gestion à l échelle de l établissement passe par des pratiques managériales, au sein de chaque service, et avec l ensemble du personnel. Chacun doit poursuivre un objectif propre à son activité, avec la visibilité de sa participation à un projet plus global répondant à la stratégie de l établissement. Ces nouveaux modes de management et de gestion des équipes nécessitent de revoir les pratiques, et de professionnaliser les différents responsables hiérarchiques à ces méthodes. Il est donc indispensable que l équipe qui porte le projet de PME soit elle-même «acculturée» à ces nouvelles méthodes de management, et de suivi. Verbatim : «Avant notre projet PME, les infirmières préféraient avoir un patient de plus à soigner, et ne pas perdre 1h à saisir leur activité. Depuis qu on leur donne un rendu de leur activité et qu un dialogue de gestion s est mis en place au niveau du service, elles ont désormais compris la nécessité et l enjeu de ce suivi. Il est même beaucoup plus fiable qu il ne l était auparavant. Elles apprécient qu à travers ce dialogue de gestion, chacun puisse appréhender la valeur ajoutée de son travail.» M. Rollet, CPA 15

16 Zoom sur la Polyclinique des Fleurs : L optimisation des ressources à la Polyclinique des Fleurs est une activité quotidienne, réalisée par la Direction des soins, qui s appuie sur des relais au sein des différents services, les «bed managers». Chaque semaine, une réunion avec l ensemble de ces relais permet d analyser l activité de chaque service et de réaffecter les ressources nécessaires au bon endroit. Ce management partagé, et cette logique de redéploiement quotidien des ressources ont demandé une forte acculturation, et la mise en place d une nouvelle forme de management. Plus de 3 ans ont été nécessaires pour partager ce mode de fonctionnement. La principale difficulté de mise en œuvre a consisté à décloisonner les différentes spécialités et à casser la logique de rétention des ressources (appartenance d une infirmière à un service). Il a fallu en premier lieu convaincre les chefs de service, avec un soutien fort de la Direction, de la transparence et de la lisibilité, en installant un management de confiance et de proximité. Un pilotage opérationnel assuré par un chef de projet expérimenté et bénéficiant d un soutien fort de la Direction Pour être pertinent, il est important que le pilotage du projet soit assuré par un chef de projet ayant à la fois une bonne compréhension de la stratégie de l établissement et des problématiques médicales, économiques, organisationnelles et techniques. Ce chef de projet doit être en mesure de synthétiser et de traduire la stratégie de la direction en tableaux de bord dans une logique de coconstruction avec l ensemble des pôles et des directions. Le rôle de ce chef de projet est donc à la croisée des mondes administratifs et médicaux, et requiert une personne expérimentée en gestion de projet. En appui du chef de projet, la désignation de référents dans chaque pôle ou secteur médical est indispensable. Etant donné l importance du projet, certains établissements ont mis en place des binômes de référents dans chaque secteur. Une démarche de co-construction avec les pôles La mise en place d un projet de pilotage médico-économique doit impliquer l ensemble des pôles afin de collecter auprès d eux les éléments qui ont servi à la réalisation de leur projet de pôle (comme déclinaison du projet d établissement), par exemple : SROS, projet de territoire, CPOM, dynamisme de la demande de soins, répartition pré-existante de l offre de santé... Dans ce mode d association des pôles, il faut nécessairement prévoir : Une réunion de lancement collective qui permette de partager les attentes et objectifs, mentionnés dans la Note de cadrage, ainsi que le calendrier projet (donner de la visibilité, permettre une déclinaison polaire des objectifs globaux, contraindre les acteurs par le calendrier commun ), Des groupes de travail pluridisciplinaires pour travailler sur les 3 strates interdépendantes du pilotage médico-économique : o processus de gestion, o tableaux de bord, 16

17 o système d information décisionnel. De plus, pour susciter l adhésion des praticiens, les établissements rencontrés ont souligné l importance d aborder le projet sous un angle médical et économique. Les contraintes économiques sont souvent considérées comme secondaires, voire contraires à la qualité des soins par les praticiens. Pour nombre d entre eux, notamment dans les établissements publics, les contraintes de rentabilité sont des sujets qui font largement débat. Afin d assurer la plus large adhésion possible des professionnels de santé, les établissements ayant participé à ce retour d expérience ont mis en avant la nécessité d appréhender le PME, en abordant les indicateurs non seulement sous un angle financier mais en donnant aux praticiens une vision plus globale du projet ou d une activité. Par ailleurs, il est nécessaire d adapter le langage utilisé : la capacité d auto-financement (CAF), la marge nette et autres ratios financiers largement utilisés dans les établissements privé à but lucratif ne sont pas des notions parlantes pour les médecins ne sont pas des notions parlantes pour les médecins, et leur utilisation ne favorise par l échange avec eux. En revanche, l analyse par les filières internes de production de soin met en exergue les différentes pratiques médicales et d organisation. Elle apporte une approche médicalisée de la gestion : valorisation, consommation, DMS enrichissent les parcours, permettant une description précise de l activité. L analyse des différentes prises en charge et de leur efficience permet de partager des objectifs communs. Certains établissements ont fait le choix d impliquer dans cette démarche de co-construction une sélection de praticiens investis sur le sujet de PME, ou d autres profils représentatifs. L enjeu majeur consiste à ce que toutes les spécialités soient représentées. *** 5. LE CADRAGE DU PROJET Cette partie présente les éléments indispensables pour le cadrage du projet. Le PME implique un projet d envergure, et nécessite un cadrage en amont, et un état des lieux préalable. Procéder par étape Première étape : définir les objectifs stratégiques de l établissement Le choix des objectifs et leur déclinaison sous forme de tableaux de bord est un sujet qui nécessite une attention particulière. Les objectifs du pilotage médico-économique peuvent se décliner comme suit : Des objectifs organisationnels et médicaux (développement d une activité, d une filière ) Des objectifs de qualité (évaluation des pratiques professionnelles, gestion des risques ) Des objectifs d activité et financiers (suivi et maîtrise des dépenses du pôle, suivi et exhaustivité des recettes du pôle, niveau d équilibre ) 17

18 Deuxième étape : décliner les objectifs stratégiques en objectifs opérationnels A partir de ces objectifs stratégiques, des objectifs plus opérationnels doivent être définis pour les pôles. Ainsi des tableaux de bord peuvent être mis en place et déclinés selon les différents axes d'analyse : établissement, pôle, service, spécialité. Les tableaux de bord de pilotage médico-économique doivent être construits de manière à permettre le suivi d indicateurs de performance et de favoriser la comparaison avec des référentiels communément acceptés. Ainsi, la structuration du tableau de bord doit permettre : Formulation de la stratégie en objectifs inclus dans le projet de pôle Fixation des valeurs cible Recherche des relations de cause à effet (inducteurs de performance) Ces tableaux de bord devront être mis à la disposition de la Direction, des gestionnaires et des cadres de santé qui peuvent ainsi suivre leurs indicateurs et mettre en place le cas échéant des actions correctives. Le cadrage du projet Les établissements rencontrés ont suivi une démarche relativement similaire pour la mise en place de leur projet, structurée autour de 4 phases : Phase 1 : Cadrage des travaux Planifier les principaux jalons du projet 3, Constituer le groupe projet, qui rassemble les principales parties prenantes au SI médicoéconomique : Direction des Affaires Financières, Secteur PMSI (DIM), DSI, Direction du Contrôle de Gestion, pharmacie Se coordonner avec le chef de projet Phase 2 : Diagnostic du SI médico-économique Cette seconde phase du projet permet de : Identifier les forces et faiblesses du SI médico-économique actuel, Identifier les besoins fonctionnels, en matière de facturation et de pilotage, qui ne sont pas couverts par le SI existant, Analyser les modalités de gouvernance du SI médico-économique, Etablir un diagnostic sur la structuration du SI médico-économique Réaliser un état des lieux des données selon plusieurs critères : o Pertinence des données par rapport à l objectif recherché, o Disponibilité des données (existence d une source SI), 3 Cf. Annexe 3 Exemple de planning prévisionnel 18

19 o o Fiabilité des données : certaines données peuvent être préenregistrées et non réelles. (Ex : préremplissage des heures de sortie d un patient), ou peuvent systématiquement être mal saisies, ou manquer de cohérence d un service à l autre, Capacité à extraire ces données (existence d un infocentre) Phase 3 : Mise en œuvre d une Gestion de Portefeuille de projets La méthodologie de gestion de portefeuille de projets mise en œuvre est structurée en 4 étapes. Elle a fait l objet d ajustements au contexte de l établissement grâce aux échanges avec le groupe projet. Etape 1 : Elaboration et mise en œuvre d un référentiel de projets et d activités, Etape 2 : Description des projets, Etape 3 : Evaluation de la valeur des projets, Etape 4 : Consolidation du portefeuille de projets. Phase 4 : Pérennisation de la démarche engagée Formalisation de la procédure de Gestion de Portefeuille de Projets, Elaboration d un plan d action pour jalonner les prochaines initiatives à mener, Elaboration des supports de formation. Zoom Polyclinique Sainte-Marguerite d Auxerre : A la polyclinique Sainte Marguerite, un outil de pilotage est en place depuis 2008, permettant de réaliser des extractions des données d activité PMSI et administratives (GAM). Afin d élargir le socle d analyse du PME, une réflexion importante a été menée, à travers la mise en place d un COPIL spécifique pour la modernisation des SI, ayant pour but de définir si cet outil devait être remplacé ou s il fallait le faire évoluer. Différents éditeurs ont été consultés et certains ont su séduire les utilisateurs. Néanmoins l établissement, n ayant que très peu de ressources à consacrer au projet, notamment informatiques (un seul informaticien ne venant qu un jour par semaine, et s occupant surtout de la partie technique, infrastructure, réseaux), a préféré faire un choix raisonnable et adapté à sa structure : plutôt que de choisir un nouvel outil qui demandera un fort investissement, du temps de formation, et des ressources a minima pour le paramétrage, il est préférable de consolider la base d un outil de PME existant et fiable. *** 19

20 6. LE CHOIX D UN OUTIL PERFORMANT, ERGONOMIQUE ET FIABLE Cette partie présente les éléments clés à prendre en compte dans le choix d un outil de PME. L intérêt d un outil informatisé repose sur le gain de temps, grâce à l extraction automatique des données, mais aussi sur la fiabilité des données par rapport à une consolidation réalisée par différents cadres administratifs ou contrôleurs de gestion. L informatisation du procédé assure une cohérence sur la base des indicateurs choisis quand plusieurs sources sont disponibles et souvent présentant quelques divergences. Une solution logicielle assure donc la comparabilité de plusieurs tableaux de bord de pôle. Le choix du logiciel en tant que tel est un sujet qui nécessite une attention particulière. Les points clé à prendre en compte sont les suivants : Les fonctionnalités métiers et la performance de l outil ; L ergonomie ; L interopérabilité avec les applications composant le SI de l établissement ; Les contraintes de sécurité et de confidentialité ; La fiabilité ; La capacité interne à mettre en place l outil et à l utiliser. Un outil de Business Intelligence «agile» La BI agile repose sur 3 critères principaux : 1. La mise en place de technologies permettant à l utilisateur opérationnel, le pilote de processus par exemple ou au contrôleur de gestion, de réaliser lui-même ses propres requêtes et tableaux de bord, sans connaissance techniques particulières (SQL par exemple), et sans faire appel systématiquement à des spécialistes (département informatique, ou expertise en système d information décisionnel). 2. L accès aux données, directement calculées dans les bases de production : l objectif est d accéder aux données existantes sans créer de nouvelles couches de données et sans interférer sur les performances des systèmes opérationnels. 3. Des indicateurs en temps réel : la mise à jour des tableaux de bord ne dépend plus de traitements qui peuvent prendre plusieurs heures et qui obligent souvent à planifier la production des indicateurs. Si le choix de l outil est un point clé dans le projet, certains établissements ont pu faire le choix de développer eux-mêmes une solution sur mesure. Les avantages d un «outil maison» résident principalement dans le fait qu il est parfaitement adapté aux spécificités de l établissement. Néanmoins, les limites d un outil développé en interne sont la pérennité et l interopérabilité. La maintenance d un outil de BI doit être facile, les évolutions à prendre en compte en fonction des modifications de l organisation doivent pouvoir être réalisées rapidement et facilement. Cet outil doit être en mesure d intégrer facilement les nouvelles évolutions réglementaires, et de façon réactive. En effet, un établissement peut être amené à des changements d organisation, ayant des impacts significatifs sur la structure. L outil doit ainsi pouvoir évoluer rapidement afin de prendre en compte ces modifications. Le mise en place de nouveaux indicateurs ne doit pas susciter des développements coûteux, et doit pouvoir se faire dans un délai compatible avec celui du projet. 20

21 Zoom - les limites d un outil développé en interne : Deux établissements rencontrés ont développé un «outil maison», permettant d obtenir des tableaux de bord sur mesure, parfaitement adaptés à l établissement. Dans ces établissements, la problématique principale rencontrée est celle de la maintenance de l outil, dans la mesure où elle repose en général sur une seule ressource du service informatique et difficile voire impossible à remplacer en cas de départ. Un des établissements rencontrés a décidé de mettre fin à son projet d outil interne, ayant pourtant demandé un travail important. En effet, suite à une réorganisation majeure des pôles (avec une diminution significative du nombre de pôles), impliquant des évolutions importantes sur l outil, il a été décidé d abandonner le projet. Une infrastructure informatique à rationaliser L urbanisation du SIH est un point clé dans la mise en place d un outil de PME. En effet, un outil de pilotage doit être en mesure de récupérer des informations provenant de toutes les sources applicatives susceptibles d échanger des données structurées : Administratives et financières (Gestion administrative du patient / GAM, Gestion financière, Ressources Humaines, comptabilité analytique ) Médicales (Dossier patient, PMSI, Laboratoires, Imagerie, Urgences, Pharmacie, Plateaux techniques ) Logistique (Hôtellerie, Restauration ) Chacune de ces sources peut elle-même s appuyer sur plusieurs logiciels, avec des référentiels différents (référentiel structure, patient ). Les établissements qui ont mis en place des outils de PME ont été confrontés à la problématique des référentiels multiples. Certains ont mené en parallèle un projet de référentiel de structure unique avec leur projet PME. 21

22 Zoom sur l infrastructure informatique : Les outils décisionnels sont fondés sur l'exploitation d'un système d information décisionnel alimenté grâce à l'extraction de données diverses à partir des données de production, d'informations concernant l établissement de santé ou son environnement et de données économiques. La Business intelligence (BI) fait intervenir quatre technologies : 1. L'extraction, le transfert et le chargement de données (ETL) qui permet comme son nom l'indique de récupérer des informations stockées par différentes applications de l'entreprise; 2. L'entrepôt (Data Warehouse) qui assure la consolidation des contenus sous forme de structures destinées à en faciliter la manipulation par les outils d'analyses; 3. La couche d'analyse en tant que telle qui s'adosse à des modèles prédictifs (datamining) et/ou des cubes multidimensionnels (OLAP) ; 4. La restitution qui se charge pour finir du calcul des indicateurs par un recoupement de différentes requêtes et de leur restitution par le biais de rapports métier. Eléments pour le cahier des charges Le cahier des charges formalise les lignes directrices du projet, les besoins métier et techniques et les exigences vis-à-vis de l'éditeur. Afin de le réaliser, il est nécessaire de clarifier les besoins, l'organisation et les attentes des professionnels, en conformité aux bonnes pratiques. Cette étape doit permettre de choisir la solution la plus adaptée au contexte de l'établissement, sur une base claire et partagée. Un «kit cahier des charges 4» est disponible sur la plateforme Hôpital Numérique de l ANAP

23 Zoom sur la démarche pour réaliser un cahier des charges (extrait du kit ANAP Hôpital Numérique «élaborer un cahier des charges» : 23

24 7. LES POINTS DE VIGILANCE Cette partie présente les différents points de vigilance à prendre en compte par les Directeurs d établissements afin d assurer une évolution pérenne du PME sur le long terme. Définir des indicateurs de confiance non contestables Dans l élaboration des indicateurs, les établissements rencontrés ont tous mis en avant la nécessité d avoir des indicateurs fiables, condition sine qua non d adhésion au projet. Ainsi au cours de la construction des tableaux de bord, il arrive souvent que les données obtenues étonnent et remettent en question la fiabilité des indicateurs. Les indicateurs définis doivent répondre à plusieurs critères : Opérationnels : les indicateurs doivent être définis sur des champs clairement circonscrits, ayant une signification et une lisibilité claire pour les utilisateurs. Bien souvent la taille du pôle ou du secteur est trop large pour que les utilisateurs puissent se les approprier et il est indispensable de descendre au niveau du service pour obtenir des données pertinentes et analysables. Fédérateurs : pour rassembler l ensemble de l établissement autour d une analyse commune, ces indicateurs doivent être partagés par tous, et incontestables. Dans cette perspective, il est indispensable que les indicateurs aient été bâtis dans une démarche de co-construction. Pérennes : les indicateurs doivent s inscrire dans un horizon temporel défini pour fixer un cap et permettre aux collaborateurs de mettre en œuvre les actions pertinentes. Néanmoins, ils doivent être pérennes et permettre les comparaisons sur une période donnée, et d identifier des tendances. Accessibles : les indicateurs doivent être accessibles, c est-à-dire relativement faciles à obtenir. Tous les indicateurs ne sont bien sûr pas accessibles via le SIH, et certains nécessitent un suivi manuel. Il s agira alors de limiter le recours à ce type d indicateurs. Reproductibles : dans une perspective d analyse comparative des indicateurs dans le temps, ces derniers doivent être reproductibles selon un même périmètre d une année sur l autre, ou d un secteur à l autre. De même, les tableaux de bord doivent être adaptés à chaque entité, et construits en réponse à des objectifs précis fixés par la Direction. Les indicateurs sélectionnés doivent être limités en nombre et concentrer l attention sur ce qui est perfectible. Les objectifs fixés doivent être atteignables afin de susciter l adhésion sans décourager les équipes. La fréquence de production de ces tableaux devra également être adaptée aux objectifs à suivre ainsi qu à la capacité de production des indicateurs. Ainsi, pour les établissements rencontrés, on a pu constater une production trimestrielle voire mensuelle de tableaux de bord comportant en moyenne une vingtaine d indicateurs. Certains établissements disposent d outils permettant une analyse de données très pointues, mais ne disposent pas de tableaux de bord. On constate dans cette situation, qu il n y a aucun pilotage réel de l établissement. 24

25 Zoom Pas de mise à disposition d un outil de PME sans validation de chaque indicateur : Dans le cadre de leur projet PME, certains établissements ont été confrontés à un manque de disponibilité voire à l absence de certaines ressources (notamment médicales). Ces difficultés ont amené ces établissements à mettre à disposition certaines parties de l outil décisionnel, avec des indicateurs non validés, au cours de la phase de recette. Ces indicateurs ont été contestés par les médecins, et ont engendré un sentiment de défiance vis-à-vis de l outil, remettant en cause l ensemble du projet. Il a été par la suite très difficile de revenir en arrière et de redonner confiance en cet outil. Garder en permanence une vision globale de l établissement Une des principales difficultés dans la mise en œuvre d un projet de PME consiste à trouver le juste niveau d information dont on a besoin. Pour chaque nouvel indicateur recherché, il est indispensable de se réinterroger sur les bénéfices que l établissement pourra en tirer, en fonction de l effort que cela implique. En effet, la mise en place d un indicateur peut demander beaucoup de travail : les informations nécessaires à la production de cet indicateur sont-elles saisies à la source, et de façon fiable? Plusieurs sources peuvent donner des informations incohérentes, ou l indicateur recherché peut nécessiter un retraitement comptable. Il est donc indispensable de garder en permanence une vision globale de l établissement, et d étudier pour chaque nouvel indicateur l opportunité de sa mise en place. De même, on peut vouloir chercher à définir un indicateur très précis. Pourtant, parfois il faut accepter de manquer de précision et ne jamais perdre de vue la gestion des priorités pour l établissement. Zoom Polyclinique des Fleurs «Ne pas se perdre dans l analytique» : «Il est très facile de se perdre dans les détails dans le cadre d un tel projet, et d élaborer des indicateurs qui s avèreront inutiles. Aussi, notre premier objectif a consisté à obtenir une répartition globale des coûts et recettes, même si cette vision synthétique n était qu approximative. Ensuite nous avons cherché à définir la rentabilité de chaque activité en remontant les charges et les produits par patient. Chaque difficulté qui s est présentée a fait l objet d une étude d opportunité. Par exemple, nous avons été confrontés à une importante difficulté concernant les coûts de repas des patients. En effet, ces derniers sont issus d un logiciel d un prestataire externe. Après un temps de réflexion sur l opportunité de remonter ces informations dans notre SI, nous avons fait le choix de les ressaisir à la main. Nous avons jugé que la précision apportée permettrait d améliorer suffisamment notre gestion pour décider d investir en temps de ressaisie.» M. Favry, Polyclinique des Fleurs Interpréter prudemment les indicateurs Les tableaux de bord n ont de sens que s ils sont analysés en vue de prendre des décisions concrètes et stratégiques pour l établissement. Les analyses doivent ouvrir le champ du dialogue de gestion. L interprétation qui est réalisée doit être prudente et les actions lancées nécessitent de véritables études d opportunité et de faisabilité, tenant compte des facteurs humains et organisationnels que ne traduisent pas forcément les indicateurs. Ainsi, les établissements rencontrés soulignent l importance de réaliser en amont des investigations plus poussées avant de prendre des directions qui peuvent paraitre évidentes à partir de la seule 25

26 analyse des tableaux de bord. Par exemple, un regroupement d activités déficitaires peut sembler judicieux sur le papier, et se révéler contre-productif si l on ne parvient pas à faire travailler ensemble les équipes. En effet, le PME amène à traiter des sujets organisationnels assez complexes, et parfois sensibles. Ex : planifier les congés des médecins pour organiser les fermetures de bloc ou de lits. Les décisions découlant du PME ne doivent donc pas s exonérer d un travail amont permettant de qualifier la mise en œuvre du projet, et dans le cas d un lancement décidé, une gestion de projet et un accompagnement des équipes restent des éléments indispensables à la réussite du projet en question. Adapter le dialogue de gestion à l établissement tout en répondant aux enjeux du CPOM Le dialogue entre médecins et gestionnaires des établissements est un point clé du PME. Son efficience est proportionnelle à la capacité de l organisation à prendre des décisions objectivées, en commun entre praticiens et gestionnaires. Ces décisions concernent tant les grandes orientations de l établissement que sa gestion opérationnelle. Pour autant, il faut reconnaitre que la nouvelle gouvernance hospitalière a connu des modes d application variés au sein des établissements sanitaires. En effet, la création de conseils exécutifs permettant d assister le corps médical à la gestion, ainsi que le regroupement des fédérations et départements en pôles d activité dans l ensemble des établissements, ont connu sur le terrain des adaptations diverses dans leur modalités de fonctionnement, selon qu ils soient publics, privés, ESPIC et selon leur taille. En effet, une enquête de la Direction générale de l organisation des soins (DGOS) datant de juillet 2011 révèle que la loi HPST s est essentiellement déclinée dans les Centres hospitaliers universitaires (CHU) et les établissements de grande taille. De plus, la mission indique que la mise en œuvre est graduelle et inégale selon les établissements. Les petites structures ont recours assez souvent à des modalités de gestion plus directes autour d une équipe managériale réduite et augmentant sa capacité à décider et à agir vite. Consécutivement, les modalités que revêt le dialogue de gestion au sein-même des structures hospitalières peuvent varier selon la taille et la nature juridique de ces structures. Si les formes du dialogue de gestion internes diffèrent et impliquent un collège d acteurs pluridisciplinaires plus ou moins importants autour de la table, la dimension externe du dialogue de gestion entre l établissement et l ARS reste elle, commune à tous. C est d ailleurs à partir des obligations contractuelles de l établissement et matérialisées par son CPOM qu il faut sans doute trouver les leviers d un dialogue de gestion efficace. En effet, les CPOM permettent la déclinaison au niveau des établissements d un pilotage facilitant l accès aux soins de façon pertinence. C est en effet dans le CPOM que seront définis notamment : les indicateurs de pilotage sur les volumes par grandes activités qui constituent la déclinaison des cibles par territoire ; des objectifs contractuels ciblés plus fins (en volume de séjours / actes pour certaines prises en charge) et ciblés au cas par cas dans le cadre de la démarche d analyse conduite par l ARS ; d objectifs associés à la délivrance ou au renouvellement d autorisation des activités de soins et/ou des équipements matériels lourds. 26

27 A ce titre, le dialogue de gestion de l établissement doit nécessairement s orienter vers les objectifs stratégiques et opérationnels identifiés et être capable de produire les éléments d analyse sousjacents lui permettant d instaurer en routine le suivi de ces indicateurs de pilotage. Sur cette voie, l observatoire de la comptabilité analytique hospitalière (OCAH) mis en place en 2010 par le Ministère de la Santé, indique ainsi qu environ 70% des établissements ont développé des outils d analyse et mis en place des comptes de résultat par pôle permettant de produire ces éléments d analyse. Cependant, l OCAH estime également que des progrès importants restent à réaliser notamment en termes de fiabilité et de qualité des informations. Ces progrès ne peuvent raisonnablement émerger qu à partir d un travail de fond au sein de l établissement impliquant l ensemble des parties prenantes au PME (acculturation au dialogue, remise en question des pratiques, convictions partagées de l intérêt d évoluer collectivement, intérêt collectif avant les intérêts individuels...). Zoom CH Saint-Amand-les-Eaux «2 ans pour contractualiser avec les pôles» : En 2013, l ARS avait inscrit dans le CPOM la contractualisation avec les pôles. Cet objectif a été atteint en décembre 2014 et a demandé un travail de près de 2 ans. Le dialogue de gestion s est mis en place depuis peu, en lien avec la contractualisation. 10 réunions de dialogue de gestion ont été planifiées pour Participants : Directeur adjoint en charge des finances et des ressources physiques, contrôleurs de gestion (regroupés dans la cellule Fédération Médico-économique), bureau de pôle (chef de pôle et collaborateur de pôle), Direction des soins infirmiers ainsi que certains professionnels selon les points abordés. Principaux points évoqués : - Présentation de l activité des services de soins du pôle sur la période analysée (N-1) - Analyse via les tableaux de bord du service RH du taux d absentéisme par typologie d absence, suivi de certains dossiers agents, suivi des ARE, plan d action pour lutter contre l absentéisme (PRAP, Gestion des AT ) - Point sur les données Ressources Humaines (gestion des remplacements, des départs volontaires, demande de mutation, ) - Analyse du suivi des enveloppes déléguées mentionnée dans le contrat de pôle o Titre 1 : Charges de personnel (personnels CDD pour remplacement de l absentéisme et congés estivaux) o Titre 2 : Charges à caractère médical (Compte 611 Sous-traitance Imagerie médicale, laboratoires, consultations, ) o Titre 3 : Charges à caractère hôtelier et général (Compte 606 Fournitures de bureau, informatique, hôtelières) - Point particulier sur les fiches de contrat de pôle ou sur une thématique exposée par le pôle - Questions diverses *** 27

28 8. CONCLUSION ET PISTES D OUVERTURE Un projet au long cours Un projet PME n est pas un projet «clé en main». Il nécessite un travail important, et les ressources nécessaires et adéquates. Il est important avant de se lancer dans un tel projet de bien connaître l état de l art. Les établissements rencontrés ont mis en moyenne 2 ans pour mettre en place un outil de PME. Zoom CPA «2 ans de travail» : Il a fallu près de 2 ans au CPA pour mettre en place son outil de PME. Aujourd hui encore, le déploiement est à consolider, et des formations sont encore dispensées (en plus des formations pour les nouveaux arrivants, incluant une partie dédiée à cet outil). Principales étapes : - Recueil des besoins auprès des différents acteurs - Réalisation d un cahier des charges par type d indicateurs - Travail par étape avec les référents support / métier : responsable de la paye, des RH, le contrôleur de gestion, le DIM, la pharmacie, chargés de vérifier les développements réalisés - Formation des binômes de pôle - Retours ponctuels et accompagnement par le contrôleur de gestion et le chargé d étude Organisation (aide à l analyse, compréhension des indicateurs et des sources, formations complémentaires, réalisation de «modes opératoires» ) Un tel projet peut se monter en 1 an seulement, dans la mesure où les ressources sollicitées ont suffisamment de disponibilités et ne sont pas mobilisées en parallèle sur d autres projets. Maintenir la mobilisation sur le long terme Après la période de mise en place du projet, s ouvre le temps du dialogue de gestion. La phase de découverte a constitué, dans les différents établissements rencontrés, un moment fédérateur où la mobilisation s est révélée relativement facile. Plusieurs années après, certains établissements font état de difficultés à maintenir cette mobilisation des débuts de projet. Une certaine lassitude est visible au niveau des chefs de pôles, ayant peu de marge de manœuvre et soulignant la difficulté à mobiliser leurs confrères sur les sujets de PME. Il est important de donner aux chefs de pôles suffisamment de temps et de marge de manœuvre pour assumer leur rôle. De même, pour pérenniser l utilisation des tableaux de bord médico-économiques, les établissements rencontrés ont souligné la nécessité de prévoir un dispositif d animation au niveau des pôles. Ce dispositif d animation est efficace lorsqu il est réalisé par un membre de l équipe stratégie établissement ou du contrôle de gestion, avec des relais nominatifs au sein des pôles. Un autre élément a pu être mis en avant pour impliquer les pôles et maintenir leur intérêt dans les établissements publics : la délégation de gestion, et l intéressement. Cependant, il est nécessaire de préciser que ces moyens sont très encadrés réglementairement. 28

29 Zoom CH de Saint-Amand-les-Eaux : la délégation de gestion et l intéressement Plusieurs enveloppes sont déléguées au pôle : La délégation de gestion représente un travail supplémentaire important pour les responsables de pôles. Un intéressement est prévu pour les pôles, soumis à plusieurs objectifs. Il est de l ordre de si les différents objectifs prévus sont atteints. Des spécificités pour le PME? Quel que soit le type d établissement rencontré, l approche et la méthodologie mises en œuvre ont été similaires. Les choix stratégiques et organisationnels du PME dépendent en revanche des statuts, tailles et secteurs d activités de l établissement. Ces spécificités seront donc à prendre en compte avec le regroupement des établissements au sein des GHT. En effet, depuis la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires dite loi «HPST», les établissements sont incités à la mutualisation des compétences et des ressources. Dans la même perspective que les CHT (Communautés Hospitalières de Territoire), la nouvelle loi de Santé réorganise l offre de soins hospitalière avec la création des GHT (Groupement Hospitalier de Territoire). Ce nouveau pas dans la mutualisation représente un axe majeur dans l'évolution de l'organisation des hôpitaux, avec notamment des impacts très importants sur le pilotage médicoéconomique. En effet, les problématiques qui se posent aujourd hui à un établissement vont être démultipliées demain en GHT. Il s agira désormais de piloter en cohérence plusieurs structures. Ces opérations de convergence peuvent s'avérer très complexes en fonction de l'existant et nécessiteront de disposer d indicateurs financiers, techniques et de qualité, comparables entre les établissements, et permettant d orienter les choix. La capacité des différents établissements d un même GHT à faire converger leur SI sera donc une condition majeure au bon fonctionnement du groupe. Il sera nécessaire d être en mesure de requêter dans des bases de données différentes. Ce besoin implique la mise en place d outils nouvelle génération, c est-à-dire d outils «plug and play», permettant d obtenir des informations 29