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1 Société Française de Rhumatologie Les Publications sélectionnées Revue du Rhumatisme 74 (2007) Role for positron emission tomography in skeletal diseases Michèle Duet (a,e),*, Jacques Pouchot (b,f), Frédéric Lioté (c,e), Marc Faraggi (d,f) (a) Unité fonctionnelle de médecine nucléaire, hôpital Européen Georges-Pompidou (APHP), France (b) Département de médecine interne, hôpital Européen Georges-Pompidou (APHP), France (c) Fédération de rhumatologie, pôle appareil locomoteur, hôpital Lariboisière (APHP), France (d) Unité fonctionnelle de médecine nucléaire, hôpital Européen Georges-Pompidou (APHP), France (e) Université de médecine, Paris-VII, France (f) Université de médecine, Paris-V, France Reçu le 20 décembre 2005 ; accepté le 7 avril Résumé L imagerie occupe une place essentielle en rhumatologie. Si l imagerie conventionnelle permet désormais une visualisation anatomique précise des lésions, il lui reste très difficile de discriminer les lésions évolutives «actives» des lésions séquellaires. Le couplage d une information anatomique et d une information métabolique fonctionnelle est désormais possible grâce à l imagerie par émission de positons (TEP), récemment mise à disposition des cliniciens. Outre les indications oncologiques pour lesquelles elle est essentiellement utilisée, la TEP au 18 F-FDG pourrait avoir un intérêt tout particulier dans l exploration des pathologies infectieuses et inflammatoires, notamment dans les vascularites. Malgré des premières publications prometteuses, les données disponibles ne permettent pas de définir précisément le rapport coût/efficacité de cette exploration cartographique dans ces affections Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : TEP ; 18 F-FDG ; Infections ; Vascularites ; Maladie de Horton ; Maladie de Takayasu ; Fractures Keywords: PET scan; 18 F-FDG; Joint prosthesis infection; Vasculitis; Giant cell arteritis; Takayasu disease L imagerie occupe une place essentielle dans le diagnostic et la prise en charge de la plupart des affections rencontrées en rhumatologie. Malgré les progrès considérables récemment acquis, les renseignements fournis par l imagerie conventionnelle «anatomique» demeurent parfois insuffisants. Si l apport de l imagerie fonctionnelle ou «métabolique» par tomographie par émission de positons (TEP) après injection de 18 Fluorodéoxyglucose ( 18 F-FDG) n est plus à démontrer en cancérologie, d autres indications émergent actuellement, notamment depuis l avènement des caméras de nouvelle génération associant, aux détecteurs dédiés, un scanner X permettant une localisation tridimensionnelle précise des lésions «actives» au sens métabolique. Toutefois, la place de cette imagerie mérite d être précisée en étudiant de plus grandes séries de patients. 1. Les aspects techniques de la TEP 1.1. Métabolisme cellulaire du 18 fluorodéoxyglucose ( 18 F-FDG) Fig. 1. Métabolisme cellulaire du fluorodéoxyglucose (FDG). En pratique courante, le traceur le plus utilisé pour la TEP est le 18 F-FDG. À l instar de son analogue le 2-déoxyglucose, le 18 F-FDG franchit la membrane cellulaire par diffusion facilitée à l aide d un transporteur. Il est ensuite phosphorylé en 18 F-FDG-6-phosphate ( 18 F-FDG-6-P) par l hexokinase. Cependant, contrairement au glucose-6-phosphate, le 18 F-FDG-6-P ne peut pas servir de substrat à la glucose-6-phosphate isomérase et ne peut donc pas être impliqué dans les étapes suivantes de la glycolyse ou de la néoglycogénèse (Fig. 1). L accumulation du 18 F-FDG-6-P dans la cellule est ainsi un reflet de la captation de glucose et de l activation du métabolisme glucidique Propriétés physiques et détection du 18 fluor ( 18 F) Le 18 F, utilisé pour marquer le déoxyglucose, est un noyau instable, émettant des électrons chargés positivement, les positons, qui perdent leur énergie cinétique sur une très faible distance, de l ordre du millimètre. En fin de parcours, chaque positon se combine à un électron chargé négativement. Cette rencontre aboutit à leur disparition, avec génération de deux photons d énergie bien définie (511 kev) et émis de façon synchrone dans des directions opposées (Fig. 2). Du fait de sa courte demi-vie (110 min), le 18 F

2 nécessite une source d approvisionnement proche du centre de l examen. Fig. 2. Désintégration du 18 F : émission de positons (e+) et génération de deux photons. La détection des émetteurs de positons nécessite des caméras dédiées (caméras TEP), constituées de détecteurs répartis en anneau autour du patient. L enregistrement quasi-simultané, par deux détecteurs diamétralement opposés, de deux photons de 511 kev permet de connaître la droite sur laquelle a eu lieu l émission photonique, et donc de localiser les molécules de 18 F-FDG (Fig. 3). Une reconstruction informatique permet de visualiser la distribution tridimensionnelle du traceur, et l image obtenue est par nature tomographique. Actuellement, les caméras modernes associent au détecteur spécialisé une tomodensitométrie (TDM). Outre la correction d atténuation, liée à la perte de signal des organes les plus profonds, qu offre la TDM, ce couplage permet une fusion des images fonctionnelles et des images anatomiques, et une meilleure localisation des anomalies. La résolution de la TDM couplée est fonction du choix de l opérateur, et peut être millimétrique. Fig. 3. Principe de la détection des photons d annihilation Méthodes de quantification L interprétation des images fournies par la TEP au 18 F-FDG est le plus souvent qualitative, même si une semi-quantification est possible, permettant un suivi évolutif Modalités pratiques de l examen Les patients doivent être explorés à jeun depuis 6 à 12 heures et ne doivent pas être perfusés en glucose, du fait de la compétition entre le glucose et le 18 F-FDG au niveau des transporteurs membranaires. Cette précaution minimise notamment la captation myocardique physiologique du traceur. Après injection du traceur, le patient demeure allongé dans une pièce répondant aux normes de radioprotection, au calme, de préférence dans la pénombre et sans parler, afin de diminuer les fixations musculaires indésirables. L acquisition des images débute environ une heure après l injection, et dure moins d une heure. La grossesse est une contreindication formelle à l examen. Un diabète déséquilibré peut rendre plus difficile la détectabilité des lésions, en minimisant la fixation du 18 F-FDG. 2. L utilisation de la TEP au 18 F-FDG en rhumatologie L augmentation de la consommation de glucose par les cellules est la traduction d une augmentation du métabolisme cellulaire mais n est pas obligatoirement synonyme de malignité. Une fixation du 18 F-FDG, même intense, peut en effet correspondre à une réaction tissulaire inflammatoire ou granulomateuse, ou s observer au cours d une infection. Des études auto-radiographiques de lésions tumorales ont montré qu un quart environ du 18 F-FDG accumulé était concentré dans les cellules inflammatoires péritumorales [1]. Le principe même de la fixation du 18 F-FDG laisse ainsi apparaître un champ d applications important en rhumatologie TEP et maladies malignes La TEP 18 F-FDG, examen corps entier, semble avoir un intérêt particulier dans les lymphomes malins, les sarcomes osseux et le myélome Lymphomes La place de la TEP- 18 F-FDG dans la prise en charge des lymphomes malins, hodgkiniens ou non hodgkiniens est maintenant bien définie. Le diagnostic repose exclusivement sur l analyse d un prélèvement biopsique, ganglionnaire dans la majorité des cas, parfois osseux dans les rares lymphomes osseux primitifs ou en cas de localisation osseuse associée. Bien que la majorité des lymphomes fixent le 18 F-FDG (à l exception de quelques sous-types de lymphomes de bas grade sources de faux négatifs), la TEP ne peut qu exceptionnellement aider au diagnostic, en orientant le siège de la biopsie. En revanche, la TEP a une place de choix dans le bilan initial d extension du lymphome. Plusieurs études ont mis en évidence une meilleure sensibilité de cette technique, par rapport à la TDM, dans cette indication (respectivement % et %) [2].L avantage de la TEP est surtout lié à une meilleure détectabilité des localisations extraganglionnaires spléniques et médullaires, présentes dans environ 15 % des cas de maladie d Hodgkin (MDH) et dans 25 à 40 % des cas de lymphomes malins non hodgkiniens (LNH). La TDM ne détecte les lésions médullaires que lorsque l atteinte osseuse est évoluée et l IRM, bien que très sensible, ne permet actuellement l exploration du corps entier qu avec difficulté. Les conclusions d une récente méta-analyse (13 études et 587 patients) [3] évaluant les performances de la TEP- 18 F-FDG pour le dépistage d un envahissement médullaire lymphomateux en prenant pour référence la biopsie médullaire sont les suivantes : la sensibilité et la spécificité de la TEP- 18 F-FDG sont respectivement de 54 et de 92 %, avec une meilleure sensibilité dans le

3 groupe des MDH ; dans les LNH, la sensibilité dépend du type histologique, bien supérieure dans les formes les plus agressives (76 contre 30 %). Le traitement des gammapathies monoclonales malignes est fonction de la classification de la maladie, telle que l ont proposée Durie et Salmon. Dans cette classification, la présence ou non d une localisation osseuse joue un rôle essentiel. Si l atteinte osseuse est évaluée dans cette classification par les radiographies standard, la plupart des équipes y adjoignent une IRM rachidienne, plus sensible dans le dépistage de l infiltration médullaire, des lésions infraradiologiques et dans la détection des lésions de l arc postérieur. Les quelques études publiées sur l intérêt de la TEP au 18 F-FDG dans le bilan d extension du myélome rapportent ses bonnes performances. Ainsi, Durie, et al. [9] ont montré qu il existait une hypercaptation du 18 F-FDG chez 16 patients ayant un myélome Pour ces auteurs, l intérêt de la TEP- 18 F-FDG est surtout de guider la biopsie médullaire sur un site fixant le 18 F-FDG lorsque les précédentes biopsies n ont pas été contributives. La TEP pratiquée lors du bilan initial de la maladie sert d examen de référence dans l évaluation de la réponse thérapeutique (Fig. 4). Yamane, et al. [4] ont observé une diminution de la captation du 18 F-FDG au niveau des lésions tissulaires dès les premiers jours de chimiothérapie. La persistance d une captation du traceur après les premières cures de chimiothérapie est de mauvais pronostic et pourrait conduire à modifier le protocole thérapeutique. Cependant, la période optimale de réalisation de la TEP reste à déterminer [5] : une chimiothérapie en cours peut faussement faire disparaître la fixation du 18 F-FDG ; les facteurs de croissance doivent être arrêtés environ cinq jours avant l examen afin d éviter les faux positifs liés à la régénération hématopoïétique qu ils induisent. D éventuelles complications infectieuses induites par la chimiothérapie peuvent également être une source de faux positifs. À la fin du traitement, deux tiers des MDH et 50 % des LNH ont une masse résiduelle, mais l imagerie «conventionnelle» ne peut aisément faire la différence entre masse résiduelle active et fibrose. Les performances de la TEP sont excellentes dans cette situation, avec, selon les auteurs, une sensibilité de 71 à 100 %, une spécificité de 69 à 100 %, et une valeur prédictive négative proche de 80 à 100 % [6]. Castelluci, et al. [7] ont confirmé ces résultats sur une série de 256 patients. Il semble qu un délai de quatre à six semaines après la fin du traitement doive toutefois être respecté [8] Myélomes et plasmocytomes (Fig. 5) Fig. 4. TEP- 18 F-FDG dans le bilan d extension d un lymphome non hodgkinien cervical. Coupes frontales. Moitié gauche de l image (examen initial réalisé en début de chimiothérapie) : Il existe un hypermétabolisme intense d un paquet ganglionnaire sus-claviculaire et cervical droit (flèches), sans atteinte controlatérale ni médiastinale et sans extension sous diaphragmatique. On remarque une visualisation un peu marquée du squelette (vertèbres, côtes, bassin) liée à une réactivation médullaire attribuée au traitement. Du fait de l élimination urinaire du traceur, on note une visualisation du rein droit et des cavités pyélocalicielles (R) ainsi que de la vessie (V). Moitié droite de l image (examen réalisé 3 semaines après la fin de la chimiothérapie) : disparition des foyers tumoraux, réponse thérapeutique complète. Fig. 5. TEP- 18 F-FDG dans le bilan d extension d un myélome. Coupes frontales (de haut en bas : images TDM, images TEP, images de fusion TEP+TDM). Visualisation des lésions de la clavicule et de l acromion droits connus (flèche). Découverte d une lésion sacroiliaque gauche méconnue (flèche). V : vessie (élimination urinaire du traceur).

4 actif, alors que pour quatre d entre eux les radiographies standard étaient normales. Dans ce même travail, les 14 patients ayant une gammapathie monoclonale de signification indéterminée avaient tous une TEP négative. Dans l étude de Schirrmester, et al. [10] chez 43 patients (15 ayant un plasmocytome apparemment solitaire et 28 un myélome multiple) dont 27 n avaient jamais été traités, la TEP a permis de visualiser 93 % des localisations préalablement détectées par l imagerie conventionnelle, et a dépisté de nouvelles localisations, notamment chez trois des 15 patients ayant un plasmocytome apparemment solitaire. En revanche, dans cette étude, trois patients ayant un myélome actif avaient une TEP négative. La TEP pourrait avoir un intérêt tout particulier pour l évaluation thérapeutique, notamment dans les formes non sécrétantes [9], et permettrait de différencier tissu plasmocytaire et «cicatrice» après traitement, à condition de réaliser cet examen au moins deux mois après la fin du traitement [11]. Cependant, ces premiers résultats méritent d être confirmés sur de plus grands effectifs Sarcomes osseux Bien que la plupart des auteurs aient montré une corrélation entre le degré de captation du traceur et le grade histologique ou l agressivité de la tumeur, la TEP- 18 F-FDG ne permet pas de différencier de façon formelle tumeur bénigne et tumeur maligne de bas grade, voire de haut grade [12 14]. La biopsie demeure donc indispensable. En revanche, la TEP peut guider le geste vers les zones tumorales les plus hypermétaboliques en cas d hétérogénéité de fixation. L extension tumorale locale est au mieux étudiée par l IRM. L incidence des métastases pulmonaires est évaluée à 80 % et leur résection, lorsqu elle est possible, améliore le pronostic. Elles sont souvent occultes lors du bilan initial et méconnues par la TDM en raison de leur petite taille. Dans cette indication, la TEP ne semble pas supérieure au scanner [14,15]. Cependant, la TEP, examen corps entier, permet de dépister des lésions (osseuses ou des parties molles) jusqu alors méconnues [15]. La fréquence des métastases osseuses, habituellement détectées par la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués au 99mTc, est estimée entre 10 et 20 % des cas. Franzius, et al. [16] ont comparé les performances de la TEP- 18 F-FDG à celles de la scintigraphie osseuse avec des résultats de sensibilité, spécificité et précision diagnostique respectivement de 90 contre 71 %, 96 contre 92 % et 95 contre 88 %. Les différences de localisations des faux négatifs (au niveau de la voûte crânienne pour la TEP) et des faux positifs selon l imagerie utilisée, soulignent l intérêt d associer les deux modalités d imagerie [17]. La réponse à la chimiothérapie préopératoire néoadjuvante est un facteur pronostique essentiel, un taux de nécrose tumorale supérieur à 90 % étant considéré comme une bonne réponse au traitement. Plusieurs auteurs ont montré une corrélation entre la diminution du taux de captation du 18 F-FDG sous chimiothérapie et le degré de nécrose tumorale [18,19]. Dans une petite étude s intéressant au suivi des patients atteints de sarcome osseux (six ostéosarcomes et 21 sarcomes d Ewing), les récidives locales ont été diagnostiquées aussi bien par la TEP que par l imagerie conventionnelle, qui présentait toutefois un taux de faux positifs plus élevé [20] TEP et maladies inflammatoires Vascularites Les limites de la résolution spatiale des appareils de première génération restreignaient l utilisation de la TEP à l étude des vascularites des artères de gros calibre et la plupart des travaux publiés portaient sur la maladie d Horton et la maladie de Takayasu. Les nouvelles machines comprenant une TDM «multibarettes» couplée à un détecteur lui-même mieux résolu, permettent désormais le rattachement de foyers hypermétaboliques à des petites structures vasculaires Maladie de Horton (MH) et pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR). Dans sa forme classique de MH, la plus fréquente, intéressant les branches de la carotide externe, notamment l artère temporale superficielle, le diagnostic ne pose guère de difficulté et la TEP- 18 F-FDG n a pas d intérêt diagnostique. En revanche, la TEP pourrait avoir une place dans le dépistage des atteintes des vaisseaux de gros calibre dont la fréquence est estimée à % des cas. Des atteintes des artères sous-clavières et axillaires (Fig. 6) ont ainsi été diagnostiquées par la TEP au 18 F-FDG [21,22]. Dans la série de Blockmans, et al. [21] de 25 patients ayant une MH évoquée cliniquement (mais dont seuls 13 patients avaient une biopsie d artère temporale positive), la TEP, effectuée à titre systématique, a permis de découvrir une aortite ou une atteinte des gros troncs supraaortiques dans 14 cas. Conceptuellement, l imagerie métabolique au 18 F-FDG pourrait permettre un dépistage plus précoce de l atteinte artérielle (avant l apparition d un épaississement de la paroi ou d une prise de contraste en TDM ou IRM), dépistage essentiel notamment dans les atteintes aortiques dont on connaît la gravité potentielle liée à la constitution d un anévrisme. Par ailleurs, l intérêt de la TEP dans le suivi des patients traités par corticothérapie a été souligné par certains auteurs [21,22] montrant une diminution de la fixation du 18 F-FDG en quelques semaines ou mois. La TEP pourrait être plus spécifique que les examens morphologiques (TDM et IRM/ARM) qui ne peuvent discriminer aisément entre lésions évolutives et séquellaires, même si certaines diminutions rapides du degré de fixation du traceur chez des patients dont la maladie n est pas encore contrôlée peuvent être expliquées par des modifications métaboliques induites par la corticothérapie (telle qu une diminution de l expression membranaire des récepteurs GLUT-1 et GLUT-2 [22]. L utilisation de la TEP dans la MH pose en théorie le problème de la spécificité des images vasculaires chez des patients souvent âgés. En effet, s il n existe pas de captation physiologique du 18 F-FDG par les parois artérielles saines, les plaques athéromateuses peuvent, en revanche, capter le 18 F-FDG [23]. Dans la maladie athéromateuse, la fixation est habituellement discrète, réalisant rarement une atteinte segmentaire homogène d un seul tenant, et ne posant en pratique que peu de problèmes diagnostiques, surtout avec l apport de la TDM couplée. Des fixations vasculaires du 18 F-FDG, témoignant d une aortite ou d une atteinte des gros troncs supra-aortiques, ont également été rapportées dans la PPR, avec une évolutivité parallèle à celle des marqueurs de l inflammation [21,24]. Fig. 6. TEP- 18 F-FDG dans l exploration d une fièvre inexpliquée avec syndrome inflammatoire. Coupes frontales. Moitié gauche de l image (examen initial) : importante fixation du traceur sur l arbre artériel, témoignant d une vascularite inflammatoire. De haut en bas et de gauche à droite, les flèches indiquent l atteinte des fémorales, de l aorte ascendante, des carotides, des temporales (discrète), de l aorte abdominale, des sous-clavières et de la bifurcation iliaque. Le diagnostic retenu est celui de maladie de Horton. Moitié droite de l image (examen réalisé après 5 mois de corticothérapie) : disparition de l inflammation vasculaire diffuse.

5 La maladie de Takayasu (MT) L âge précoce de survenue de la MT rend l imagerie TEP plus spécifique. Les anomalies observées semblent plus précoces que celles de la TDM ou de l IRM [22,25 27], et diminuent sous traitement alors même que les anomalies IRM persistent et que les marqueurs de l inflammation manquent de spécificité Les autres vascularites Les performances de la TEP n ont été que peu étudiées dans les autres vascularites. Salvarini, et al. [28] montrent, dans une série de sept patients ayant une périaortite chronique (dont cinq avec une fibrose rétropéritonéale idiopathique), une hypercaptation du 18 F-FDG de l aorte abdominale et la détection d une fixation associée de l aorte thoracique. L imagerie métabolique au 18 F-FDG pourrait permettre de suivre l évolution et de dépister les rechutes de façon plus fiable que les marqueurs de l inflammation [29]. Chez une patiente présentant une thyroïdite de Riedel, la TEP a montré, outre une fixation thyroïdienne, une captation du traceur dans la région aortique correspondant à une fibrose rétro-péritonéale associée [30]. Dans une autre observation, Chandler, et al. [31] montrent l intérêt de la TEP- 18 F-FDG pour le diagnostic d une fibrose rétropéritonéale compliquant l évolution d une tumeur carcinoïde Rhumatismes inflammatoires Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), les synovites fixent le 18 F-FDG, et les performances de la TEP semblent identiques à celle de l IRM et de l échographie [32,33]. Le degré de fixation du 18 F-FDG pourrait avoir une valeur pronostique en identifiant les formes agressives [32]. Par ailleurs, la TEP pourrait permettre d évaluer la réponse thérapeutique comme le laisse présager l étude de Beckers, et al. [33] après quelques semaines de traitement par anti-tnfα.d autres traceurs, comme la méthyl-11c-choline, pourraient être plus performants dans cette pathologie [34]. En revanche, chez les patients ayant une PR, la TEP ne permet pas de préciser la nature d éventuels nodules pulmonaires, le 18 F-FDG étant capté de façon similaire par les nodules rhumatoïdes et les métastases [35]. Les spondylodiscites aseptiques, qui compliquent parfois l évolution des spondylarthropathies, s accompagnent d une hyperfixation du 18 F-FDG [36]. Cependant, l aspect TDM n est guère différent de celui observé dans les spondylodiscites infectieuses, rendant le diagnostic difficile TEP et maladies infectieuses Infections de prothèses Le diagnostic entre descellement aseptique et infection et de prothèse est essentiel car la prise en charge en est radicalement différente. Malheureusement, le diagnostic est souvent difficile et les prothèses métalliques génèrent des artéfacts, compliquant l interprétation de l imagerie anatomique. L analyse du liquide articulaire est essentielle, mais, dans près de 25 % des cas, seuls les prélèvements profonds et multiples de tissu synovial et/ou périprothétique permettent le diagnostic. Dans ce contexte, l association de la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués au 99mTc, de faible spécificité surtout lorsqu elle est effectuée moins d un an après la pose de la prothèse, à une scintigraphie plus spécifique, utilisant notamment les polynucléaires du patient marqués au 99mTc, est d un apport diagnostique indéniable. Cependant, bien que performantes, ces techniques sont lourdes, tant en termes de manipulation (sanguine pour les leucocytes marqués), qu en termes de durée d examen (deux jours). La captation élevée du 18 F-FDG par les cellules inflammatoires, la réalisation de l examen en moins de deux heures, l absence d artéfacts liés aux pièces métalliques, et la meilleure résolution de la caméra TEP par rapport aux gamma-caméras classiques, sont autant d avantage pour l utilisation de la TEP- 18 F-FDG pour le diagnostic des infections de prothèses. Les résultats de plusieurs études confirment l intérêt de la TEP- 18 F-FDG pour la détection des infections de prothèses de hanche, avec des sensibilités supérieures à 88 % et une spécificité moyenne de l ordre de 86 % [37 39] si seules les hypercaptations localisées au niveau de l interface os/prothèse sont prises en compte. En effet, les anomalies de fixation visualisées autour de la tête et du col fémoral traduisent le plus souvent un descellement aseptique ou des phénomènes inflammatoires banals qui peuvent persister plusieurs années après la pose d une prothèse [39,40]. La sensibilité de la TEP- 18 F-FDG dans la détection des infections de prothèses de genoux est également excellente, supérieure à 90 % [37,41], et identique à celle du couplage scintigraphie osseuse aux bisphosphonates marqués au 99mTc/scintigraphie aux leucocytes marqués [41]. En revanche, sa spécificité est moindre, de l ordre de 73 %, du fait de l existence de faux positifs dus aux réactions inflammatoires aseptiques, pouvant persister plusieurs mois après la pose de la prothèse [41]. La prise en compte comme seul critère de positivité d une hypercaptation focalisée au niveau de l interface os/prothèse permet d atteindre une spécificité de l ordre de 80 % Infections rachidiennes Le diagnostic de spondylodiscite, de spondylite ou d épidurite fait habituellement appel à l IRM, la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates pouvant être utile au bilan d extension. La TEP- 18 F-FDG pourrait cependant avoir un intérêt dans cette indication si l on s en réfère aux résultats des quelques études publiées qui font état, chez un petit nombre de patients, d une sensibilité de 100 % [38,42]. Dans une série de 16 patients évaluée par Gratz, et al. [43], les performances de la TEP en termes de sensibilité, spécificité et précision diagnostique (100, 87, 96 %) sont supérieures à celles de l IRM (82, 85, 81 %) et de la scintigraphie osseuse (91, 50, 80 %). Chez 57 patients suspects d infection vertébrale postopératoire (dont 30 patients avec matériel métallique), démontrée chez 15 d entre eux [44], les performances globales de la TEP étaient les suivantes : sensibilité 100 % ; spécificité 81 % ; valeur prédictive positive 65 % ; valeur prédictive négative 100 %. Dans cette étude, la spécificité de la TEP était supérieure chez les patients n ayant pas de matériel (92 vs 67 %) et dans ce sous-groupe, la sensibilité était supérieure lorsque l imagerie était réalisée plus de six mois après l intervention. Il faut toutefois souligner : que les performances de la TEP ont été déterminées sur de petits effectifs ; que le manque de spécificité de l examen limite la différenciation entre atteinte aseptique et atteinte septique. En revanche, les atteintes vertébrales dégénératives semblent rarement être sources de faux positifs, comme le souligne le travail de Stumpe, et al. [45] TEP et indications diverses Fractures vertébrales La distinction entre tassement vertébral ostéoporotique ou métastatique peut être difficile. Si la plupart des auteurs soulignent la possibilité d une fixation accrue du 18 FDG au niveau des sites fracturaires, quelle que soit leur nature [46 49],il semble que l intensité de fixation des fractures ostéoporotiques récentes soit plus faible que celle des fractures sur os pathologique, et que l examen se normalise dans les trois mois. Par ailleurs, l apport de la TDM couplée est essentiel dans le diagnostic différentiel entre bénignité et malignité, diminuant notablement la fréquence de faux positifs rapportée dans les publications initiales. Compte tenu de l importance de ce diagnostic différentiel, il est indispensable que des études prospectives soient conduites sur des effectifs plus

6 importants Sarcoïdose Plusieurs auteurs ont montré que les lésions granulomateuses de la sarcoïdose captent le 18 F-FDG [50 52], alors même que la scintigraphie au 67Ga peut être négative [53]. Pour certains auteurs, la TEP permettrait le diagnostic d atteinte myocardique, non exceptionnelle dans cette affection, malgré une fixation physiologique du 18 F-FDG. Cependant, aucune donnée n est disponible concernant les localisations ostéoarticulaires ou viscérales (œil, poumon, ). L impact de la TEP- 18 F-FDG sur la prise en charge de la maladie et sur les modifications thérapeutiques éventuelles reste à évaluer mais elle devrait permettre d apprécier l évolutivité des lésions [50] et notamment de différencier séquelles et lésions encore actives devant l existence d adénopathies documentées par l imagerie conventionnelle. Fig.7. Exploration d une fièvre chez un patient traité pour lymphome non hodgkinien, en aplasie médullaire,sans porte d entrée retrouvée Fièvres au long cours (Fig. 7) Le diagnostic étiologique d une fièvre au long cours reste difficile malgré les progrès des investigations modernes. La place de la TEP dans cette indication a été étudiée mais reste mal précisée. Dans la série de Blockmans, et al. [54] où la TEP- 18 F-FDG a été systématiquement effectuée chez 58 patients, l examen a contribué au diagnostic dans 41 % des cas en révélant des pathologies infectieuses, y compris une méningite tuberculeuse, tumorales, ou inflammatoires (maladie de Still de l adulte, sarcoïdose, et vascularite). D autres auteurs ont rapporté des expériences similaires [55,56]. Cependant, ces auteurs soulignent le manque de spécificité de l examen, toutefois plus performant que la scintigraphie au 67Ga, notamment pour l identification des atteintes vasculaires inflammatoires [54]. Il est probable que la TEP restera un examen de seconde intention, prescrite en cas de négativité des examens morphologiques usuels, même si sa valeur additionnelle potentielle mérite d être évaluée de façon rigoureuse Autres indications Même si les données sont plus nombreuses avec la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine [57,58],la TEP- 18 F-FDG a été utilisée avec succès dans une observation pour localiser la tumeur responsable d une ostéomalacie oncogénique [59]. La fixation du 18 F-FDG dans la maladie de Paget est variable [60].L intérêt de la TEP en cas de dégénérescence sarcomateuse n a pas été évalué. 3. Conclusion La TEP a l avantage d être une imagerie corps entier, fonctionnelle, à laquelle est maintenant couplée, grâce aux machines TEP/TDM, une approche anatomique. En dehors de la cancérologie où les indications de cette imagerie sont bien codifiées, les domaines dans lesquels la TEP- 18 F-FDG pourrait être utile restent pour la plupart à définir en s appuyant sur des études rigoureuses, afin d éviter une prescription large et non évaluée de cet examen. L avenir s oriente vraisemblablement vers le développement d une imagerie multiple (anatomique et fonctionnelle), nécessaire pour améliorer les performances diagnostiques. Si la spécificité de cet examen reste perfectible, cela est avant tout lié au fait que le traceur utilisé (le 18 F-FDG) est lui-même un traceur ubiquitaire. En ce sens, l utilisation d autres molécules permettra vraisemblablement une approche physiopathologique plus ciblée, améliorant encore les performances de la TEP dans un futur proche. Références [1] Kubota K, Ishiwata K, Tamahashi N, Ido T. Intratumoral distribution of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in vivo: high

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