RAPPORT ANNUEL DE GESTION

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1 1870, boulevard Pie-IX, Montréal (Québec) H1V 2C6 Téléphone : Télécopieur : Code d établissement : RAPPORT ANNUEL DE GESTION Juin 2013

2 TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 MESSAGE DE LA PRÉSIDENTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE INTÉRIMAIRE... 4 SECTION 2 DÉCLARATION DE FIABILITÉ... 6 SECTION 3 RAPPORT DE LA DIRECTION... 7 SECTION 4 - RAPPORT DE LA DIRECTION DES SERVICES D HÉBERGEMENT... 8 SECTION 5 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 9 I. MISSION... 9 II. ORGANIGRAMME GÉNÉRAL EN RÉVISION AU 31 MARS SECTION 6 ACTIVITÉS À L ÉTABLISSEMENT I. SOINS ET SERVICES OFFERTS II. ORIENTATIONS STRATÉGIQUES (ANNUELLES) ET PRIORITÉS D ACTION III. MOYENS MIS EN PLACE POUR ÉVALUER LA SATISFACTION DE LA CLIENTÈLE IV. L EXAMEN DES PLAINTES V. LES INDICATEURS SECTION 7 CONSEILS DE L ÉTABLISSEMENT I. CONSEIL D ADMINISTRATION II. CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS III. COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ IV. COMITÉ DES USAGERS V. COMITÉ DE GESTION DES RISQUES SECTION 8 - RESSOURCES ADMINISTRATIVES ET MATÉRIELLES DE L ÉTABLISSEMENT I. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES II. SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL III. GESTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES IV. GESTION DES RESSOURCES MATÉRIELLES SECTION 9 ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS SECTION 10 PRESTATION SÉCURITAIRE DES SERVICES SECTION 11 CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE... 45

3 SECTION 1 MESSAGE DE LA PRÉSIDENTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE INTÉRIMAIRE Conformément à l article 278, de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, où il est stipulé «qu un établissement doit transmettre, dans les trois mois de la fin de son exercice financier, à l Agence de la santé et des services sociaux, un rapport annuel de ses activités, y compris les activités relatives à la gestion des risques et de la qualité», et à l article qui stipule «qu un rapport annuel de gestion remplace le rapport annuel d'activités prévu à l'article 278 pourvu qu'il intègre en outre les renseignements que doit contenir le rapport annuel d'activités», nous vous soumettons notre rapport annuel de gestion pour l année financière se terminant le 31 mars Les éléments contenus dans ce rapport annuel de gestion sont conformes à la circulaire des Normes et pratiques de gestion du Ministère. Lors de la présentation du rapport annuel au 31 mars 2012, nous avons fait mention des améliorations de notre organisation et cela sur différentes facettes de nos activités. À la lecture du rapport au 31 mars 2013, vous serez à même de constater que les enjeux, qui demeurent encore d actualité, soit l amélioration de notre performance au niveau des coûts de l assurance-salaire et de l utilisation du temps supplémentaire, ainsi que la diminution de l utilisation de la main-d œuvre indépendante, furent omniprésents tout au long de l année. Encore une fois, nos efforts devraient se continuer. Au-delà de l amélioration de la performance, nos différents plans d amélioration déposés dans le cadre de la visite d appréciation et de l amélioration continue de la qualité des services ont suscité une participation et une implication de la part des gestionnaires et du personnel. Le plan d amélioration de la démarche réalisée en collaboration avec le Conseil québécois d agrément (CQA) fait partie intégrante des orientations annuelles de l organisation pour les prochaines années. Il est important de mentionner que nous avons débuté les démarches d amélioration continue avec Agrément Canada et qu au-delà des objectifs établis aux divers plans d amélioration, plusieurs actions visant l amélioration continue de la qualité ont été posées, et ce, dans plusieurs secteurs d activités; ce que vous découvrirez à la lecture du présent rapport. Encore cette année, nous avons complété certains travaux de rénovation fonctionnelle en relation avec le maintien des actifs et toujours comme objectif ultime, l actualisation de notre programme fonctionnel et technique (PFT) que nous considérons comme dossier prioritaire à étudier avec l Agence et équitable pour toutes les parties internes et externes concernées. Nous profitons de la présente pour remercier tout le personnel, les médecins, les bénévoles et toute l équipe de direction et des gestionnaires pour leur contribution à l amélioration de la qualité des soins et services pour la clientèle de Providence Notre-Dame de Lourdes. 4

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7 SECTION 4 - RAPPORT DE LA DIRECTION DES SERVICES D HÉBERGEMENT Le CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes a connu de nombreux changements au cours de l année À ce sujet, le départ à la retraite du directeur général et du directeur des services d hébergement ont entrainé une réorganisation du personnel à différents paliers organisationnels. Si l année a donc été marquée par une réorganisation de la structure organisationnelle, les gestionnaires et le personnel se sont mobilisés avec professionnalisme afin de veiller au bon fonctionnement de l établissement par un service empreint de respect envers nos résidents et résidentes. La création d un comité de gestion d établissement a constitué une stratégie gagnante afin de veiller au bon déroulement des opérations de gestion tout en s assurant du maintien du bien être, tant au niveau de nos résidents et résidentes que de notre personnel. Nous tenons à souligner la réalisation exceptionnelle de l établissement au niveau des activités loisirs, par la réalisation de deux (2) expositions des œuvres des personnes hébergées à la Maison de la culture Maisonneuve, à la présence à la «Une» du journal Le Devoir pour notre activité tricot-graffiti et à la réalisation d un film documentaire sur cette activité. Oser faire autrement a permis de miser sur le potentiel de notre clientèle. Le caractère unique de la personne, ses goûts et ses attentes, ont été, et continueront d être, à la source de nos interventions afin de créer un milieu de vie où la vie privée côtoie la vie publique. Nous tenons à remercier vivement l ensemble du personnel et des intervenants pour le travail effectué tout au long de l année. 8

8 SECTION 5 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT I. MISSION Le CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes est un centre d hébergement et de soins de longue durée privé conventionné à but non lucratif, situé dans le quartier Hochelaga- Maisonneuve, au 1870, boulevard Pie-IX. Il dessert principalement le quartier Hochelaga- Maisonneuve et la population de Montréal-Centre, en conformité avec les règles régionales d admission. Il s engage à offrir un milieu de vie substitut, de façon temporaire ou permanente, à dispenser des soins médicaux et infirmiers, ainsi que des services pharmaceutiques, psychosociaux, de réadaptation, de loisirs et d accompagnement spirituel ainsi que des services et programmes d hébergement, d assistance, de soutien et de surveillance. Dans le cadre d un milieu de vie substitut, nous offrons à une clientèle adulte de 162 résidents et résidentes, de l hébergement ainsi que des soins et des services personnalisés favorisant le maintien de l autonomie fonctionnelle et psychosociale. Nous accueillons une clientèle dont les besoins sont > 3.0 heures/24h. La moyenne d heures/soins requise est de 3,99 heures/24 heures. À l égard des besoins de la clientèle, nous répondons à 82,1 % de leurs besoins. La prestation de soins et des services s inspire de philosophies générales d intervention et de gestion, basées sur des valeurs fondamentales, telles que le respect de la vie, la dignité humaine, la justice, la compassion et l excellence. Au chapitre des effectifs, le nombre total d employés a augmenté de 2.5 % passant de 276 à 283 personnes. La répartition par statut d emploi est demeurée sensiblement la même. Le recrutement et la rétention de la main-d œuvre demeurent des sources de défis importants. Les modifications de structure et les réorganisations du travail effectuées au cours des dernières années ont déjà donné des résultats intéressants. La pénurie de main-d'œuvre dans certains titres d emploi constitue une barrière majeure à l élimination de cette pratique. Nous devons malheureusement recourir à de la main-d œuvre indépendante dans une proportion encore trop importante, malgré les embauches effectuées. Les sections suivantes décriront plus en détail les activités et les résultats obtenus au cours de l année , de manière quantitative et qualitative. 9

9 II. ORGANIGRAMME GÉNÉRAL EN RÉVISION AU 31 MARS 2013 Sœurs de la Providence Province Émilie-Gamelin Conseil d administration Commissaire aux plaintes et à la qualité des services Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Comité de gestion des risques Direction générale Comité de vérification Comité de vigilance et de la qualité des services Comité des usagers Direction des ressources humaines 1 Direction des soins et services cliniques 1 Direction des services professionnels 1 Direction des ressources financières 1 Direction des ressources matérielles et techniques 1 Direction des services d hébergement 2 Conseillère en ressources humaines Adjointe à la directrice des soins et services cliniques Conseil clinique prévention des infections Services médicaux à l hébergement Service de la pharmacie Coordination des ressources financières Activités techniques Conseillère en milieu de vie Comité gestion d établissement Conseillère en santé et sécurité du travail Services de réadaptation Services dentaires Service alimentaire Entretien ménager Conseillère en gestion de la qualité Unités de vie (3) Service des loisirs Service des archives Bénévolat Pastorale 1 partage des ressources avec cinq (5) autres établissements 2 partage des ressources avec deux (2) autres établissements 10

10 SECTION 6 ACTIVITÉS À L ÉTABLISSEMENT I. SOINS ET SERVICES OFFERTS Le CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes offre de façon temporaire ou permanente un milieu de vie substitut de qualité par des services d hébergement, d assistance, de soutien et de surveillance ainsi que des services médicaux, infirmiers, psychosociaux, pharmaceutiques et des services de nutrition et de réadaptation aux adultes qui, en raison de leur perte d autonomie fonctionnelle ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel malgré le support de leur entourage. De plus, l établissement offre des programmes d activités de groupe et en individuel et un service d accompagnement spirituel. II. ORIENTATIONS STRATÉGIQUES (ANNUELLES) ET PRIORITÉS D ACTION Afin d illustrer sommairement les réalisations de l année, nous débuterons par la présentation de nos orientations annuelles prioritaires approuvées par le conseil d administration en Ces orientations annuelles prioritaires correspondent aux priorités d évolution de l organisation dans la perspective du «Milieu de vie» et de l amélioration de la qualité de nos soins et services pour le bien-être de la clientèle et du personnel. Essentiellement, les orientations annuelles de l établissement sont le reflet des objectifs de l année 2, contenus au plan d amélioration élaboré au terme de notre démarche d amélioration continue avec le Conseil québécois d agrément (CQA). À cela s ajoute, bien que cité au plan d amélioration, le PFT, compte tenu de l impact majeur de la réalisation de ce dossier. LES GRANDES LIGNES RÉALISATIONS 1 Améliorer les soins et les services cliniques 1.1 S assurer que les programmes soient révisés et reflètent nos pratiques. Révision des quatre programmes suivants : -Prévention des chutes -Mesures de contrôle En cours -Traitement des lésions de pression -Prévention des infections 1.2 Informer les résidents ou le responsable sur l état de santé. -Augmenter le nombre de résidents et/ou responsables Réalisé aux rencontres interdisciplinaires 1.3 S assurer de l implication du personnel dans l application des règles de tenue de dossier et de la confidentialité -Poursuivre les capsules de rappel sur l importance de Réalisé et en continu respecter les règles de tenue de dossier et les règles de confidentialité 11

11 LES GRANDES LIGNES RÉALISATIONS 2. Consolider la diffusion de l information 2.1 S assurer de l appropriation et de l implication du personnel dans la réalisation du plan d amélioration. -Diffuser le bilan du plan d amélioration de l année 1 et Réalisé présenter les objectifs de l année 2 -Remettre annuellement, à tout le personnel, le bilan Réalisé des réalisations des objectifs contenus au plan d amélioration -Présenter les objectifs du plan d amélioration à la Réalisé clientèle hébergée et aux proches 2.2 Favoriser l implication du personnel des services auxiliaires et administratifs par une diffusion élargie de l information dans ces services -Poursuivre les rencontres d information En cours -Maintenir la création de résumés de ces rencontres et les afficher dans ces services 3. Améliorer les compétences du personnel 3.1 Appliquer le programme d appréciation du rendement et développement des compétences -Cinquante pourcent du personnel doit être rencontré En cours par année dans le cadre du programme d appréciation 3.2 Impliquer le personnel dans le développement de ses compétences -Valider l intégration des acquis -Élaborer un sondage post-formation s adressant au Audits réalisés personnel 3.3 Réviser le programme d accueil et d intégration du nouveau personnel -Réviser le programme d accueil et d intégration du nouveau personnel 4 Améliorer la prévention 4.1 Préparer le personnel à toutes situations d urgence et s assurer de la sécurité de la clientèle -Réaliser une simulation d exercice incendie et en faire l évaluation afin de mesurer les connaissances du personnel -Poursuivre la formation sur les mesures d urgence En cours 4.2 Garantir la salubrité dans tous les secteurs de l établissement -Créer de nouvelles routes de travail et s assurer En cours qu elles garantissent la salubrité de l établissement dans tous les secteurs 12

12 III. MOYENS MIS EN PLACE POUR ÉVALUER LA SATISFACTION DE LA CLIENTÈLE Au CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes l évaluation de la satisfaction de la clientèle prend différentes formes, dont : L évaluation systématique de la satisfaction de la clientèle, environ tous les trois ans par le biais d un sondage en collaboration avec le Conseil québécois d agrément. Le prochain sondage aura lieu en avril/mai 2013 dans le cadre de la démarche continue d amélioration de la qualité d Agrément Canada. Suite à son admission, le résident et son représentant sont invités à une première rencontre interdisciplinaire généralement dans les 30 jours suivant son arrivée afin de connaître leurs attentes et aussi pour valider leur satisfaction à l'accueil et quant à la qualité des soins et services reçus. Un plan d'intervention adapté aux besoins du résident sera établi lors de cette rencontre. En cours de séjour, ces rencontres se répéteront annuellement toujours dans le but de s'assurer de leur satisfaction et de faire la mise à jour du plan d intervention. Advenant une problématique, des rencontres supplémentaires pourront avoir lieu et ce, aussi souvent que nécessaire. Un sondage sur la satisfaction de la clientèle en regard de la qualité des soins et services est envoyé au résident ou à son représentant après le départ/décès. Le travailleur social reçoit et compile ces sondages et en assume les suivis selon la volonté du résident ou du représentant, nous permettant d'assurer un suivi même après le départ. En , 69 sondages ont été envoyés. Comme par le passé, une technicienne en diététique visite quotidiennement les résidents pour améliorer leur menu. Elle leur demande leurs goûts, leurs préférences, leurs aversions, mais prend également en note les commentaires relatifs à la qualité de la nourriture offerte. Elle transmet ensuite l information aux cuisiniers et/ou à la chef du service alimentaire. Il en va de même lorsqu il y a de nouveaux mets au menu. De plus, lors de certaines activités organisées par les loisirs, de nouvelles collations spéciales adaptées à toutes les textures d aliments sont offertes aux résidents ainsi qu à leurs invités afin de connaître leur avis sur le goût, la texture et la qualité de ces collations avant de le mettre au menu. IV. L EXAMEN DES PLAINTES Pour l année , la commissaire aux plaintes et à la qualité des services a traité deux (2) plaintes comprenant cinq (5) motifs d analyse, elle a répondu à trois (3) demandes d assistance. D autre part, aucune intervention, plainte médicale ou consultation n a été enregistrée en

13 En ce qui concerne le rôle de la commissaire aux plaintes, celle-ci a, au cours de l année, participé à cinq (5) activités, une avec les résidents et les familles, une avec le conseil d administration, une avec le comité de vigilance et de la qualité, une en collaboration avec le fonctionnement du régime des plaintes et une dernière lors de la présentation du bilan faisant suite à la visite ministérielle. V. LES INDICATEURS I. Accessibilité En , la clientèle désirant être admise au CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes a pu aisément avoir accès à nos services. Nous sommes tributaires du Service régional des admissions (SRA) de Montréal pour combler les lits vacants. Le taux d occupation de 99% n a pu être atteint, les causes étant multiples. Notre structure architecturale à chambres multiples intéresse peu la clientèle, d où en découle un manque de dossiers sur notre liste d attente, et ce, malgré nos nombreuses demandes pour obtenir de nouveaux dossiers d admission. Plusieurs lits sont restés vacants de nombreux jours dû à cette pénurie de dossiers. Mentionnons aussi les refus d admission fréquents de la part de la clientèle suite à une visite préadmission. Enfin, suite à l étude de certains dossiers, la personne présentait, soit des troubles importants du comportement, ou était porteuse d une bactérie multirésistante (ERV, C-Difficile) l empêchant de partager une chambre multiple (cinq personnes/chambre) et une salle de toilette pour deux chambres multiples, soit pour dix personnes. Durant l année, 79 personnes ont été admises, ce qui représente un taux de roulement de 49% de la clientèle. De ces 79 admissions, 71 ont été des admissions transitoires en attente d une chambre dans l établissement choisi par ces résidents. De ce nombre, 7 personnes ayant obtenu une place à leur hébergement permanent ont décidé de demeurer au CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes. II. La qualité des soins et services Amélioration continue de la qualité des services et suivi du rapport d agrément Nous en sommes à notre deuxième année de notre plan d amélioration suite à l obtention de notre agrément par le Conseil québécois d agrément. Conjointement, nous avons débuté une nouvelle démarche avec Agrément Canada prévoyant une visite en juin Visite d appréciation de la qualité des services par le MSSS et l Agence de Montréal Une première visite de l Agence de santé et des services sociaux de Montréal et du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a eu lieu en janvier Une deuxième visite a eu lieu les 27 et 28 mars À la fin de mars, le rapport était attendu. 14

14 Comité de prévention des infections Le comité est composé de six membres, le directeur des services professionnels, l adjointe à la directrice des soins et services cliniques, la pharmacienne-chef, la conseillère clinique et responsable de la prévention et du contrôle des infections, la chef du Service alimentaire et le chef des services techniques. Le comité a tenu principalement une rencontre au cours de l année Les sujets discutés ont été : les zones grises, répertorier les équipements non critiques et les attribuer, ainsi que les rénovations à venir. Le choix des lingettes désinfectantes est en cours de travaux. III. Prestation des soins et services Nos activités régulières se sont poursuivies sous l optique de la qualité, de la sécurité, de la continuité et de l individualisation des soins et services cliniques. Les rencontres interdisciplinaires et les comités interdisciplinaires spécifiques ont servi à développer un plan d intervention interdisciplinaire individualisé pour chaque résident, de le réviser régulièrement et d informer les résidents ou leurs représentants du plan d intervention spécifique à leur égard. Le projet pilote mis en place de janvier à mars 2011 dans le but d augmenter la présence du résident ou de son représentant, a été reconduit afin d évaluer son impact sur une année complète en raison du succès qui s en dégageait. Malgré la pénurie de personnel infirmier, les équipes de soins ont atteint un taux de 92 % de respect du calendrier préétabli des rencontres. À ce jour, ce changement s est avéré bénéfique avec un taux de participation du résident et/ou de son représentant qui se situe à 28% pour le représentant et 13 % pour le résident. Depuis ce changement, le taux de présence est également en hausse pour la majorité des différents intervenants. Toujours dans le désir de respecter une approche personnalisée, la stabilité du personnel auprès des résidents a été maintenue. La capacité d adaptation à des situations nouvelles étant une des aptitudes régressant avec l âge, ce principe de stabilité prend toute son importance. De plus, l intégration des concepts de l approche relationnelle lors de l intégration des nouveaux employés auprès des résidents s est avéré bénéfique et a permis de mieux encadrer le personnel dans leur nouvel emploi. L accompagnement des infirmières auxiliaires, dans leur rôle de chef d équipe, et des infirmières, dans celui d assistantes, se continue sous forme de coaching individualisé selon les besoins de chacun. Le suivi des rapports des accidents et incidents constitue un autre aspect de la sécurité auquel nous attachons une grande importance. Les objectifs fixés au plan d action de l année antérieure sont atteints en majorité ou sont en cours de réalisation. Seule exception, le programme de prévention des chutes qui fera l objet d une révision complète dans les prochains mois. Par contre, une grille d évaluation du risque de chute, soit la grille de Morse, a été mise en place après formation, en novembre 2012, auprès du personnel concerné. 15

15 Nous avons poursuivi la complétion des histoires de vie. Aussitôt complétée, elle devient disponible pour consultation afin de supporter les intervenants dans leurs communications et interventions auprès des résidents. L ampleur du travail accompli chaque année par les professionnels autres que ceux des soins infirmiers se reflète dans les statistiques; par exemple, en physiothérapie, 1079 heures de prestation de services cliniques directs et 125 heures d implication dans des activités comme la promotion de la santé, les comités d admission et comme formatrice pour diverses formation en rapport avec son domaine. Cette année, la physiothérapeute a supervisé une stagiaire technicienne en réadaptation physique pendant 7 semaines, pour un total de 245 heures. Le service d ergothérapie, desservant une clientèle en lourde perte de mobilité a, quant à lui, assumé 1120 heures de prestation de services cliniques et assuré le suivi de cinq cliniques de positionnement cette année. Une visite de l Ordre des ergothérapeutes a eu lieu à l automne. La participation de la nutritionniste clinique se reflète au niveau des admissions, des rencontres interdisciplinaires et des évaluations des problèmes de dysphagie. Son expertise a fait en sorte que l on s y réfère en général pour des évaluations de la déglutition, du risque de dénutrition, de glycémie mal contrôlée et de collaboration au plan d intervention concernant le traitement de plaies. L alourdissement de la clientèle au niveau de l alimentation est d autant plus présent et touche particulièrement les textures adaptées, des diètes complexes et des allergies, et ce, dans un contexte de taux de roulement de la clientèle très considérable. Cette année, le comité de nutrition s est penché sur plusieurs projets dont la politique alimentaire et le protocole en cas de gastro-entérite. Notre localisation dans le quartier socio-économiquement défavorisé d Hochelaga- Maisonneuve est particulière. En effet, notre clientèle, provenant principalement de ce quartier, à fait en sorte que notre travailleur social a dû procéder à 7 ouvertures de régime de protection et pas moins de 127 suivis psychosociaux auprès des résidents et/ou leur famille afin de leur apporter du support. Au chapitre du bénévolat, c est un total de 52 bénévoles qui, au courant de l année, ont été encore une fois très généreux de leur temps et de leurs talents. Les résidents ont bénéficié en moyenne de 82 heures de bénévolat par semaine pour un total annuel de 4250 heures soit 1048 heures de moins que l an passé. Cette différence s explique du fait que le services des loisirs a dû annuler les activités de groupe en raison de deux périodes d éclosion qui touchaient tout l établissement, et pour lequel nous avons restreint la présence des bénévoles pendant ce temps. La moyenne d âge de nos bénévoles a diminué pour se maintenir à 52 ans, avec un taux de roulement de 23% cette année. En cours d année, un dîner de Noël a été offert aux bénévoles le 11 janvier 2013, sous le thème «La fête des Rois pour des Reines». Le dîner de reconnaissance, offert dans le cadre de la semaine du bénévolat, prévu en avril 2012 a été repoussé en mai, à la suite des épisodes d éclosions. Le service des loisirs a été très actif avec 874 activités et sorties organisées par les récérologues et le technicien en loisirs dont : 18 pique-niques, une balade en calèche adaptée, des soupers BBQ VIP et plusieurs autres. Différents projets répartis sur plusieurs semaines ont stimulé la 16

16 participation des résidents en plus de nous faire découvrir leurs nombreux talents, que ce soit par le tricot-graffiti qui s est soldé par un vernissage à la Maison de la culture de Hochelaga- Maisonneuve, ou «Il était une fois mon histoire», une activité de scrapbooking pendant laquelle nos résidents racontaient leur histoire de vie, en collaboration avec des ressources externes. Nous avons aussi pu bénéficier durant l année de la présence de 6 stagiaires, en éducation spécialisée ou en technique d intervention loisirs. Des subventions obtenues, via les Artisans Bénévoles, nous ont permis d offrir des activités spéciales pour la fête nationale du Québec ainsi que pour le Jubilé de la Reine. Des spectacles de musique classique, au nombre de 7, donnés par la société pour les arts en milieu de santé, furent grandement appréciés des résidents. Cette année, nous avons fêté, en collaboration avec le service des loisirs, la direction générale et la direction des soins et services cliniques, 3 centenaires vivant à l établissement. Finalement, selon la tradition, nous avons célébré une messe commémorative pour les résidents décédés durant la dernière année. L ensemble des activités et des résultats obtenus suite aux soins et services offerts par l établissement se présente à l aide d indicateurs de performance, en voici quelques-uns : BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES (BMR) La direction assure toujours des activités de surveillance des bactéries multi résistantes Entérocoque résistant à la Vancomycine (ERV) et Clostridium difficile. Il est à noter que nous n avons eu aucune éclosion de BMR durant l année. Ces statistiques ne comprennent pas le Staphylocoque aureus résistant à la Méthicilline (SARM) car, en centre d hébergement et de soins de longue durée, la bactérie est maintenant jugée endémique sur l ensemble du réseau montréalais. Nous avons eu quatre résidents porteurs de ERV dont deux ont été dépistés à leur admission et les deux autres ont été dépistés lors d un retour d une d hospitalisation. Pour les résidents atteints de C-difficile (phase active), nous avons eu cinq cas actifs durant les 13 périodes et ils n ont aucun lien épidémiologique en eux. Ils ont été dépistés et diagnostiqués à l admission ou l infection s est déclenchée suite à une prise d antibiotique ERV C-difficile 0 17

17 COMPARATIF DES DEUX DERNIÈRES ANNÉES Unité C-DIFFICILE/QTÉ CAS C-DIFF/QTÉ JRS Total Total Unité ERV ERV/QTÉ JRS Total Total ÉCLOSIONS Cette année a été une année particulièrement importante au niveau des éclosions et ce n est pas juste au niveau de l établissement mais aussi dans la communauté. Nous avons eu huit éclosions en , comparativement à deux l an dernier. Il est à noter qu à la période 1 de l année , il s agissait d une éclosion ayant débuté à la période 13 de l année précédente. Nous comptons donc deux éclosions influenza A, trois éclosions de syndrome d allure grippale (SAG), une éclosion de gastro-entérite (norovirus) et deux éclosions de SAG et VRS. L éclosion la plus importante a été celle de la gastro-entérite, de ce fait, un rapport sera déposé au comité de direction. De concert avec la Direction de la santé publique, nous avons mis en place rapidement toutes les mesures de contrôle en prévention des infections, afin de limiter la durée et l étendue des éclosions; incluant une surveillance serrée de l état de santé et des examens de laboratoire. Il faut souligner l excellente collaboration du personnel dans la mise en place de ces mesures. 18

18 CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes: Tableau des éclosions Influenza A SAG Norovirus SAG + VRS déc. au 8 janvier 32 jours 2 e, 3 e et 4 e étages 9 janvier au 2 fév. 24 jours 2 e et 4 e étages 24 mars au 24 avril 31 jours 3 e étage 16 février au 10 mars 22 jours 2 e, 3 e et 4 e étages 40 7 mai au 24 mai 18 jours 3 e étage 1 er juin au 22 juin 22 jours 2 e étage 16 sept. au 31 oct. 45 jours 2 e et 3 e étages 10 mars au 15 avril 36 jours 2 e et 4 e étages 20 0 Période 1 Période 2 Période 3 Période 4 Période 5 Période 6 Période 7 Période 8 Période 9 Période 10 Période 11 Période 12 Période 13 PLAIES Tableau A : Plaies de pression Unité Nombre de plaies de pression STADE I STADE II STADE III STADE IV STADE X STADE LPTS Total Total

19 Tableau B : Autres types de plaies Unité Total Total Nombre de plaies d autres types Plaies chirurgicales Plaies traumatiques Ulcères des membres inférieurs Autres Total tous types de plaies confondus au 31 mars 2013 : 12 Les tableaux A et B représentent le portrait de tout type de plaies au 31 mars Il est à noter que le tableau B a été ajouté afin de répertorier les autres types de plaies dont nous faisions la compilation mais qui ne sont pas intégrés dans le rapport annuel précédent. Ce portrait global démontre que nous avons terminé l année avec pratiquement le même nombre et la même gravité de plaies de pression. Par contre, durant toute l année financière, c est un total de 65 résidents qui ont reçu des soins dus à de différents types de plaies. MESURES DE CONTRÔLE Conformément à la politique et procédure sur l'utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques en vigueur dans notre établissement depuis février 2004, les mesures de contrôle doivent être appliquées en dernier recours chez nos résidents. Une règle de soins infirmiers a été élaborée en mars 2011 afin d encadrer davantage l utilisation des mesures de contrôle. Certains documents sont mis à la disposition des intervenants tels que la grille de surveillance des mesures de contention et d'isolement ainsi que la grille d'observation clinique du comportement. En tout temps, la décision de mettre en place une mesure de contrôle se fait en concertation avec le résident s il y a lieu, la famille et l équipe interdisciplinaire. 20

20 Pourcentage de contentions physiques Contentions Ridelles de lit Contentions Ridelles de lit Un registre informatisé est maintenu dans le progiciel Sicheld. Pour l année , nous avons une moyenne de 12 contentions (sans les ridelles de lit) pour les 13 périodes, ce qui fait une moyenne de 7.9% des résidents sous contention. Concernant les ridelles de lit, nous avons 97 résidents qui ont les 2 ou 4 ridelles de lit pour les 13 périodes, ce qui fait une moyenne de 59,9% des résidents avec les ridelles de lits. Nous remarquons une diminution importante des contentions soit une moyenne de 4 contentions (sans les ridelles de lit) pour les 13 périodes, ce qui fait une moyenne de 2,4 % des résidents sous contention. Au niveau des ridelles de lit, nous sommes en légère baisse comparativement à l an dernier soit 83 résidents qui ont 2 ou 4 ridelles de lit ce qui représente 51,2% pour les périodes de 1 à 12. En mars, une réévaluation générale de l utilisation des ridelles de lit a été effectuée pour tous les résidents. Seulement 23 résidents ont conservé les côtés de lit levés soit 14,9 %. La démarche va se poursuivre en 2013 avec la révision du programme des mesures de contrôle. 21

21 Type de mesure de contrôle / Unité 2 Unité 3 Unité Ceinture de antidéclencheur F.R Tablette de contention fauteuil Ceinture magnétique (Lit) Ridelles de lit Type de contention Unité 2 Unité 3 unité Ceinture de antidéclencheur F.R Tablette de contention fauteuil Ceinture magnétique (Lit) Ridelles de lit 22

22 VISITE D INSPECTION PROFESSIONNELLE DE L OIIQ : porte d entrée pour un suivi Nous avons reçu la visite d inspection professionnelle de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ). Le processus s est échelonné d avril 2011 à juin En juin 2011, nous avons remis les grilles d auto-évaluation. En septembre 2011, madame Lise Gosselin, de l OIIQ, est venue présenter à toutes les infirmières ainsi qu aux cadres, les résultats de l analyse des grilles d auto-évaluation. A suivi l élaboration d un plan d amélioration. En décembre 2011, le plan d amélioration a été accepté par le comité d inspection professionnelle. La remise des résultats des activités prévues au plan d amélioration était prévue pour le 4 mars Dans l impossibilité de le remettre à temps, nous avons demandé une extension de 3 mois, ce qui nous a été accordé. Les résultats ont donc été remis à l OIIQ le 15 juin dernier. VACCINATION La campagne de vaccination contre l influenza a permis de rejoindre 82.4% de la clientèle et 42% du personnel et des bénévoles. Ce sont sensiblement les mêmes résultats que l an dernier. Une seconde campagne fut mise sur pied durant la période hivernale pour le personnel qui n avait pas eu la possibilité de se faire vacciner ou n avait pas voulu le faire à l automne. Suite à l éclosion de SAG à la période 3, nous avons procédé en juillet 2012 à une campagne de vaccination de pneumovax pour les résidents. Nous avons vacciné 83 résidents, permettant ainsi d augmenter notre couverture vaccinale contre les pneumonies à pneumocoque. LAVEUR DÉCONTAMINATEUR Depuis l acquisition du laveur-décontaminateur pour équipements et fauteuils roulants, nous avons instauré une procédure pour permettre l entretien des équipements et des appareils utilisés par la clientèle. Afin d être proactif, cet entretien se fait sur une base régulière et de façon continue au lieu d au besoin, et ce, en collaboration avec les intervenants des unités de soins et du service d entretien ménager. SERVICE ALIMENTAIRE Un total de équivalent repas ont été servis aux résidents, à la cafétéria du personnel et des visiteurs et au service traiteur. Un total de équivalent repas ont été servis à la cafétéria du personnel et des visiteurs. Un total de 757 équivalent repas ont été servis aux bénévoles de l établissement. Un total de 1418 équivalent repas ont été vendus au service traiteur. Un total de équivalent repas ont été servis aux résidents. Le menu est adapté pour 12 régimes thérapeutiques différents et 10 textures et consistance différentes pour rencontrer les besoins des résidents. Pour répondre à cette demande, le service alimentaire a dépensé $ et a mis à contribution ses 39 employés. 23

23 Réalisations en Un système de compilation des équivalents repas plus précis a été mis en place. 2. Un système d auto-évaluation de l entretien de la cuisine et des aires de service a été élaboré et mis en place. 3. Standardisation de recettes. 4. Amélioration de l offre alimentaire lors des sorties pique-nique des résidents. 5. Amélioration de l offre des collations spéciales servies aux loisirs lors d évènements spéciaux tels que les fêtes du mois. Les projets pour : 1. Poursuite de la standardisation des recettes. 2. Informatisation des inventaires et des achats. 3. Révision du menu. 4. Implantation d un nouveau logiciel de traitement des menus. 5. Rénovation de la cuisine (plancher et chambres froides) prévue pour la mi-août Restructuration des nouvelles chambres froides. 7. Amélioration des fiches de nettoyages quotidiens et hebdomadaires des préposés au service alimentaire. IV. Objectifs Nous concentrerons nos efforts principalement sur les éléments en lien avec nos nombreux plans d amélioration découlant du CQA, de la visite ministérielle et d Agrément Canada, ce qui comprend la mise à jour et l élaboration de nos différents programmes tel que : les programme sur la prévention des infections, la prévention des chutes, les soins de plaies de même que la formation s y rattachant. Nous ne voudrions pas clore ce bilan sans remercier très sincèrement tous ceux et celles qui ont contribué et qui poursuivent leurs efforts afin de veiller à la sécurité de toutes les personnes. 24

24 AUTRES INCICATEURS Pour compléter cette section relative aux activités de l'organisation pour l'année , jetons un bref regard sur un certain nombre d'autres indicateurs tirés des données d'opérations courantes. DONNÉES OPÉRATIONNELLES Exercice terminé le 31 mars VARIATION Nombre de lits Résidents admis Jours présences Taux d'occupation moyen 94,40% 98,23% 0 Inhalothérapie L usager Pastorale L usager Services sociaux L usager Physiothérapie - Le jour-traitement Physiothérapie - Heures de prestations de services Ergothérapie - Le jour-traitement Ergothérapie - Heures de prestations de services Activités - Loisirs - La participation Activités - Loisirs - Le temps vécu loisirs Archives L admission, la visite, l usager Déplacement des usagers Le déplacement entre établissements Alimentation - Le repas Nutrition clinique L usager Buanderie - Le kilogramme de linge souillé Entretien ménager - Mètre carré Entretien ménager Désinfection Le départ Fonctionnement des installations Le mètre cube Entretien/réparation parc immobilier/mobilier Le mètre carré Heures travaillées Heures rémunérées Nombre de jours de l'exercice financier En procédant à une analyse comparative des données opérationnelles, nous constatons que : Le taux de roulement de la clientèle a légèrement augmenté, comparativement à l année dernière, passant de 42 % à 49 %, soit 79 résidents sur 162. En , 90 % de nos admissions étaient en hébergement transitoire comparativement à 85 % en et 25

25 à 71 % en , influençant assurément notre taux moyen d occupation inférieur à 99 %. Il Y a une diminution de 4 % des jours-présences, une partie de cette diminution est expliquée par des périodes d éclosions où des lits furent fermés. En physiothérapie, les jours-traitement ont augmenté de 18 %. Cette augmentation est due au fait que la physiothérapeute n a pas eu d absence long terme cette année. En activités loisirs, la participation a diminué de 35 % alors que le temps vécu loisirs a diminué de 33 %. Cette différence est principalement due à l absence d une récréologue durant six semaines et à l arrêt des activités durant les périodes d éclosions. 26

26 SECTION 7 CONSEILS DE L ÉTABLISSEMENT I. CONSEIL D ADMINISTRATION Les membres et dirigeantes du conseil d administration sont au 31 mars 2013 : Claire Houde, s.p. Claudette Leroux, s.p. Pauline Drouin, s.p. Cécile Limoges, s.p. Lise Marleau, s.n.j.m. présidente vice-présidente trésorière administratrice administratrice. 27

27 II. CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS Au cours de l année , le conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), constitué de tous les médecins, de la dentiste et d une pharmacienne-chef ayant un statut de membre actif et membre associé, a tenu deux rencontres. Tout au long de l année, le CMDP a travaillé en étroite collaboration avec la Direction des services d hébergement et la Direction des soins et services cliniques. Au 31 mars 2013, le CMDP est formé de trois médecins et une pharmacienne-chef, agissant à titre de présidente-trésorière-secrétaire du CMDP. La directrice générale intérimaire et le directeur des services professionnels agissent à titre de membre d office. Comité d évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique Le comité d évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique, constitué des membres actifs du CMDP et du directeur des services professionnels a tenu deux rencontres soit le 4 mai et le 15 juin Comité pharmacologique Le comité de pharmacologie, constitué des membres actifs du CMDP et du directeur des services professionnels a tenu deux rencontres soit le 4 mai et le 15 juin Le CMDP a aussi travaillé en parallèle avec la direction des soins et services cliniques en donnant son appui lors de l élaboration des programmes suivants : «Évaluation et intervention interdisciplinaire de la dysphagie», «Dépistage, évaluation et interventions chez un résident présentant un risque suicidaire» et «Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle». Le CMDP a aussi été consulté de façon plus ponctuelle lors des périodes d éclosions et aussi dans le cadre des suivis du plan d amélioration du Conseil québécois d agrément ainsi que dans la nouvelle approche avec Agrément Canada. III. COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ Compte tenu du changement à la Direction générale, le comité n a tenu qu une seule rencontre. 28

28 IV. COMITÉ DES USAGERS Pour l année , il y a eu deux (2) rencontres du comité des usagers. Parmi ses activités promotionnelles auprès de la clientèle, mentionnons qu un représentant du comité rencontre tout nouveau résident dès les premiers jours de son admission pour lui souhaiter la bienvenue et lui remettre un feuillet d information sur le rôle du comité des usagers. Les mandats spécifiques du comité des usagers pour l année ont été : D informer les résidents sur la vie à l établissement, les périodes de vaccination, la semaine de la confidentialité, les travaux dans l établissement, les rencontres de familles. Une capsule formation leur a été adressée concernant les mesures d urgence. Il y a aussi eu de la consultation par un sondage sur les postes de télévision. Quant à leur implication, des membres du comité des usagers ont siégé à des comités stratégiques, tels que le comité d agrément et le comité de gestion des risques. La composition du comité Le comité des usagers est en continuel recrutement étant donné que la majorité des personnes admises le sont de façon transitoire, en attente d un transfert vers un autre établissement de leur choix, soit dans leur quartier d origine et/ou plus près de leurs proches. Le comité des usagers du CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes est constitué d une bénévole agissant à titre de présidente, d un résident, à titre de vice-président, ainsi que de trois résidentes, administratrices. Nous tentons de combler les postes dès qu ils se libèrent. 29

29 V. COMITÉ DE GESTION DES RISQUES Étant en réorganisation et en transition pour ce qui est du comité de gestion des risques, le comité ne s est réuni qu à deux reprises cette année, soit le 24 avril 2012 avec tous les membres et, le 30 novembre 2012, pour un évènement sentinelle. Toutefois, par le biais de comités (interdisciplinaire, interspécifique, comité paritaire de santé sécurité), d outils et de structures (rapports interquarts), nous avons fait en sorte de trouver des solutions à des situations problématiques, et ce, avec la participation des nombreux intervenants qui ont à cœur la sécurité des résidents. Nous avons mis en place un registre de surveillance supplémentaire pour les chefs d unité et chefs d activités cliniques concernant l utilisation des tapis sonores TABS, dans le but d assurer davantage la sécurité des résidents. Nous avons donné des capsules de formation, en juin 2012, chez les préposés aux bénéficiaires, les infirmières auxiliaires et les infirmières de jour et de soir sur l utilisation sécuritaire des civières de bain. Nous avons, par la suite, effectué un audit clinique à ce sujet en août Les résultats globaux de l utilisation sécuritaire des civières de bains sont à 79 %, selon les normes. Suite au dépôt du Cadre de référence du registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux, de nouvelles règles du MSSS changent la définition même d un accident et d un incident et impliquent une révision des catégories d événements. De ce fait, nous dénombrons 475 déclarations cette année, soit 459 accidents et 16 incidents. Il est à noter que nous avons adapté notre façon de compiler les données en conséquence de ces règles. Ces changements se reflètent par une diminution d un peu plus de deux cent déclarations par rapport à l an dernier. Les déclarations concernent les chutes (90), les erreurs de médicaments(98) et les autres (287). Pour la grande majorité des cas, le niveau de gravité est bas. Du total de 459 accidents, 14 cas ont nécessité une hospitalisation, avec ou sans séjour de plus de 24 heures. Des conséquences ont été subies par six résidents, mais heureusement aucun décès n est à rapporter. 30

30 SECTION 8 - RESSOURCES ADMINISTRATIVES ET MATÉRIELLES DE L ÉTABLISSEMENT I. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES LES RÉALISATIONS Au cours de la dernière année, la Direction des ressources humaines a vécu le départ du directeur adjoint et, à ce jour, le poste est toujours vacant mais une personne d expérience y travaille à temps partiel dans l attente de combler ce poste. Le personnel des ressources humaines a mis l accent principalement sur l élaboration et la révision de procédures, ainsi que sur la mise en place et la révision de différents projets ou processus reliés, entre autres : Au secteur des relations de travail : Gestion des griefs, mesures disciplinaires, libérations syndicales. D ailleurs, il est à noter que plusieurs dossiers de griefs ont été réglés. Au secteur de la dotation : Recrutement du personnel, descriptions de tâches. Au secteur des avantages sociaux : Gestion des congés et des assurances collectives. À l organisation du travail : Aménagement du temps de travail, réduction de la main-d œuvre indépendante (MOI). À la communication : Répertoire commun pour la direction des ressources humaines. À la liste de rappel : Activités reliées aux horaires et à la gestion de la liste de rappel. Un nouveau technicien en administration a rejoint les rangs du service et a débuté une révision complète desdites activités. Des démarches ont été entreprises et sont presque finalisées pour la remise à tout le personnel d une nouvelle carte d identité avec photo et codes d urgence en vigueur à l établissement et imprimés à l endos. De plus, cette carte comprendra une puce intégrée pour le paiement à la cafétéria et pour l accès aux portes d entrée de l établissement. Cette initiative permettra aussi à notre clientèle de mieux identifier les intervenants. 31

31 LES OBJECTIFS POUR Consolider nos relations avec nos partenaires syndicaux en maintenant des comités de relations de travail actifs; Élaborer un plan d activités de formation pour chaque groupe d employés ; Terminer la révision des processus entourant la gestion de la liste de rappel ; Produire le Rapport d élaboration du programme d accès à l égalité en emploi ; Poursuivre la révision des procédures entourant la gestion des conditions de travail dans son ensemble. 32

32 II. SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL Une conseillère en santé et sécurité du travail exerce son rôle dans l établissement à raison de trois jours par semaine. Elle soutient également les activités de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles et de promotion de la santé en milieu de travail, en plus de gérer les différents régimes d invalidité. Au mois de juin 2012, un nouveau médecin de gestion s est joint à ce service sur la base d une demi-journée par mois et, depuis le mois de janvier 2013, un technicien en administration s est ajouté au service à raison de deux jours par semaine. Il intègre progressivement les rouages de la gestion de la présence au travail. Au cours de l exercice financier , 85 dossiers d assurance salaire ont fait l objet d un suivi médical. Conformément aux groupes diagnostiques déterminés par le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), les motifs d invalidité se répartissent comme suit : Musculo-squelettique Santé mentale *Médecine Chirurgie Oncologie *Regroupe les spécialités : gynécologie, cardiologie, pneumologie, dermatologie, etc. Quant au régime de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), 36 réclamations pour accident du travail ont été acceptées au cours de l année Il s agit de la cinquième année pour laquelle le CHSLD Providence Notre-Dame de Lourdes connaît une hausse du nombre d accidents. Sept réclamations sont toujours actives et 5 d entre elles font l objet d un retour à un travail allégé. De plus, le Programme pour une maternité sans danger de la CSST s est appliqué pour 19 retraits préventifs. 33