Réflexions à propos d un cas d insuffisance cardiaque

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1 Réflexions à propos d un cas d insuffisance cardiaque Dr Emmanuel Derivière Dr Dominique Schleifer Les médicales de Saint Julien, 27 septembre 2012

2 Présentation clinique Mr D, âgé de 82 ans, consulte au cabinet du MT pour essoufflement depuis quelques jours et céphalées - PA 180 / 100 mmhg, - FC 69 / mm - poids 89,500 kgs : +3kgs - OMI modérés - râles crépitants aux 2 bases pulmonaires.

3 Le contexte ATCD : - diabète connu depuis 1972, traité par VELMETIA - dyslipidémie traitée par TAHOR 40 mg - troubles du sommeil traités par NOCTAMIDE de façon discontinue. - hyperuricémie traitée par ALLOPURINOL 200 mg - notion d IDM à l âge de 35 ans???, avec troubles du rythme, traité depuis par ISORYTHM 250 LP et PROCORALAN 5 mg matin et soir. - Artérite stade II faible - glaucome chronique - tabagisme ancien à 40 paquets-année, sevré de longue date

4 Les questions Comment reconnaître une insuffisance cardiaque avec les examens disponibles au cabinet du médecin généraliste? Quels sont les critères de gravité d une insuffisance cardiaque pouvant conduire à une décision d hospitalisation?

5 A l hôpital Confirmation d une hypertension artérielle à 180 mmhg de systolique Dyspnée stade III de la NYHA Crépitants à mi-champs Discrets OMI Statut fonctionnel normal, IMC 28,6 Biologie : Na+ 129 mmol/l, K+ 4,7 mmol/l NT-proBNP 446 Hb 13,6g/dl, Hte 40% Uréé 3,2mmol/l, créatininémie 66 micromol/l ->MDRD 106 ml/mn albumine 41 gr/l

6 A l hôpital ECG : rythme sinusal à 69/mn rabotage des ondes R et aplatissement des ondes R en V1 et V2 absence de trouble de la conduction Rx thorax : opacités alvéolo-interstitielles bilatérales

7 Tracé ECG

8 Evolution dans le service Evolution favorable sous furosémide Introduction de TRIATEC pour le traitement de l insuffisance cardiaque Introduction de KARDEGIC 75 mg dans le cadre du traitement de l artérite Introduction de TIMOLOL collyre dans le cadre du glaucome. Suivi cardiologique prévu à distance.

9 Suivi à distance PA 201 / 85 puis 135 / 80 mmhg Distension thoracique et petit frein expiratoire Persistance des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires Absence d OMI ECG inchangé Echo-doppler cardiaque : hypertrophie concentrique du VG avec petite cavité ventriculaire (diamètre diastolique 36 mm) FE normale 79% Probable élévation des pressions de remplissage Cavités droites modérément dilatées sans signe d hypertension pulmonaire. Veine cave inférieure normale

10 Discussion 1 ère décompensation cardiaque chez un hypertendu diabétique porteur d une cardiopathie hypertrophique à fonction systolique préservée Les objectifs Le traitement de base Les «petits moyens» à ne pas oublier

11 Les objectifs Maintenir une pressions artérielle en deçà de 130 / 80 mmhg car il s agit d un diabétique Lutter contre le remodelage ventriculaire et prévenir les réhopitalisations -> le traitement -> l éducation thérapeutique : explications données sur la maladie, le traitement, le régime hyposodé, le suivi médical

12 Quelques rappels épidémiologiques

13 L insuffisance cardiaque est réellement une pathologie maligne Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n 12, décembre 2001

14 Poids clinique de l insuffisance cardiaque chronique Elle représente 5% des admissions hospitalières Elle est retrouvée chez 10% des patients hospitalisés Données CPAM août 2012 : patients hospitalisés en France en un an pour insuffisance cardiaque. 40% des patients hospitalisés ne voient pas de cardiologue dans l année qui suit. 40% des patients admis à l hôpital avec une insuffisance cardiaque sont réadmis ou décédés dans l année.

15 Une qualité de vie altérée SF-36 Score (%) Population générale N=906 Dépression N=502 Hépatite N=70 Dialyse N=120 Insuffisance cardiaque N=205 Juenger J et al. Heart 2002;87:

16 Les recommandations traitement de l insuffisance cardiaque systolique IEC, objectif pleine dose, ARA II uniquement si intolérance aux IEC bêta bloquants, dose en fonction de la tolérance antialdostérone, si FE < 30%, si persistance des symptômes malgré IEC et bêta-bloquants. Attention à l hyperkaliémie en association aux IEC diurétiques : pour maintenir le malade en euvolémie, penser à adapter les posologies en cas de fièvre, troubles digestifs, chaleur Ivabradine : élevée. objectif : fréquence cardiaque < 70/mn si contre-indication aux bêta bloquants si malgré une posologie maximale tolérée la FC reste

17 L ivabradine dans l insuffisance cardiaque Etude SHIFT Etude multicentrique en double aveugle sur des pts en IC à FE< 35%, classe NYHA II à IV 3241 pts groupe ivabradine, 3264 pts groupe placebo Critères primaires: réduction de la mortalité cardio-vasculaire et hospitalisation pour aggravation de l IC. Suivi médian 22,9 mois.

18 La fréquence cardiaque un facteur prédictif de complication dans l insuffisance cardiaque

19 FC et mortalité chez les insuffisants cardiaques Étude DIAMOND ; 1518 patients insuffisants cardiaques en post-idm, 10 ans de suivi Mortalité P< > 91 bpm bpm bpm bpm Chaque augmentation de FC de 10 bpm a été associée à une augmentation de la mortalité de 9 % : HR = 1.09 ( ) ; p< (l inclusion des bêta bloquants dans le modèle ne modifie pas les résultats) Années Fosbol et al. Int J Cardiol, 2010;140:

20 Mortalité à 1 an en fonction de la FC initiale dans l étude CIBIS II (n=2539 patients IC) Mortalité à 1 an (%) Placebo bpm >84 bpm FC initiale (bpm) Lechat et al. Circulation 2001.

21 La FC initiale est un facteur prédictif de complication chez l IC (groupe placebo de l étude SHIFT) % de Patients ayant eu un critère primaire composite (décès cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque) p< bpm 80 to <87 bpm to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm Mois Michael Böhm, Karl Swedber, Michel Komajda et al. Lancet 2010 ; 376 :

22 Patients (%) Population de l étude Shift Les patients recevaient un traitement standard Groupe Procoralan N = 3241 Groupe contrôle N= bloquants IEC et/ou AA2 Diurétiques Antagonistes de Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo l aldostérone Digitaliques 3 4 Resync/Défib LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:

23 12PA5038KF Proportion d événements liés au critère primaire combiné (%) Critère primaire combiné mortalité cardiovasculaire ou hospitalisation pour aggravation de l insuffisance cardiaque 40 Groupe Procoralan N = 3241 (793 événements) Groupe contrôle N = 3264 (937 événements) HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,90) p < 0, % NNT* = 26 RA** = - 4,2 % 10 Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo La réduction du critère principal a été observée indépendamment du sexe, de la classe NYHA, de l étiologie ischémique ou non de l insuffisance cardiaque et des antécédents de diabète ou d hypertension. Mois Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement. *NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement. **RA : risque absolu LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:

24 12PA5038KF Proportion de 1ères hospitalisations pour aggravation de l insuffisance cardiaque (%) Composantes du critère primaire combiné Hospitalisation pour aggravation de l insuffisance cardiaque 30 Groupe Procoralan Groupe contrôle N = 3241 (514 événements) N = 3264 (672 événements) HR 0,74 (IC 95% 0,66-0,83) p < 0, % 20 NNT* = 27 RA** = - 4,7 % 10 Groupe Procoralan = traitement standard + Procoralan Groupe contrôle = traitement standard + placebo Mois Graphe de Kaplan-Meier représentant les taux cumulés d événements au cours du temps en fonction du groupe de traitement. *NNT : number need to treat = nombre de patients à traiter pendant 1 an pour éviter un événement. **RA : risque absolu LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010: 376:

25 Les recommandations dans l IC - PEF En cas d insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée : pas de recommandation systématique de ces classes thérapeutiques. Concernant ce patient : -> IEC car HTA et diabète (recommandation classe IA) -> diurétiques en fonction de la clinique (recommandation classe IC)

26 Peut-on optimiser la prise en charge des malades insuffisants cardiaques?

27 Le contrôle du rythme ou de la fréquence - Digoxine: contrôle de la fréquence cardiaque Attention élimination par voie rénale, pro-arythmogène à l étage ventriculaire. Digoxinémie attendue : 0,5 à 0,8 ngr/l - Amiodarone : contrôle du rythme utilité dans le maintien du retour en rythme sinusal (pas d indication dans la FA chronique) -Antiarythmiques de classe I et III contre-indiqués en cas de fraction d éjection abaissée. - Antiarythmiques de classe I contre-indiqués en cas de cardiopathie ischémique.

28 Les traitements adjuvants Contrôle d une éventuelle carence martiale : 25 à 30% des pts insuffisants cardiaques ont une carence martiale par trouble de l absorption du fer Etude FAIR HF Anker SD et coll., NEJM, pts en IC chronique, classe II ou III de la NYHA, FE 45%, ferritine < 100 microgr/l ou 100 à 299 microgr/l si capacité de saturation < 20% Hb entre 9,5 et 13,5 gr/l injections hebdomadaires puis mensuelles de fer 200mg IV ou placebo, résultats à 24 semaines. > régression significative de classe NYHA > amélioration de la performance au test de marche de 6 mn > amélioration de la qualité de vie

29 Les traitements adjuvants Equilibration du diabète Etude d une cohorte nationale aux USA de 5815 pts Aguilar D et coll, JACC, 2009; 54: 422 > objectif : maintenir l Hb glyquée entre 7 et 7,8% pourcentage de décès à 2 ans Hb < 6,4% 6,4 <Hb < 7,1 7,1< Hb < 7,8 7,8 < Hb < 9 Hb > 9%

30 Les pathologies associées : Les traitements adjuvants - Hypertrophie bénigne de la prostate : contre-indication aux alphabloquants -> privilégier les 5 alpha réductases - crise de goutte : proscrire les AINS -> utiliser la colchicine - dénutrition -> prescrire les compléments alimentaires (200ml Clinutren = 300 kcal = 150 mg de sodium) - Prévention des infections : Ne pas oublier les vaccinations : grippe, pneumocoque. - encourager à conserver une activité physique régulière.

31 Le disopyramide Anti-arythmique de la classe Ia Effet inotrope négatif Allongement du QT risque de torsades de pointe Effets atropiniques : dysurie, rétention aigue d urines. Action cholinergique : troubles digestifs Métabolisme hépatique, activateur enzymatique : contreindication aux macrolides (érythromycine, clarithromycine, josamycine), aux antifongiques et anti-parasitaires, aux neuroleptiques. Pas d association aux bêta-bloquants.

32 Les perspectives - N y a-t-il aucun traitement spécifique dans l insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée? Etudes en cours sur l efficacité éventuelle des antialdostérones et de l ivabradine Toutes les insuffisances cardiaques à fonction systolique préservée ne sont pas égales sur le plan physiopathologique

33 Merci de votre attention